消化道病理(一).ppt

幽门螺杆旋杆菌相关胃病与肿瘤的临床病理 王军臣同济大学医学院病理学教研室同济大学附属东方医院病理科2014 11 11 2 体 底 贲门 幽门 窦 3 4 5 6 8 1868AdolphKussmaul 9 1935提出胃炎的分类 尸检 胃手术标本 1940s胃活检1957年美国Hirschowitz试制出世界上第一台纤维胃镜1963年日本制成了带有胃内照相机的纤维胃镜1973年研制了第一台国产纤维胃镜1983年 美国WelohAllyn公司开发了世界上第一台电子胃镜 10 1975 25 BachelorofMedicine BachelorofSurgery1981 31 metRobinWarren1985 35 experimentwaspublished2005 55 awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine BarryJ Marshall J RobinWarren 1962 25 AdelaideUniversity1979 42 noticedbacteriagrowingonthesurfaceofagastricbiopsy1981 44 metBarryMarshall2005 68 awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine 幽门螺杆菌与胃部疾病的关系 幽门螺杆菌 HelicobacterPolori HP 是许多胃部疾病的致病因子 与胃病和肿瘤的发生发展相关 慢性胃炎消化性溃疡胃癌胃粘膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤 也有认为HP与心血管疾病 结缔组织病和血液疾病的发病相关 胃炎 HP感染与胃病发病 40 70 感染 但发病与HP类型相关 经消化道 口腔与餐饮餐具 感染胃病中HP检出率 胃溃疡病70 80 十二指肠溃疡病90 HP相关胃炎中15 20 发生溃疡病发布机制 1 定植因子 鞭毛 尿素酶 粘附分子 2 致病因子 空泡毒素 VacA 蛋白 细胞毒素相关基因 CagA 蛋白 酶类 尿素酶 碱性磷酸酶 谷氨酰转肽酶 等等 脂多糖与交叉抗原 牙菌斑中可分离出HP 15 HP相关慢性胃炎的胃粘膜活检病理 16 1982重庆首次全国慢性胃炎研讨会2000井冈山 全国慢性胃炎研讨会共识意见 2003大连2006上海和2011 中国慢性胃炎共识意见 1990悉尼系统 TheSydneySystemfortheclassificationofgastritis 1996新悉尼系统 TheUpdatedSydneySystem 1998Padovainternationalclassification1998Viennarevisited2000WHO2003ThenewViennaclassificationthetermdysplasiahasbeenreplacedby intraepithelialneoplasia 17 病程分类 急性胃炎慢性胃炎病因分类 如急性胃炎分为刺激性 出血性 腐蚀性 感染性病理组织学分类 18 慢性胃炎组织病理分类 一 萎缩性 1自身免疫 胃体弥漫 A型2多灶萎缩 HP 饮食因素胃窦弥漫 B型 二 非萎缩性 浅表性 HP感染 胃窦为主 间质为主 19 诊断要素 病史 部位 胃镜表现 块数病理变化特征 要素 变量 范围 程度鉴别诊断要点 20 胃镜活检组织的块数对诊断的影响 3块 99 forpresenceofH pylori82 foratrophyandmetaplasia81 fordysplasia5块 100 forH pylori96 foratrophy95 formetaplasiaanddysplasi诊断用 取2 3块 研究用 5块 21 1 病史与体征2 内窥镜所见 病变部位和范围 黏膜形态 色泽 有无糜烂灶 出血灶 黏膜血管显露 等3 活检取材 biopsy 小弯侧胃窦与胃体 诊断用 取2 3块 研究用 5块4 临床病理学诊断 1 形态学变量 慢性炎细胞 急性炎细胞 萎缩 H pylori HP 肠化 异型增生 22 形态学变量分级 无 0 轻度 中度 重度 组织化学特殊染色 Giemsa染色 显示HP AB PAS 显示肠化生 HID AB 根据氧化酰化唾液酸是否阳性区分大肠型或小肠型不完全化生 23 形态学变量与分级 形态学变量分级单个核细胞0 慢性炎症细胞 中性粒细胞0 急性活动 萎缩0 胃窦 肠化或腺 胃体底 假幽化 肠化或腺 肠化0 H pylori0 24 26 胃幽门螺旋杆菌 亚甲基兰染色 HP 释放尿素酶 蛋白酶 磷酸酯酶 破坏上皮细胞 产生趋化因子 中性粒细胞 释放髓过氧化物酶作用于血管内皮与慢性胃炎 溃疡病 甚至胃恶性肿瘤发生有关 27 如何检测HP 微侵入性检测组织化学染色 WarthinStarry法快速尿素酶检测细菌培养鉴定非侵入性检测血清抗体检测尿素 C13 呼气试验或者尿素 C14 呼气试验 HP与胃炎 正常位粘膜有完善的自我保护机制 当HP穿过胃粘膜粘液保护层时 HP产生的毒素破坏粘膜上皮 引起炎症免疫反应 吸引炎症细胞 释放炎症介质 屋漏假说 慢性胃炎 