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循环系统疾病护理 1 循环系统疾病常见症状体征 心源性呼吸困难心源性水肿胸痛心悸心源性晕厥 2 学习内容 病情观察用药护理 3 病情观察 生命体征观察呼吸频率 节律 深度 血氧饱和度 肺部呼吸音脉率 脉律 心率 心律血压 4 病情观察 评估心脏功能水肿 体重的变化消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀 纳差 恶心 呕吐少尿及肾损害症状呼吸困难伴随的症状 5 心电监护观察 心电监护发现下列心电变化应立即报告医生 频发室早 多源室早 成对室早 R on T型室早陈发性或持续室性心动过速 尖端扭转性室速过缓的心率 45次 分 窦性停搏 度 型或 房室传导阻滞 Q T间期延长 6 7 8 在心电监护中需要紧急处理的心律失常 窦性心动过缓或窦性静止伴低血压 II一III度房室传导阻滞伴心脏或脑缺血症状 心室率快的心房扑动或心房颤动 室上性心动过速伴低血压 复杂性室性早搏 室性心动过速 心室扑动或心室颤动 9 恶性心律失常 当心律失常严重影响血流动力学 或由于各种因素致心电不稳定 使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化 患者有严重症状 甚至危机生命 需要迅速积极抢救治疗 动态监测表明 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常 10 恶性心律失常常见类型 危险性室性早搏 如 R on T型室早室性心动过速伴血液动力学紊乱 出现休克或左心衰竭尖端扭转型室性心动过速严重传导阻滞病态窦房结综合征 11 多形室速 阵发性室速 尖端扭转型室速 12 窦性停搏 13 ECG主要表现 1 持续而显著的窦缓 非药物引起 阿托品不易纠正2 窦性停搏 2秒 3 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 双结病变 4 慢 快综合征 病态窦房结综合征 sicksinussyndrome SSS 14 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB ECG特点 P R间期固定 可正常或延长有间歇性的QRS波脱落 常呈2 1或3 2QRS波群形态一般正常 亦可有形态异常 度 型 莫氏现象 乏力 头晕 心悸 胸闷等症状 易发展为完全性 听诊 亦有间歇性心搏脱落 但S1强度恒定 15 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB ECG特点 P P相等 R R相等 P与QRS无关 房室分离 P波频率大于QRS波频率 P P间隔 R R间隔 QRS波群形态 度 症状 阿 斯听诊 S1强度不一 心律慢而规则 HR20 40次 分 16 当发现快速心率时要学会鉴别 频发室早 心律不齐 间断宽QRS波 室速 宽QRS波 心率 140次 分 室颤 无心率显示 阿斯综合征 快室率房颤 房颤波 心室率心率 100次 分 心室律绝对不整齐 17 当发现慢速心率时要学会鉴别 室性逸搏心律 心率 40次 分 阿斯综合征 传导阻滞 度 心率 50次 分 心房率与心室率分离 18 护士发现心率慢时该做什么 观察病人情况 如果病人有症状或心率 50次 分要通知医生 如果发生室性逸搏心律 病人出现阿斯综合症时 要配合医生迅速进行抢救 观察病人病情 做好重症护理记录 19 护士发现室速时该做什么 迅速建立有效的静脉通路 确保各种抢救药物的使用 注意药物的使用方法 护士动作要迅速而不慌乱 20 护士发现室颤时该做什么 观察病人情况 采取初步的急救措施 迅速建立有效的静脉通路 确保各种抢救药物的使用 保证有效吸氧 根据病情采用无创面罩给氧 或直接气管插管 观察病人病情 做好重症护理记录 21 心脏骤停分类 1心室颤动 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死和急性心肌炎其心脏应激性好 复苏成功率高 22 心脏骤停分类 2心搏停顿 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低 复苏成功率低心室肌完全处于静止状态 心电图呈一直线 23 心脏骤停分类 3心电机械分离 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭心脏应激性极差 复苏十分困难 24 心脏骤停病理 导致冠心病猝死的三大因素 1 冠状动脉粥样硬化2 冠状动脉血栓形成3 冠状动脉痉挛 75 患者二支冠脉狭窄 75 以上 25 心脏骤停后立即进行心肺复苏 抢救心脏骤停的最佳时机为心脏停搏后0 4min大量实践表明 1min内复苏成功率接近100 4min内复苏成功率约64 4 6min复苏成功率10 超过6min者存活率仅4 10min以上进行复苏者 几乎无存活可能 26 2010新指南的主要改变 继续强调高质量的心肺复苏 心肺复苏程序 A B