消化性溃疡讲课ppt.ppt

第四篇消化系统疾病 第五章 消化性溃疡 学时数 2学时 pepticulcer 1 掌握消化性溃疡的病因 发病机制 临床表现及其诊断和治疗原则2 熟悉本病的主要治疗方法和药物3 了解本病发病机制和治疗方面的新进展 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 即胃溃疡 gastriculcer GU 和十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 因溃疡的形成与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关而得名 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 不同于糜烂 表皮层 固有层 粘膜肌层 概述 流行病学 常见病 多发病 全球性分布 估计约有10 的人口一生中患过此病 男性多于女性 十二指肠溃疡 DU 多于胃溃疡 GU 3 1 DU好发于青壮年 GU中老年人多见 约晚十年 秋冬 冬春之交好发 南方发病率大于北方 HCI 胃内pH 0 9 1 5 胃酸在消化中的重要作用 胃酸为什么不消化自身 胃粘膜的保护屏障 1855年法国实验生理学家Bernard提出 胃壁包绕胃酸 就象瓷器一样耐腐蚀 壁细胞 颈粘液细胞 主细胞 粘液凝胶层 可溶性粘液层 表层粘液细胞 一线防御 粘膜表面粘液二线防御 粘膜上皮层三线防御 粘膜微循环四线防御 粘膜免疫细胞五线防御 黏膜自身修复机能 胃粘膜保护的五个防御层次 1996年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制 结合解剖和功能 将胃粘膜的防御修复分为五个层次 胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果 胃酸分泌过多粘膜屏障破坏 胃酸引起粘膜损伤机制 发病 消化性溃疡的形成 多因素疾病 胃 十二指肠黏膜的侵袭因素和防御 修复因素失平衡 幽门螺杆菌和服用NSAID 最常见病因 主要病因 胃酸 关键作用 直接原因 病因和发病机制 1823年英国WilliamProut 天平学说 病因和发病机制 幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌 微需氧菌 产生大量高活性尿素酶 对胃十二指肠粘膜的致病作用 对胃粘膜侵袭力 尿素酶分解尿素产氨 产生细胞外蛋白酶 引起免疫反应 毒素作用 空泡毒素旦白VacA 细胞毒素相关基因CagA 一 幽门螺杆菌HP感染 致病部位 依据 致PU发生的几种假说 1 H Pylori 胃泌素 胃酸学说H Pylori 胃泌素 胃酸 根治H Pylori 胃泌素 胃酸恢复正常2 十二指肠胃上皮化生学说3 H Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H Pylori 不同毒力菌株 宿主 遗传状况 环境因素三者参与PU的发生 病因和发病机制 病因和发病机制 二 非甾体抗炎药 NSAID 10 20 发生PU 约1 4 出血 穿孔等并发症 直接损伤胃黏膜 抑制COX 1导致前列腺素的合成 削弱黏膜的保护作用 病因和发病机制 病因和发病机制 三 胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸 胃蛋白酶自身消化所致 这一概念在 HP时代 仍未改变 胃蛋白酶 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原 pH 4 失活 降解蛋白质分子 胃酸起决定性的作用 H 病因和发病机制 三 胃酸和胃蛋白酶DU排酸BAO MAO 正常GU伴萎缩性胃炎排酸BAO MAO正常或降低 结合发病机制为何DU多于年轻人 病因和发病机制 Warren Marshall获2005年诺贝尔医学奖 NOacid NOulcer NOHP NOulcer 1910年Shwartz 病因和发病机制 四 其他因素吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常 