睡眠障碍的临床与诊治.ppt

睡眠障碍的临床与诊治 2020 1 4 1 杨其兴 睡眠 是正常生理活动 占人生的30 是生物学的选择是必需的生理过程是维持人体生理变化必不可少的环节 2 睡眠障碍 现代化社会中最常见的问题发生率正逐年增高生活节奏不断加快社会竞争日益激烈工作压力与日俱增人际关系日趋复杂 3 国内外睡眠障碍流行病学研究 美国 调查1950人36 曾经有过睡眠问题27 偶尔失眠9 慢性睡眠困难35 成年人一年内遭受失眠折磨 18 失眠较严重 4 国内外睡眠障碍流行病学研究 中国 北京 上海 广州 南京 山东 1万人平均年龄36 8岁性别 男性52 女性48 失眠患者25 轻度失眠18 4 总患病率43 4 平均失眠4年 23 3 5 世界睡眠日的制定 目的 唤起全民对睡眠重要性的认识发起者 国际精神卫生和神经科学基金会时间 2001 03 21 春季第1天 2003中国睡眠研究会把 世界睡眠日 正式引入中国世界睡眠日 之所以定在每年初春第一天 是因为季节变换的周期性和睡眠的昼夜交替规律都与我们的日常生活息息相关 6 睡眠的分期与周期 眼快动睡眠相 REM 全部睡眠的20 25 成人 100 120分钟特征 全身肌肉松弛肌张力消失体温升高 代谢率升高心率 呼吸 BP有明显变化脑细胞的活动明显增加做梦 勃起 梦遗 80 的人醒来 诉有梦境 7 睡眠的分期与周期 人有睡眠的感觉通常在眼快动睡眠之后国外研究 REM期脑细胞的蛋白质制造明显增高记忆有赖于蛋白质的合成 37 是在此阶段完成 8 睡眠的分期与周期 非眼快动睡眠 NREM 占全部睡眠的75 左右特征 NREM分四个期 浅睡期S1中睡期S2深睡期S3S45 10 50 20 生理 大部分机能 心跳 呼吸体温逐步降低 成为歇息状态睡眠的质量与非眼快动睡眠 深睡期有密切的联系只有经过这一阶段的人才会觉得打过瞌睡 似乎睡过一会 9 新生儿睡眠时间16h眼快动睡眠60 75 青少年睡眠时间9h眼快动睡眠20 成年人睡眠时间8h眼快动睡眠20 老年人睡眠时间 8h眼快动睡眠18 20 不同的年龄与睡眠的关系 10 对于人体 并非是一种被动 消极 静止的生理过程 而是有积极意义的生理过程 保证足够的睡眠时间及睡眠各个周期的有规律的变化对于工作 学习 认知 记忆都有一定关联及时解决睡眠障碍有关的问题极其重要 睡眠的重要性 11 睡眠障碍分类 失眠症睡眠过度睡眠相关的功能障碍 12 失眠症 概念 是主观主诉尽管有相当舒适的良好的睡眠条件但依然发生睡眠时间的不足及睡眠质量相当差伴有疲劳及种种的躯体不适症状也有人认为各种原因引起的睡眠不足包括睡眠时间 睡眠深度及体力恢复不足 均视为失眠 13 失眠症 病因 生理性失眠 环境因素 饮用兴奋性饮料躯体性失眠 躯体疾病和躯体不适精神性失眠 精神疾病产生焦虑 紧张 恐惧 兴奋 抑郁药源性失眠 中枢神经兴奋剂 苯丙胺 利他灵 氨茶碱某些激素等 14 失眠症 临床表现 主要有三种形式A 入睡困难B 频繁醒转C 早醒 15 A 入睡困难 就寝后0 5 2小时依然难以入睡原因 心理因素 压力 长期以来的工作 学习 生活压力 暗示 不良的心理暗示 习惯 不良的生活习惯 事件 突如其来不良的生活事件 16 B 频繁醒转 睡眠表浅 