C更改为C A B 生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗 新增两个部分 心脏骤停后治疗 及 培训 实施和团队 4 1 2 3 根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析 讨论 对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结 27 继续强调高质量的心肺复苏 2010新 2005旧 按压速率至少为100次 分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气 以每分钟大约100次的速率按压 28 更改的理由 心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环 ROSC 以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要 给予更多的按压可以提高存活率 不仅强调足够的按压速率 还强调尽可能的减少中断的时间和次数 29 继续强调高质量的心肺复苏 2010新 2005旧 成人胸骨按下至少5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 成人胸骨按下约4至5厘米 婴儿和儿童将胸部按下胸部前后径的三分之一或一半 30 更改的理由 如果给出多个建议的幅度 可能会导致理解困难 所以现在只给出一个建议的按压幅度 研究表明 按压至少5厘米比按压4厘米更有效 05指南虽然建议 用力按压 但施救者往往没有以足够幅度按压胸部 31 新指南更强调胸外按压 2010新 2005旧 对经过培训以及未经培训的施救者 都要强调胸外按压未经培训的施救者实施单纯胸外按压的 仅按压 心肺复苏医务人员仍建议同时给予按压和通气 没有针对经过培训和未经过培训的施救者给出不同建议 32 心肺复苏程序 A B C更改为C A B 2010新 2005旧 胸外按压开放气道人工呼吸 胸外按压 评估呼吸开放气道 人工呼吸 33 更改的理由 34 更改的理由 更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR 35 取消 看 听和感觉呼吸 2010新 2005旧 取消程序中在开放气道后 看 听和感觉呼吸 一评估环节 看 听和感觉呼吸 用在开放气道后评估呼吸 36 更改的理由 通过采用 首先进行胸外按压 的新程序 会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏 从按压开始 C A B程序 检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸 进行第一轮胸外按压后 气道开放 施救者进行2次人工呼吸并开始按压 37 生存链中添加第5个新环节 成人生存链1 立即识别CA并启动急救系统2 尽早CPR 并强调胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 38 培训 实施和团队 主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践 实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据 进一步强调团队形式给予心肺复苏 39 医务人员都以团体形式工作 进一步强调以团队形式给予心肺复苏 由不同的施救者同时完成多个操作例如 一名施救者立即开始胸外按压 另一名施救者拿到自动体外除颤器 AED 并求援 而第三名施救者开放气道并进行通气 40 迅速建立抢救小组 一般由6人组成 第1位 负责整个抢救复苏的指挥工作第2位 负责施行胸外及胸内心脏按压及电击除颤等重要救治措施第3位 保持患者呼吸道通畅 实施人工呼吸 给予氧气吸入或简易呼吸器辅助呼吸第4位 作专人护理 密切观察 保持静脉输液的通畅 保证药品的顺利给入第5位 详细记录抢救过程 病情变化 患者T P R BP等生命征的记录第6位 负责联络 召集 调动急救人员参加抢救及配备有关急救设备等外勤工作即使现场仅1人存在 也应立即实施复苏抢救 同时派人通知医生 切不可抛开危险中的患者寻找上级医生或建立复苏抢救小组后进行抢救 以致耽误抢救时间 41 负责指挥抢救 气道管理 胸外心脏按压 液路管理生命征观察 负责抢救车抽取药液记录抢救经过 外勤联络人员召集仪器准备 42 对实施抢救护士的要求 1 必须切实掌握本病的诊断技术 2 必须熟悉抢救的各种步骤 有关药物的应用及机制 3 必须有分析心电图的能力 只有具备了这3个必须 才能担当起第一救护者及初期复苏抢救工作的重任 43 简化成人BLS流程 施救者应同时获得两点信息 患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常 如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动 立即开始心肺复苏并使用AED 