枸缘酸抗凝在CRRT中的运用课件 ppt - Copy.ppt

2007 GambroLundiaAB 1 枸缘酸抗凝在CRRT中的运用 西北临床支持刘亦菁特工程24小时电话4008215800 2007 GambroLundiaAB 2 出血 MODS 管路使用时间 血小板减少 Herewewilllearn 困惑 纠结 2007 GambroLundiaAB 3 2007 GambroLundiaAB 4 2007 GambroLundiaAB 5 2007 GambroLundiaAB 6 2007 GambroLundiaAB 7 凝血因子 2007 GambroLundiaAB 8 局部枸缘酸 柠檬酸 抗凝的原理 血清离子钙是重要的凝血因子 枸缘酸通过鳌合钙离子 降低钙离子浓度阻断凝血过程 在CRRT治疗时 动脉端输入枸橼酸液 在静脉端或外周补充足量的钙剂 使凝血功能在体内即可恢复正常 2007 GambroLundiaAB 9 作用机制 用作局部抗凝 用于体外环路 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血 导致滤器内严重低钙 过滤器离子钙水平的目标范围 0 25 0 35mmol l病人血清离子钙的目标范围 1 1 1 3mmol l 10 凝血功能无障碍 无出血风险存在 未接受全身抗凝的患者行RRT 5 3 1 1 RRT时要抗凝 1B5 3 2 1 间断RRT 推荐用普通肝素或者低分子肝素 而不是其它抗凝剂 1C5 3 2 2 CRRT 推荐使用枸橼酸局部抗凝 而不是肝素 2B5 3 2 3 有枸橼酸禁忌症的CRRT 建议用普通肝素或低分子肝素 不用其它抗凝剂 2C Section5 DialysisInterventionsforTreatmentofAKI 11 有出血风险存在患者 5 3 3 1 无枸橼酸禁忌症的病人 建议CRRT时使用regionalcitrateanticoagulation 而不能不用抗凝剂2C5 3 3 2 高危出血危险因素的病人 CRRT时避免regionalheparinization 2C Section5 DialysisInterventionsforTreatmentofAKI 2007 GambroLundiaAB 12 枸橼酸 钙复合物结局 1 部分通过滤器超滤丢失2 进入全身系统的被静脉血稀释3 进入体内的枸橼酸会被肝脏 骨骼肌和肾脏清除 按1 3生成HCO34 枸橼酸 钙复合物半衰期为5分钟 因此 不会出现全身抗凝 2007 GambroLundiaAB 13 枸橼酸的特征 类型 枸橼酸三钠 包含3个Na 枸橼酸 包含3个H 通过肝脏 骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用 2007 GambroLundiaAB 14 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点 优点 1 抗凝作用仅局限于体外环路 2 出血风险降低 3 不会导致血小板减少症 4 过滤器使用寿命可能延长 缺点 1 劳动密集型 需要密切监测钙离子浓度 PH和电解质 2 枸橼酸会代谢为碳酸氢盐 代谢性碱中毒的风险 3 枸橼酸内的高钠负荷 高钠血症的风险 4 枸橼酸中毒 没有被代谢的话 2007 GambroLundiaAB 15 临床适应证 出血风险增高近期手术 创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症 Guidelinesforregionalanticoagulationwithcitrateincontinuoushemofiltration H M Oudemans vanStraaten incooperationwiththeNephrologyandIntensiveCareCommitteeoftheNVIC 2007 GambroLundiaAB 16 禁忌证 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使用CVVH 需要更加频繁的监测以防止碱中毒严重肝硬化枸橼酸不耐受 进行性代谢性酸中毒 2007 GambroLundiaAB 17 并发症 代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症 2007 GambroLundiaAB 18 枸橼酸中毒 枸橼酸堆积与代谢性酸中毒或碱中毒有关血浆中的枸橼酸浓度取决于 输注速率滤过丢失代谢分解 2007 GambroLundiaAB 19 枸橼酸 溶液要求 不含钙的透析液和 或前置换液以最大限度地减少枸橼酸需要量低钠含量以平衡病人的钠负荷低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷补充Ca以纠正病人的Ca丢失 2007 GambroLundiaAB 20 常用枸橼酸的类型 21 2007 GambroLundiaAB 22 钙的补充 使用单独的泵或在回输端接三通 当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止 密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量从病人体内抽血检测 2007 GambroLundiaAB 23 CRRT中氯化钙速度调节 BagshawSM JCritCare20 2005 初始补钙速度为2 2mmol h 24 25 2007 GambroLundiaAB 26 监测方法 在开始前 动脉血气 生化 Mg 肝功能 全血细胞计数 总Ca水平 血清iCa水平开始后1小时 动脉血气 生化 血清iCa 过滤器后iCa每隔4 6小时 动脉血气 生化 血清iCa 过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次 过滤器后 2007 GambroLundiaAB 27 1以枸橼酸钠作为抗凝剂时 应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度2也可监测活化凝血时间 ACT 或部份凝血活酶时间 APTT 从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化 2007 GambroLundiaAB 28 枸橼酸在Prismaflex中的应用 4 1版有枸橼酸抗凝功能 可以根据需要打开该功能 同时 根据处方进行设置 当选择枸橼酸时 机器会自动停止肝素泵的使用 PBP泵流速回随血流速的变化而变化 使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注通过PBP自动输注枸橼酸液体量 2007 GambroLundiaAB 29 枸橼酸在Prismaflex中的应用 输入管 回输管 PBP Prismocitrate10 2 0 2 HCO3 0mmol lCa2 0mmol l 静脉输液钙 镁 废液 透析液 净超滤液 血泵 速率取决于枸橼酸浓度 透析液 Prism0calHCO3 32mmol lCa2 0mmol l 后稀释置换液 HemosolBOHCO3 32mmol lCa2 1 75mmol l Prismaflex枸橼酸抗凝 4 1版本 2007 GambroLundiaAB 33 2007 GambroLundiaAB 34 2007 GambroLundiaAB 35 2007 GambroLundiaAB 36 2007 GambroLundiaAB 37 2007 GambroLundiaAB 38 2007 GambroLundiaAB 39 2007 GambroLundiaAB 40 2007 GambroLundiaAB 41 2007 GambroLundiaAB 42 2007 GambroLundiaAB 43 2007 GambroLundiaAB 44 2007 GambroLundiaAB 45 2007 GambroLundiaAB 46 2007 GambroLundiaAB 47 2007 GambroLundiaAB 48 2007 GambroLundiaAB 49 2007 GambroLundiaAB 50 2007 GambroLundiaAB 51 2007 GambroLundiaAB 52 2007 GambroLundiaAB 53 2007 GambroLundiaAB 54 2007 GambroLundiaAB 55 2007 GambroLundiaAB 56 2007 GambroLundiaAB 57 2007 GambroLundiaAB 58 2007 GambroLundiaAB 59 2007 GambroLundiaAB 60 2007 GambroLundiaAB 61 2007 GambroLundiaAB 62 附中大枸橼酸和钙剂初始设置 初始3 枸橼酸泵速3 枸橼酸泵速 ml h 设置为血流速 BF