心房纤维性颤动PPT课件.ppt

心房纤维性颤动 简称房颤 1 房颤 概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略 2 房颤概述 源于心房不协调活动而致心房机械功能恶化的快速性心律失常70 发生于器质性心脏病患者30 无可察觉的心脏病和其他病因可孤立存在或是合并其他心律失常 如房扑 房速 3 房颤的发病率 占心律失常总数15 次于室早的第二位常见 有临床意义的心律失常房颤患者人群约 5 000 000年发病率约720 000呈逐年剧增 4 房颤的发病率 男性 女性随年龄增长明显升高65岁5 80 89岁8 8 5 房颤 概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略 6 房颤病因 高血压心脏病冠心病心脏瓣膜病心肌病先心病心衰心肌炎 心包炎病窦预激 1 心脏本身病变 2 心外疾病 肺心病 甲亢最常见3 饮酒 假日综合征 手术等应激 电解质紊乱4 不明原因 占15 如特发性房颤 7 房颤的病理机制 心房肌重构 解剖基础电生理 折返触发自主神经机制 房颤导致房颤 8 房颤的危害 1 带来不适症状 心慌 乏力 生活质量不同程度下降2 心力衰竭 较正常顺序房室收缩时心排量 CO 减少25 30 3 潜在的栓塞风险 房颤 非房颤 5 15 1以体循环多见 1 6缺血性脑卒中为房颤引起4 心动过速性心肌病 快室率房颤 偶可蜕变为室颤 9 致死 致残沉重的医疗负担 10 如何识别房颤 三个 绝对不 第一心音强弱绝对不等心律绝对不齐心率与脉率绝对不一致 心率 脉率 11 房颤症状 非特异性取决于心室率快慢与心功能受损程度乏力胸痛 心肌 呼吸困难头晕晕厥卒中 12 心电图是诊断的可靠依据 1 P波消失 代之以小f波 以V1或II导易识别 频率350 600次 分2 RR间期完全不规则PS 由于f波 粗细 不同 有时难以辨认 RR不匀齐是重要的诊断依据 此处配图 13 14 房颤 概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略 15 房颤分类 1 按f波振幅 粗颤 细颤2 按心室率快慢 缓慢型 50一般型50 100快速型 100较快型 130极快型 1803 按持续时间分 16 房颤治疗指南 17 房颤分类 1 2010ESC指南更新 按持续时间 18 房颤 概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略 19 房颤的临床评估 20 房颤的临床评估 21 房颤治疗的原则 1 治疗目标短期 室率控制长期 节律控制 转复和维持窦律 预防栓塞2 药物及非药物治疗的选择控制心率 药物一线 消融二线个别手术抗凝治疗 针对卒中风险评估而非窦律的维持 22 四个益处 消除症状 改善血流动力学 房颤治疗的目的 减少血栓栓塞事件 消除或减轻心房电重构 23 适度的室率控制 1 目标值 静息状态60 80次 分 图形 中度活动90 115次 分2 途径 药物非药物 24 药物控制心率 静脉用药 25 26 转复窦律 一 复律的适应症 持续性房颤 病史 1年 左房增大 45mm无附壁血栓者二 不宜复律 房颤半年以上 左房大于等于50cm 心功能 II级 细颤波 血栓 甲亢 27 证实复律有效的推荐药物 2006 28 非药物复律方法 一 体外同步直流复律 血流动力学不稳定的急性房颤二 三维标测下射频消融经肾动脉射频消融 29 Q 室率和节律谁更重要 30 房颤心率和节律控制建议 31 预防血栓栓塞 抗血小板OR抗凝 32 2014年CSPE关于抗凝共识 I类推荐更新 根据发生血栓栓塞风险选择抗栓或抗凝不考虑是阵发性 持续性或是永久性 33 34 房颤抗栓的原则 35 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高危 需警惕 定期监测 36 启动抗凝治疗的时机 1 慢性房颤者 贯穿始终2 阵发性房颤 48h前3后4 即复律前3周转复后4周内 48h普通肝素或低分子肝素 37 关于INR目标值 强调抗凝治疗INR达标2 0 3 0如INR达到治疗范围的时间低于60 有可能完全抵消服用华法林的获益从队列研究显示INR在1 5 2 0时 卒中风险升高两倍 故不建议INR 2 0由于种族特异性 这一标准并不一定完全适合中国人 38 老年房颤者的抗凝目标 ACC AHA ESC2006房颤指南 75岁 华法林作为一级预防 INR靶目标可定为1 6 2 5 IIb c 2010ESC指南 建议基于专家共识 缺乏循证依据老年人INR仍为2 0 3 0 不建议 2 0不建议阿司匹林替代华法林 39 房颤合并冠心病的抗凝 1 合并稳定型心绞痛 华法林 ASA出血 卒中和心梗并不 仅用华法林2 合并ACS PCI术后 金属裸支架 华法林 ASA 氯比格雷 4周后华法林 ASA 氯比格雷 长期药物洗脱支架 三联抗栓 3 6m 后华法林 氯比格雷 ASA至ACS或 PCI术后1年 40 围术期 介入操作时的抗凝治疗 术前 1 正在接受华法林治疗的房颤者在手术或介入操作前暂停2 非急诊手术 多在术前5d左右 约5个1 2t 停药 使INR1 5但需及早手术 可口服小剂量华法林 1 2mg 使INR尽快恢复术后 术后12 24h重新开始抗凝 高出血风险的手术可延至术后48 72h 术后起始用肝素与华法林重叠 直至抗凝达标后停肝素 41 华法林的作用机制与用法 维生素K拮抗剂抑制因子II VII IX X抑制作用半衰期分别为60h 6h 24h 40h抗凝起效时间在72h左右PS 如有紧急抗凝需要 前三天可与肝素联合进行桥接治疗 42 中国专家共识 初始量1 3mg 不建议负荷量中国人维持量约3mg门诊患者 起始量应低于维持量通常在2 4W达标 43 如何监测INR 启动华法林抗凝后 每日测定连续两次达标后延长至3天 1周 2周 4周维持稳定后至少1次 月 44 INR异常升高及出血的处理 四部曲 减量 停药 维生素K 凝血酶原复合物 45 46 新型OAC 达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班作用于IIa和Xa因子与食物 药物相互作用小个体差异小不需常规监测INR需监测肾功能 47 上游治疗 1 针对房颤机制 心房肌重构 房颤的炎症反应的治疗 预防房颤发生或延缓进展包括 ACEI ARB醛固酮受体拮抗剂他汀类2 联合用药可通过不同机制共同预防和治疗房颤