病理 部位 DU95 在球部 少数发生于球后部 球后溃疡 GU85 发生于胃窦小弯 胃角形态 溃疡多呈圆形或椭圆形 DU多数直径 1cm 累及黏膜肌层 少数可深及肌层甚至浆膜层 边缘整齐 规则 底部平整 干净或有灰白色渗出物活动性溃疡溃疡愈合期 糜烂or溃疡 临床表现 上腹痛 主要症状 部分以并发症就诊 消化性溃疡的临床特点 临床表现 慢性过程反复发作 周期性发作季节性 疼痛有节律性 症状 典型上腹痛 部位 性质 持续时间 特点 临床表现 GU 剑突下正中或偏左DU 上腹正中或偏右 饥饿样不适感 钝痛 胀痛 灼痛 烧心 或剧痛 临床表现 疼痛的节律性 DU 进食 疼痛缓解 疼痛GU 进食 疼痛 缓解 餐前痛 餐后痛 临床表现 特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡 幽门梗阻发生率较高 幽门管溃疡 症状常不典型 对抗酸药反应差 易出现呕吐 幽门梗阻及并发出血 穿孔 球后溃疡 球部远端十二指肠 夜间痛及背部放射痛多见 疗效差 易并发出血 巨大溃疡 直径大于2厘米 治疗差 愈合慢 易慢性穿孔 老年人消化性溃疡 临床表现不典型 无症状者多 GU多位于胃体上部或胃底部 溃疡常较大 无症状性溃疡 约15 并发症首发 老年人多见 NSAID 实验室和其他检查 胃镜检查和粘膜活检 确诊首选X线检查Hp的检查 常规检测项目侵入性试验 快速尿素酶试验 首选 黏膜涂片染色 组织学检查 微需氧培养 PCR非侵入性试验 13C 14C尿素呼气试验 13C UBT 14C UBT 根除治疗后复查的首选方法 血清学试验胃液分析和血清胃泌素测定 快速尿素酶法 血清抗体检测法 14C 尿素呼气试验 Hp培养 组织切片染色 临床常用的Hp检查方法 诊断和鉴别诊断 病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查 发现溃疡龛影可确诊 80 90 有阳性发现 直接征象 溃疡龛影 可确诊间接征象 激惹 局部压痛 变形 胃大弯侧痉挛性切迹 不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊 确诊X线钡餐示溃疡龛影 消化性溃疡的诊断 胃镜检查发现溃疡病变 正常胃十二指肠X线 胃溃疡X线 胃溃疡X线 十二指肠球部溃疡 十二指肠球部线样溃疡 胃角溃疡 胃体溃疡 幽门管溃疡 胃镜示胃溃疡性病变 病理活检证实胃癌消化性溃疡 直接观察病变进行病理活检 良性 恶性 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 溃疡形状不规则 较大 底凹凸不平 苔污秽 边缘呈结节状隆起 周围皱襞中断 胃壁僵硬 蠕动减弱 组织学检查 鉴别诊断 1 功能性消化不良 有消化不良的症状 无器质性病变病情明显受精神因素影响 常伴有消化道以外的神经官能症 心理治疗 安定剂 对症处理常能收效X线 内镜检查为阴性结果 2 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热 黄疸B超 内镜或ERCP检查有助鉴别 鉴别诊断 病情呈进行性 持续性发展 上腹部包块 体重下降 内科药物疗效不佳 借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者 短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后 溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 3 胃癌 鉴别诊断 胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤一般很小 200pg ml 4 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 鉴别诊断 并发症 1 出血 胃体溃疡基底可见血痂附着 胃窦溃疡伴活动性出血 并发症 2 穿孔发生率GU为2 5 DU为6 10 三种后果 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 