慢性非萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎 固有腺体减少 肠化 32 IntraepithelialNeoplasia IN 上皮内瘤变 Gastricintraepithelialneoplasias GIN 33 低级别轻度 中度异型增生高级别高度异型增生两级分级法由于简便易行 可重复性好 国际通用 粘膜内癌 没有穿透粘膜肌仅粘膜固有层浸润 胃IN的分级 34 大体观 生长方式 扁平 息肉状或是轻微凹陷胃腺瘤总计不到胃息肉的10 趋于发生在胃窦部或胃体中部肠化区腺瘤 管状腺瘤 最常见 绒毛状管状腺瘤 乳头状管状腺瘤 绒毛状腺瘤 乳头状腺瘤 35 Protrudedlesion Irregularmucosa Erosivemucosa Depressedlesion 36 低级别胃上皮内瘤变组织形态 组织结构紊乱较轻 出现管状腺结构 腺体裂隙伸长 分支锯齿状 可有乳头状内摺 囊状扩张 衬覆高柱状腺细胞 含有微量或不含有黏液 胞核圆形或卵圆形 在粘膜上部的异型增生区 管状腺常呈假复层 深层胃腺没有异型性改变 37 38 高级别胃上皮内瘤变组织形态 结构紊乱程度增加 腺管拥挤 密集 腺管形状不规则 常见分支与折叠 明显细胞异型 黏液分泌缺乏或仅微量 胞核具多形性 深染 通常呈假复层 核形状呈雪茄形 常见明显异型的核仁整个病变区域的增生活性增加没有间质浸润 39 40 41 胃高级别上皮内瘤变进展为癌 大约80 肿瘤浸润固有层 粘膜内癌 早期 粘膜内浸润肿瘤穿过粘膜肌 进入粘膜下层 早期浸润癌 42 HP与溃疡病 胃溃疡 胃角溃疡 球部溃疡 LMNecrosislayerInflammation exudate layer WBC fibrinGranulationtissueScartissueProliferativeendocarteritis inhibitregeneration preventhemorrhageNodularregenerationofnervousfiber painClassicpresentation burningepigastricpain whichworsenswitheating Damagingfactors Pepticacidpepsin Normalmucosa Defensivefactors Surfacemucussecr HCO intomucusMucosalbloodflowEpitheliaregeneraPGEpithelialbarrier Increaseddamage HPNSAIDssmokingalcoholgas acidityDuo gast reflux Pepticulcer healing Impaireddefenses ischeriashockDelayedgastricempty hemorrhage p stenosis Malignantt Pathogenesisofpepticulcer NSAIDs Non SteroidalAntiinflammatoryDrugs perforation A渗出层B 坏死层C 肉芽组织层D 瘢痕层E 增生性动脉内膜炎血栓机化再通F 创伤性神经瘤 HP与胃癌 50 胃癌的组织学亚型 腺癌 90 以上 Adenocarcinoma morethan90 腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma粘液腺癌Mucinousadenocarcinoma乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma印戒细胞癌Signetringcellcarcinoma鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma管状腺癌Tubularadenocarcinoma未分化癌Undifferentiatedcarcinoma其它 肝样腺癌 神经内分泌癌等 胃癌性溃疡 52 53 早期胃癌 图9 10早期胃癌各型模式图 早期胃癌各型模式图 2 grosstypesprotrudedtype type 2timesthicknessgastricmucosa polypoidsuperficialtype type superficialelevatedtype a 2timesthicknesssuperficialflattype b superficialdepressed c depthwithinmucosaexcavatedtype type common ulcer HP与MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤是发生于粘膜相关淋巴组织 Mucosa AssociatedLymphoidTissue MALT 例如胃肠道 肺 胸腺 乳腺 腮腺 泪腺 结膜等多部位 其中胃MALT淋巴瘤是最常见 1983年首次由英国学者Isaacson和Wright提出 具有边缘区B细胞分化和表型 属于低度恶性的淋巴结外B细胞淋巴瘤胃MALT淋巴瘤患者几乎均有HpCogA阳性 Hp的感染率高达90 以上 提示毒力菌株表达的CogA蛋白对胃MALT淋巴瘤的致病