每晚醒3 4次不宜再度入睡 再次入睡常需半小时左右 梦多 梦境生动 难以维持睡眠 环境 睡眠的环境不良 饮食 睡前饮食过量 疾病 躯体疾患 17 C 早醒 清晨即醒 比正常人早醒2 4小时 凌晨醒来辗转不宁 不能再次入睡 抑郁 抑郁症病人较为典型 心理 清晨上火车 夜间为小孩把尿 生理 老年人多见 18 失眠症 诊断失眠不能以主观感觉的睡眠为唯一依据 仅有夜间睡眠量的减少 而无日间不适症状者 不能视为失眠 19 国际通用的诊断标准 1 睡眠诱导期延长 30分钟 自身对照 2 睡眠实际时间减少 6 5小时 无正当原因 3 觉醒次数增加 2 3次或觉醒时间增多每夜 30 40分钟 非生理原因 20 每24小时左右 每个人都不可避免地需要睡觉 我们需要入睡 有一种强烈地驱动力迫使我们入睡 这说明睡眠对生命功能非常重要 没有睡眠 我们无法在地球上生活下去 研究表明 失眠有害于健康 包括精神与躯体 失眠的危害 21 日本厚生劳动省研究调查表明 自杀者有70 至80 睡眠不足 每天睡眠时间只有4至5小时 调查时间从2003年8月至2004年12月 调查对象是被送到日本多摩永山医院急救中心的自杀未遂 接受精神治疗的311人 22 其中初次自杀者为135人 多次自杀者为176人 睡眠不足的初次自杀者占84 平均睡眠时间每天为4 6小时 多次自杀者睡眠不足为72 平均睡眠时间为5 7小时 23 短期失眠 疲乏嗜睡 注意力不集中 记忆力下降 处理问题犹豫不决 情绪不稳定 烦躁 对外界失去兴趣 失眠60小时 错觉 幻觉 思维缓慢 联想困难 言语罗嗦 时而中断 词不达意 失眠100小时 丰富的幻觉体验 有片段的被害妄想 被监视感 认知功能明显下降 定向困难 谵妄状态 可出现神经系统症状 24 1 2周左右 1周称之为一过性失眠25 伴有轻微环境因素 洲际旅行患有急性病意外生活事件 失眠的分类 急性失眠 25 2月 在1月左右称之为短期失眠30 环境压力 夫妻不和 经济拮据 住宿环境不良 40 多原发性失眠 精神病性 酒精成瘾或药物成瘾 不良生活习惯 或与年龄有关5 生理性失眠 睡眠性呼吸暂停 肌阵挛 失眠的分类 慢性失眠 26 失眠的分类 睡眠时间 瞬时失眠 短期失眠 长期失眠失眠特点 起始失眠 间断性失眠 终点失眠失眠性质 生理性失眠和病理性失眠生理性失眠 环境因素 如生活习惯改变 更换住所 声音嘈杂 夜饮咖啡浓茶 长途旅行病理性失眠 躯体疼痛 哮喘发作 全身瘙痒等 27 失眠的诊断标准 CCMD 31 几乎以失眠为唯一的症状 包括难以入睡 失眠不深 多梦 早醒 或醒后不宜再睡 醒后不适感 疲乏 或白天困倦 2 具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念3 对睡眠数量 质量的不满引起明显的苦恼和社会功能受损 4 至少每周发生3次 并至少以1个月 5 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠 28 如何评价失眠 失眠自何时开始 失眠因何原因产生 失眠的主要表现形式 失眠相伴的其它症状 失眠与生活事件的关系 失眠的既往史及治疗 其它 29 失眠 疾病征兆 多数人 失眠是生活事件导致的一过性反应部分人群 