急性穿孔 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝 胰 脾等形成穿透性溃疡 慢性穿孔 临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎 亚急性穿孔 并发症 穿孔 并发症 3 幽门梗阻发生率2 4 由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适 餐后疼痛加重 呕吐酸臭隔夜食物 营养不良和体重减轻功能性梗阻 局部充血 水肿 痉挛 急性 器质性梗阻 疤痕 粘连 慢性 并发症 幽门狭窄 并发症 4 癌变GU癌变率 1 注意癌变可能 长期慢性GU病史 年龄45岁以上 溃疡顽固不愈无并发症而疼痛的节律性丧失 疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程 6 8周 的严格内科治疗 症状无好转者 并发症 胃角溃疡癌变 癌变 治疗 治疗目的 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症 1 一般治疗 生活规律 工作劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 治疗 2 药物治疗 70年代以前 抗酸药 抗胆碱药第一次变革 H2RA第二次变革 根除H Pylori 治疗 抑制胃酸分泌 H2RA Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd 治疗 保护胃黏膜 硫糖铝 不被胃肠吸收 极易粘附在溃疡基底部 形成抗酸 抗蛋白酶的屏障 防止H 逆弥散用法 1 03 4次 d 疗程4 8周枸橼酸铋钾 沉淀于胃黏膜和溃疡基底部 保护黏膜 杀灭H Pylori用法 110mg3 4次 d 疗程4 6周前列腺素类 治疗 3 根除H Pylori治疗 药物 铋剂 枸橼酸铋钾220 240mgbid果胶铋100mgbid抗生素 阿莫西林1 0bid甲硝唑0 4bid替硝唑0 5bid克拉霉素0 25 0 5bid 治疗 根除HP方案 三联疗法 质子泵抑制剂 二种抗生素铋剂 二种抗生素如Losec40mg d 克拉霉素1000mg d 甲硝唑800mg d枸橼酸铋钾480mg d 阿莫西林2 0 d 甲硝唑800mg d疗程为1 2周 甲硝唑可用替硝唑500mg代替 或用耐药率较低的呋喃唑酮100mg代替 四联疗法 PPI 铋剂 二种抗生素用于初次治疗失败者 治疗 抗溃疡治疗 区分HP 如HP 抗HP治疗 抑酸治疗 H2RA或PPI 如HP 常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程 抗HP治疗1 2周抑酸治疗 PPI DU2 4周 GU4 6周维持治疗 根据溃疡复发频率 年龄 服用NSAID 吸烟 合并其他严重疾病 溃疡并发症等决定 治疗 根除HP后复查 4 NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量检测H Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者 选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群 必需用NSAID治疗者 同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用 治疗 5 溃疡复发的预防 除去危险因素 HP感染 服用NSAID 吸烟等 溃疡复发频繁 应排除胃泌素瘤 下列情况需长程维持治疗 不能停用NSAID者 HP相关性溃疡 HP未根除者 HP阴性溃疡 HP相关性溃疡 有并发症的高龄或伴有严重伴随病者 预防溃疡复发的措施 一个疗程后 用H2RA或PPI常规剂量的半量维持 或采用自我调节方式 间歇给药 以减少复发 预防并发症 维持治疗3 6个月或更长 治疗 主要致病因素 幽门螺杆菌 Hp 感染主要发病机制 粘膜屏障损害 粘液中有大量HP 粘膜上皮层 根除HP可以治疗溃疡并防止复发 