施救者应同时获得两点信息 44 45 电击治疗主要更改 2010新 2005旧 对于婴儿 1岁以下 建议使用手动除颤器 如果没有手动除颤器 需要儿科型剂量衰减AED 如二者都没有 可以使用普通AED 1 8岁儿童除颤应使用儿科型剂量衰减AED1岁以下婴儿不建议使用AED 提示 儿童使用AED 包括婴儿 46 更改的理由 无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量和上限剂量 研究证明4J kg以上 最高9J kg 可以为在儿童心脏骤停中应用 无明显副作用 已成功将相当高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿 无明显副作用 47 电击治疗主要更改 2010新 2005旧 使用2 4J kg的剂量作为初始除颤能量为方便培训可使用2J kg为首剂量 对后续电击能量应至少为4J kg并可考虑使用更高能量 但不超过10J kg或成人最大剂量 除颤的首剂量是2J kg 第二次及后续是4J kg 目前尚不确定最佳除颤剂量 48 植入式心律转复除颤器患者的体外除颤电极位置 2010新 2005旧 放置电极片或电极板位置不要导致除颤延误 应避免将电极片直接放在植入装置上 放置的电极片应距离该设备至少2 5厘米 49 更改的理由 电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器 则在除颤后对应装置可能会出现故障 单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆 妨碍心室颤动检测 进而妨碍给予电击 电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤 50 院外目睹发生心脏骤停 施救者应从胸外按压开始心肺复苏 并尽快使用AED 如果有 对于院内心脏骤停 没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟 并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 先给予电击与先进行心肺复苏 51 根据血氧饱和度调整吸氧浓度 2010新 2005旧 未提供有关取消吸氧的具体信息 在恢复自主循环后 将吸氧浓度调整到需要的最低浓度 实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94 饱和度为100 时 通常可以取消给予吸氧 前提是饱和度 94 52 更改的理由 尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94 到99 之间 近期研究表明恢复自主循环后组织内氧过多 会产生有害影响 氧合血红蛋白饱和度为100 可能对应肺泡 动脉氧分压 Pao2 为大约80 500mmHg之间的任意值 53 有关心肺复苏的其它注意事项 给药方式选择问题 静脉给药近心端静脉给药 气管内给药肾上腺素 阿托品 利多卡因和纳洛酮可经气管内给药 离子化药物如氯化钙 碳酸氢纳不能经此途径给入 利多卡因用蒸馏水稀释 其余药物用生理盐水稀释 一般认为气管内给入的总液量成人不超过10ml 婴儿不超过5m1 骨髓内输液 胫骨前 股骨远端 踝部正中或髂前上棘血管通道选择问题 心肺复苏病人应选上腔静脉系统大血管 上肢大血管距离心脏路径短 用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏 发挥复苏作用 如肘正中静脉 头静脉 贵要静脉等 一般避免下肢静脉 建立1 2条静脉通道 54 除颤技术 单相波除颤仪电除颤仪双相波除颤仪 55 单相波除颤仪 单相波除颤仪释放单向电流脉冲单相波除颤仪主要有两个缺点 1 除颤需要的能量水平比较高 电流峰值比较大 对心肌功能可能造成一定程度的损伤 2 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能 特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳 56 双相波除颤仪 双相波除颤仪先后释放两个方向相反的电流脉冲单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波 该引导性电波接近心脏正常电信号 因此能更有效激发起心脏的正常工作 57 双相波除颤仪 双相波除颤仪具有以下优势 1 随经胸阻抗而变化 首次电击成功率较高 2 选择的能量较小 电流峰值较低或相对 恒定 对心肌功能的损伤轻微 由于具有上述优势 双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势 58 电除颤的适应证 心室颤动 室颤 性心搏骤停紧急适应证无脉性室性心动过速 室速 心室扑动 室扑 心房颤动 扑动选择适应证室上性心动过速 室速 59 除颤仪的结构与原理 除颤仪的电路结构 电源充电电路放电电路相应的控制电路在电除颤时 除颤仪首先按选定的能量水平向电容器充电 