讲座-COPD患者使用ICS的争议热点-最新学习文档.ppt

慢性阻塞性肺疾病使用ICS的热点争议 1 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 2 慢阻肺诊治指南 GOLD2015 西班牙2014 中国2013 3 ICS在GOLD指南的推荐 4 ICS在西班牙COPD指南的推荐 5 ICS在中国指南的推荐 上述指南中对ICS使用的推荐都有明确的指征 6 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 7 WhiteP etal PLoSOne2013 ICS处方存在过度应用 横断面研究 1749例COPD患者按照GOLD2009 38 患者存在过度应用这些患者为此额外支出 553 56 人 年 8 PriceD etal IntJCOPD2014 ICS复方在GOLDA B组超推荐使用 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 10 使用ICS的潜在受益及风险 潜在受益 肺功能急性加重死亡率生活质量 11 TORCH研究TOwardsRevolutionofCOPDHealth 42国家6112患者3年随访 0 2 3 1 2 Year Run in Randomized Doubleblind SAL FP50 500 gbid 12 SAL50 gbid Placebo Placebo Calverleyetal NEJM2007 FP500 gbid 13 TORCH研究结果 S18JAMA 2014 312 11 1114 1121 真实世界观察性研究ICS LABA 单用LABA 14 一个在加拿大基于人群的纵向队列研究 从医疗数据库选取从2003至2011年所有观察对象为66岁或以上 并满足医疗机构明确诊断为COPD的数据进行分析 ICS LABA较单用ICS降低死亡率和住院率 15 ICS LABA较单用LABA在伴有哮喘和此前未使用过LAMA患者优势更显 16 Cochrane研究54项研究 16154例COPD患者研究内容 与安慰剂相比 长期使用ICS 6个月 大于 小于1000ugBDP 当量 天主要比较FEV1年下降率 急性加重 人 年及死亡率 YangIA etal CochraneDatabaseofSystematicReviews 2012 ICS的潜在受益 17 YangIA etal CochraneDatabaseofSystematicReviews 2012 高剂量ICS可改善FEV1 18 YangIA etal CochraneDatabaseofSystematicReviews 2012 高剂量ICS能减少急性加重 19 使用ICS的潜在受益及风险 潜在风险 肺炎TB糖尿病咽喉炎 潜在受益 肺功能急性加重死亡率生活质量 COPD患者 20 ICS对肺炎的影响 SilbilaO etal ClinPulmMed 2013 21 评估ICS增加肺炎发生风险的研究 SilbilaO etal ClinPulmMed 2013 22 Cochrane研究43项研究 31397例COPD患者研究内容 与安慰剂或空白对照相比 长期使用ICS 12周 主要比较布地耐德及氟替卡松的肺炎发生率 肺炎病死率 KewKM etal CochraneDatabaseofSystematicReviews 2014 ICS对肺炎的影响 23 KewKM etal CochraneDatabaseofSystematicReviews 2014 ICS可导致肺炎的增加但不增加肺炎病死率 24 DiSantostefanoRL etal IntJCOPD 2014 肺炎易感人群 25 肺炎易感人群 DiSantostefanoRL etal IntJCOPD 2014 首次肺炎发生率 首次严重肺炎发生率 首次肺炎风险比 首次重症肺炎风险比 26 肺炎易感人群 肺功能下降低体重 低BMI有多次肺炎病史吸烟患者 27 ChungWS etal IntJClinPract 2014 ICS可导致TB的增加且存在剂量效应 28 SuissaS etal AmJMed2010 ICS可导致糖尿病的增加且存在剂量效应 29 专家意见 30 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 31 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 不同剂量ICS LABA治疗慢阻肺研究 32 中 重度急性加重年发生率 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 研究1研究2汇总 与单用LABA比较 33 首次出现中 重度急性加重Kaplan Meier图 研究1 研究2 总体 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 34 谷值FEV1改变 Study1 总体 Study2 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 35 不良事件 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 任何不良事件 任何严重不良事件 任何致死性不良事件 局部可的松效应 心血管效应 肺炎 血糖 36 不良事件 DransfieldMT etal LancetRespirMed2013 37 不同剂量ICS LABA在亚洲人群研究 38 糠酸氟替卡松 FF 维兰特罗 VI 治疗亚洲裔慢阻肺患者 ZhengJP ZhongNS etal InternationalJournalofCOPD2015 101 11 随机双盲安慰剂对照多中心平行研究亚裔慢阻肺患者分别随机接受FF VI 50 25mcg 100 25mcg 200 25mcg 治疗24周主要研究终点169天谷值FEV1 SGRQ FEV1 症状 39 不良事件 AE ZhengJP etal APSR2013 综合评估疗效与安全性 中等剂量的ICS联合LABA可能是最佳选择 40 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 41 哪些病人更需要用ICS 肺功能损害较重过去有AE病史嗜酸球增高 ACOS 42 43 痰嗜酸球增高患者使用ICS的研究 血嗜酸球增加患者使用ICS的研究 内容提要 指南对ICS使用是怎么推荐 ICS应用现状如何 使用ICS的获益与潜在风险有哪些 需要高剂量ICS吗 哪些病人更需要使用ICS 已使用者可否撤出ICS 46 47 WoutersEFM etal Thorax2005 60 480 487vanderValk etal AJRCCM2002 166 1358 1363 从联合治疗或激素单药治疗中撤除或停用ICS的研究 COSMIC和COPE研究 COSMIC研究基线数据 随机 双盲研究373例患者在接受3个月SFC 50 500Bid 导入期治疗后 随机分为SFC组 n 189例 和SAL组 n 184例 继续治疗1年 49 COSMIC 从联合治疗中撤除FP后患者急性加重频次增加 肺功能下降 症状增加 急性加重年发生率 次数 患者 年 0 0 4 0 8 1 6 2 0 p 0 15vsSALM p 0 02vsSALM 中重度急性加重 轻度急性加重 1 2 Woutersetal Thorax2005 60 480 7 1 3 1 6 0 6 1 3 自基线变化值 症状评分 50 COPE研究基线数据 双盲随机对照研究244例受试者FP2000ug d治疗4个月随机分组 FP或安慰剂对照治疗6个月主要疗效指标 急性加重 vanderValk etal AJRCCM2002 166 1358 1363 52 COPE研究 停用FP后急性发作发生率增加 生活质量下降 vanderValk etal AJRCCM2002 166 1358 1363 6个月后安慰剂组和氟替卡松组之间圣乔治呼吸问卷评分的差异 调整时间效应 吸烟状况和基线分值等 2485例COPD患者FEV11次LAMA LABA ICS6周run in后 一组继续维持 一组逐步停止ICS MagnussenH etal EnglJMed2014 随机对照ICS撤除研究 Wisdom 53 MagnussenH etal EnglJMed2014 54 Wisdom研究结果 581例慢阻肺患者GLODII级 80 Pred FEV1 50 Pred SFC2周筛选后 一组继续使用SFC 一组立即转茚达特罗 随机对照ICS撤除研究 RossiA etal EurRespirJ2014 55 RossiA etal EurRespirJ2014 56 914例COPD患者FEV1 50 Pred且急性加重 2次 年非随机分配入组 一组继续使用ICS 一组立即停止ICS RossiA etal RespirRes2014 真实世界ICS撤除研究 57 RossiA etal RespirRes2014 ICS撤除组与维持组的FEV1 pred CAT评分及急性加重率无统计学差异 58 如何撤除ICS治疗 FEV1 50 Pred且FEV1 FVC 0 7