6 PU手术治疗适应证 上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡 治疗 主诉 上腹部隐痛不适间作5年 加重半月 病史 患者5年来劳累后反复出现上腹部隐痛 伴有反酸 嗳气 腹胀 无恶心 呕吐 近半个月因为工作繁忙压力大 再次出现上述症状 空腹时加重 进食后缓解 有夜间疼痛 向后背放射 伴有反酸 烧心 发病来自觉容易饥饿 大便次数增多 不成形色黄 常感全身乏力 头晕 失眠多梦 精神差 既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适 未重视 后自行缓解 入院查体 查体 T36 6 P96次 分 R20次 分 BP126 78mmHg 形体瘦弱 面色稍苍白 皮肤无出血 浅表淋巴结不大 腹部平坦 上腹偏右有轻压痛 无反跳痛 Murphy征 阑尾点压痛 肝肾区叩击痛 肠鸣音6次 分 其他未见异常 实验室检查 血常规 WBC8 109 L N62 Hb100g L 尿常规无异常 粪常规 隐血 肝肾功能无异常 胃镜检查 王某 男 37岁 工程师 2009年3月23日入院 病例回顾 1 胃窦粘膜充血 水肿 十二指肠降部可见0 4x0 5cm的溃疡 附着灰黄苔 十二指肠球部变形 2 病理活检3块 快速尿素酶法HP 3 有劳累等诱因4 发作时上腹部隐痛 伴有反酸 嗳气 腹胀 无恶心 呕吐5 节律性 空腹时加重 进食后缓解 有夜间疼痛 向后背放射 伴有反酸 烧心6 查体 上腹偏右有轻压痛 无反跳痛 1 男性 29岁 年轻人 2 慢性 季节性 冬春交替季节发病 病史5年 反复发作 病例回顾 临床表现 二 病例回顾 诊断依据 三 临床特征 1 男性 29岁 情绪易波动 饮食不规律2 劳累为诱因 冬春交替季节发病 病史5年 慢性 季节性 上腹部隐痛 伴有反酸 嗳气 腹胀 空腹时加重 进食后缓解 有夜间疼痛 向后背放射 伴有反酸 烧心 节律性 3 查体上腹偏右有轻压痛 辅助检查1 胃窦粘膜充血 水肿 十二指肠降部可见0 4x0 5cm的溃疡 附着白苔 十二指肠球部变形2 快速尿素酶法HP 该患者入院诊断 消化性溃疡 十二指肠溃疡 后续问题 入院后病情稍为缓解 自行外出吃麻辣火锅一次 回来后自觉头昏乏力 有便意 去厕所排出黄色软便 排便后起身 突然晕倒在地 家属发现患者面色苍白 周身冷汗 无大小便失禁 神志很快恢复 被抬至床上 体温36 5C 脉搏120次 分 血压85 65mmHg 神志清楚 精神萎靡 结膜苍白 四肢湿冷 肺心无异常 腹平软 上腹轻度压痛 肝脾未触及 移动性浊音阴性 肠鸣音13次 分 无气过水声 直肠指诊 指套上有柏油样黑粪 呕吐咖啡渣样物1500ml出了什么问题 病例线索 既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适 未重视 后自行缓解 入院查体 面色稍苍白 肠鸣音6次 分 其他未见异常 实验室检查 血常规WBC8 109 L N62 Hb100g L 粪常规 隐血 习题 48岁女性 上腹部不适3年 近2年来上腹不规则疼痛 食欲减退及体质减轻 T37 8度 HB85g L ESR 78mm H 粪便急血试验 下列哪项检查最有必要 A 胃液分析B B型超声波检查C 胃镜检查D 血管造影检查E CT检查消化性溃疡的发病因素中最主要的是 A 幽门螺杆菌B 非甾体消炎药C 胃蛋白酶D 前列腺素缺乏E 胃酸 男 50岁 患胃溃疡已十年 近三个月来 胃纳减弱 X线钡餐检查 胃窦部可见2 5X3 0cm龛影 过缘不齐 粪便隐血三次阳性 首先应考虑的疾病是 A 胃溃疡出血B 胃溃疡合并胃息肉C 胃溃疡合并胃粘膜脱垂D 胃溃疡癌变E 胃溃疡合并幽门梗阻 习题 习题 男 30岁 三年来反复右上腹疼痛 午夜尤甚 先后发生3次上消化道大出血 胃镜检查胃及十二指肠球部未见异常 体检肝脾不大 右上腹压痛 A 胃粘膜脱垂症B 球后溃疡C 穿透性溃疡D 慢性胃炎E 幽门管溃疡 习题 男性 55岁 上腹痛10年 餐后痛 服药有效 近三个月来 腹痛变为无规律 食欲减退 查体 轻贫血貌 上腹压痛 未扪及包块 多次粪便隐血 应考虑下述哪一项诊断最合适 A 胃溃疡活动期B 胃溃疡并慢性穿