失眠是一种严重疾病的征兆躯体疾病 心理疾病 高血压 脑功能硬化 甲亢等精神疾病 精神分裂症 躁狂抑郁症 神经症等 30 失眠的治疗 原发疾病治疗心理治疗药物治疗中医治疗睡眠卫生 31 失眠的治疗 原发疾病治疗 失眠常与躯体疾病 精神疾病有关必须对病因进行治疗否则难以取得预期疗效哮喘引起的失眠精神分裂症引起的失眠 32 失眠的治疗 心理治疗 医生指导下寻找失眠的困惑应用心理学方法消除心理障碍改变对社会 家庭及自身的不良行为方式重建心理平衡 33 失眠的治疗 心理治疗 值得重视的观点 1 失眠是一种特殊的疾病 必须医患双方共同努力治疗医师的职责 选择治疗药物进行心理疏导病人的职责 要 有意识的学会 调节和控制自己的情绪 尤其是入睡之前一段时间 34 失眠的治疗 心理治疗 值得重视的观点 2 失眠 大脑受到外界刺激或自身不稳定部分神经处于高度兴奋状态调节 以积极的心态自我抑制这种刺激 使神经兴奋逐渐趋于平缓或减弱失眠久治不愈者 恶性循环用复述的方法不断强化这种刺激使神经始终保持高度兴奋状态 35 失眠的治疗 药物治疗 WHO 全球每年死亡5200万人 其中1 7的人不是死于自然衰老或疾病 而死于不合理用药 36 1 第一代镇静催眠药物 苯巴比妥类 作用机制选择性抑制脑干网状上行激动系统 抑制多突触反应 降低大脑皮质兴奋性 37 特点 易产生耐受性和依赖性 药物之间相互作用大 中等剂量即可抑制呼吸治疗剂量与中毒剂量相近 易发生过度镇静或中毒某些药物长期使用 在体内积蓄 中毒 死亡长期使用具有耐受性易致依赖和成瘾 38 第二代镇静催眠药物 苯二氮卓类作用机制 GABA受体与CI 通道相偶联 激动受体 引起抑制性后电位 减少中枢某些神经元的放电产生镇静 催眠 抗焦虑药理作用 特点 迅速诱导入睡 减少夜间觉醒次数 延长睡眠时间和提高睡眠质量 但有宿醉作用 耐受性 依赖性 戒断症状 记忆损害 过量中毒 39 1 三唑氯安定 舒乐安定 口服吸收后T1 2 17小时 Tmax1 2小时 镇静 催眠 抗惊厥 抗焦虑作用2 阿普唑仑 佳静安定 口服吸收T1 2 12 15小时 Tmax1 2小时 血浆蛋白结合率 80 镇静作用是安定的25 30倍 催眠作用是安定的3 5 11倍 40 3 氯硝西泮 氯硝安定 口服吸收后T1 2 20 40小时 Tmax 1 2小时血浆蛋白结合率87 镇静 催眠 抗焦虑 控制精神运动性兴奋 持续失眠可达7 10小时4 多美康 咪唑安定 起效快 T1 2 80分钟 血浆蛋白结合率 96 生物利用度 40 给药7小时后体内无任何残留消除半衰期2小时 醒后无残留作用对肝肾功能不全及老年人几无影响具有抗焦虑 镇静 安眠 松弛肌肉的作用 41 第三代镇静催眠药物 新型的抗精神病药物思诺思 乐坦 口服吸收后T1 2 1 6小时 Tmax0 5 2小时吸收 最高为1 6小时 安眠 降低清醒次数 增加总睡眠时间 改善睡眠质量忆梦返 奥贝舒欣 半衰期5 6小时 血浆浓度30分钟达到高峰 清醒后无不适感和宿醉感 42 美抒玉 化学名 盐酸曲唑酮 商品名 美抒玉为三唑吡啶衍生物 化学结构与其他抗抑郁药不同性能独特 治疗范围广泛 相对安全有效的抗抑郁药 抗焦虑药 催眠药及勃起障碍治疗药 43 美抒玉的药代动力学 口服吸收好 