形成数千伏的高电压 然后仪器再向人体心脏释放强大的瞬时电脉冲 释放强大的瞬时电脉冲 60 电复律种类 室颤非同步电除颤室扑房颤 房扑同步电复律室速室上速 61 62 63 64 自动体外除颤仪 AED 可以自动分析与判断可除颤性心律 室颤或无脉性室速 并且通过语音提示和 或 屏幕显示的方式 建议操作者实施电击 鉴于双相波的优越性 现代的AED一般采用的是双相波除颤技术 65 AED的小型化和智能化 不仅使其非常便于在院内特别是院前急救中使用 而且也使除颤仪的使用者 由专业人员延伸至非专业人员 在公众中推广普及AED的使用 这些工作被称作 公众启动除颤 计划 即由非专业人员在现场使用AED 对室颤 或无脉性室速 性心搏骤停实施电除颤 66 药物观察护理 急救药物毒麻药品抗凝药物降压药物活血化瘀 营养心肌药物调脂药物 67 急救药物 抢救心脏骤停的急救药物包括三大类 1 纠正心率及心律异常的药物 强心剂 洋地黄类 西地兰 地高辛非洋地黄类正性肌力药物 多巴酚酊胺 注射用氨力农 米力农等 抗心律失常药利多卡因 心律平 胺碘酮2 改善心排血量及血压的药物肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 硝酸甘油 硝普钠3 纠正酸中毒的药物 68 应用抗心律失常药物的观察 所有抗心律失常药物 都不同程度地抑制心脏的自律性 传导性以及心脏的收缩功能 也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用 如 窦缓 窦停 房室交界区逸搏与逸搏心律使用微量注射泵控制给药速率意识 心律 心率 PR间期 QT间期观察 69 洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早二联律 三联律 房早 房颤 房室传导阻滞等胃肠道反应 食欲下降 恶心 呕吐神经系统症状 头痛 视力模糊 黄视 绿视 70 预防洋地黄中毒 用量个体差异大 严密观察用药后反应与胺碘酮 阿司匹林等药物合用 增加中毒机会 给药前注意询问用药史必要时监测血清地高辛浓度严格按医嘱给药 给药前数脉搏 脉搏 60次 分或节律不规则通知医师 暂停服药用西地兰或毒K时稀释缓慢静注 10 15分 注意监测心率 心律 心电图变化 71 应用血管活性药物的护理 包括血管收缩药和血管扩张药多巴胺 多巴酚丁胺 硝酸甘油 硝普钠等 由于血管活性药物的特殊性 即微小剂量的改变都会使病人的心率 血压等发生变化 因此 用药要求精确 微量 均匀 持续地输入体内 72 注射泵给入血管活性药物注意事项 药液现用现配 及时 快速更换药物加强巡视 报警时及时找出原因 作出相应处理应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管 正确处理静脉回血 禁忌使用快进键每个微泵上注明药名 浓度 避免混淆避免同一部位多次 长时间输液应用血管活性药物注意从低浓度 低速度开始 用药期间严密监测血压 心率及心律的变化 73 口服药物剂型 舌下片剂指置于舌下或颊腔中使用的片剂舌下片剂在口液中徐徐溶解 药物通过粘膜而快速吸收并发挥治疗作用另一特点是可以防止胃肠液的pH及酶对药物稳定性的影响 并可避免肝脏的首过效应 74 硝酸甘油 发生心绞痛时 立即将硝酸甘油嚼碎含于舌下 而不是置于口腔内或舌面上 如唾液较少 可含点水 以使药物尽快溶解2 5分钟发挥药效 持续作用达30分钟 当含服1片硝酸甘油无效时 隔5分钟后可再服1次 可以连续服用3次硝酸甘油常用于心绞痛急性发作的抢救 但不宜用于预防心绞痛的发作 75 硝酸甘油 是一种亚硝酸盐 过热见光都极易分解失效 故应放玻璃瓶内 旋紧盖密闭保存 禁忌放在明的玻璃瓶或纸袋内保存 硝酸甘油可放在15 30 C的室温下 也可以保存在冰箱中 携带硝酸甘油 切勿放在贴身的衣服兜里 以免受体温影响降低药效 硝酸甘油的有效期一般为1年 如病人每天反复开盖取药 药物受温度 湿度和光线的影响 其有效期只有3 6个月 合格的硝酸甘油不但应溶化得快 而且含在舌下要有烧灼感 这也是药物有效的标志之一 76 1 肠溶片肠溶片是指在胃液中不崩解 而在肠液中能够崩解和吸收的一种片剂 将药物制成肠溶片是为了满足药物性质及临床医疗的需要 在片剂的外层包裹一些明胶 虫胶 苯二甲酸醋酸纤维素 树脂等肠溶衣 使得在胃液中2小时不会发生崩解或溶解 如果吃药时 把肠溶片嚼碎 也就失去了上述的保护意义 不可嚼碎服用的药品 77 2 缓释片缓释片的外观与普通片剂相似 但在药片外包有一层半透膜 若嚼碎服用 则破坏了半透膜 不能起到缓慢释放药物的作用 缓释片是在时间上比普通片释放持久 不会像普通片那样一到体内就完全释放 这样缓释片就不会对胃肠道产生较大刺激 主要起保护作用 多用在局部刺激较大的药物 3 控释片控释片是指将药物置入一种人工合成的优质惰性聚合物中 口服后 药物按要求缓慢恒速或接近恒速地释放 在单位时间内有着比较恒定的释放剂量 以维持血药浓度恒定 效力更持久 药物释放完毕 聚合物随之溶化或排出体外 每日用药次数比普通片剂少 因此 不能嚼碎服用 控释片是对药物释放要求相对较高的制剂 不可嚼碎服用的