空腹给药约一小时达峰 进食为二小时蛋白结合89 95 半衰期 5 9h 老人 11 6h 4天内达稳态肝脏代谢 代谢途径为羟基化和N 氧化 1 以原药形式从尿和粪排出活性代谢产物为m CPP 清除较母药慢 半衰期为4 14h 44 美抒玉的作用机制 5 HT再摄取抑制剂消除抑郁症 控制焦虑5 HT2拮抗剂改善睡眠 控制焦虑 避免SSRI副作用 肾上腺素阻滞剂改善性功能 45 美抒玉的临床应用 抗焦虑 治疗BDZ依赖的戒断症状改善睡眠作用良好 无药物依赖性缓解抑郁症状改善性功能 治疗勃起障碍 46 美抒玉全面提升睡眠品质 改善早醒醒失眠减少入睡时间和睡间易醒的次数增加第三 第四期深度睡眠改善整体睡眠效率 47 美抒玉治疗BDZ依赖 方法 100mg曲唑酮 1日3次结果 随访1年 所有患者戒断使用BDZ且无曲唑酮滥用结论 提示曲唑酮可作为患者有BDZ滥用风险时的可选择使用的抗焦虑剂 48 增加深度睡眠改善早醒性失眠 延长总失眠时间减少入睡时间和睡间易醒的次数改善整体睡眠效率长期服用无药物成瘾性能有效戒断其它药物引起的药物依赖性和成瘾性 美抒玉特点 49 睡眠障碍 如何选择用药 入睡困难选择诱导入睡作用快速的药物 如司可巴比妥 三唑伦 咪达唑伦 扎来普隆 唑吡坦 水合氯醛夜间易醒选择能够延长睡眠时间的中长半衰期的药物 如羟基西泮 硝西泮 氟西泮 艾司唑伦早醒选择长效镇静催眠药物 如地西泮 硝西泮 氟西泮 氯硝西泮 50 用药的技术技巧针对不同的病人 给予恰如其分的治疗 辅助于不同的药物治疗失眠 同时也不用忽视用药的一些细微的技术技巧 因为病人在治疗过程中也会有心理问题存在 而这些心理问题对于增加治疗的依从性 减少药物的心理依赖性都有不同程度的影响 51 给药 初发病人以小剂量递增为主老病人则以大剂量冲击为主合并用药 入睡困难且有早醒者 多美康 氯硝入睡困难且有焦虑者 多美康 太尔登减药停药 逐步 缓慢减药 52 中医治疗 辨证施治枣仁安神丸乌灵胶囊 53 睡眠卫生睡眠是生命必需的过程 是健康不可缺少的部分 人的大脑需要休息 在清醒状态下是得不到任何休息的 人如果丧失睡眠或剥夺睡眠 行为就会发生改变 神经元和相关组织恢复重建和再生需要机体的休息 只有睡眠状态能提供这种休息 睡眠质量是影响生活质量的关键因素 全球成千上万的人因为睡眠质量差而影响了生活质量 这对整个人来说是极大的痛苦 54 失眠症对生活质量的负面影响很大 但相当多的病人没有得到合理的诊断和治疗 最近的调查表明 美国只有20 的失眠症病人看过医生 40 的人寻求各种非处方药或用酒精来催眠 剩下40 的人根本没有采取任何措施 在欧洲 失眠症病人看医生的比例高一些 但不采取措施者的比例相似 55 造成这种情况的原因很多 例如 有些人不愿意承认失眠是一种疾病 有些人不能忍受长期用药 恐怕在生理或心理上对催眠药产生依赖 对许多慢性失眠症病人来说 使用催眠药仍然是基本的治疗方法 但应当尽可能联合其它的非药物治疗方法 例如改变饮食和生活习惯 促进正常睡眠 56 睡眠卫生与整体的生活习惯有关 只要遵照下列的一些方法 坚持不懈 即使不用其他治疗 部分失眠症也可以得到改善 这些建议我们大多熟悉 但可能对这些做法的重要性认识不够 57 1 布置好卧房 使之成为安静和令