酒精性心肌病.ppt

酒精性心肌病 2014 12 随着社会的发展和生活水平的提高 人们在社交场合和独处时饮酒的频率和饮用量都在明显增加 除了酗酒所引起的社会问题 长期大量饮酒还可导致心肌损伤 由此所导致的患者劳动力丧失和巨额医疗费用大大增加了患者和国家的负担 在西方国家 酒精是引起继发性非缺血性扩张性心肌病的主要原因之一 在我国 近年来酒精引起的心肌损害日益受到众多医师的关注 概述 长期过量饮酒或间断酗酒导致心肌呈现酷似扩张型心肌病的表现 称为酒精性心肌病 alcoholiccardio mypathy ACM 1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会 WHO ISFC 工作组专家委员会关于心肌病定义和分类的报告中 将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病 定义 1 研究表明 饮酒与心肌损伤的关系是明确的 饮酒量与心肌损伤程度也是平行的 但多少量的乙醇 酒精 可致心肌损伤 并发展为酒精性心肌病 存在较大个体差异 一般认为 每天摄入纯酒精量125ml 即啤酒4瓶或白酒150g 持续10年以上 或每天摄入150g酒精5年以上可能引起ACM 也有人认为每日饮酒精80g以上超过1年时间即可导致ACM 但是也有ACM的发生与酒精饮用时间和饮用量关系不大的报道 可见饮用酒精多少与心肌损害之间并无一个简单的线性关系 更可能是多种因素包括遗传等均参与发生 流行病学研究 2 ACM与性别关系在摄入酒精的终生剂量相似时 女性比男性更容易患上ACM 但有趣的是 女性的病情发展较之男性要轻 病例分析发现 50 女性属于纽约心脏病协会 NYHA 规定的心功能分级标准的 级 男性则主要属于 级和 级 Urbano Marquez等对50例长期饮酒的男性患者 均无临床症状 平均饮酒史16年 日消耗酒精 243 13 g 行超声心动图检查 与20例无饮酒的健康人相比 两者LVEF分别为59 和67 其中饮酒组1 3的患者 55 平均左心室舒张末期容积分别为5lml和49ml 平均左心室重量分别为123g m2和106g m2 两组之间差异有统计学意义 对6例LVEF 50 的饮酒患者行心肌活检 提示已有心肌病变 研究结果还发现 饮酒量与LVEF呈负相关 r 一0 58 P 0 001 而与左心室重量呈正相关 r 0 59 P 0 001 酒精为一简单的二碳化合物 饮用后以单纯扩散方式很快吸收 浓度愈高吸收愈多 愈快 整个胃肠道均能吸收酒精 但以小肠吸收为主 肝脏 心脏是酒精作用的主要靶器官 在体内 酒精首先代谢为毒性产物乙醛 后者在肝中很快被其脱氢酶氧化成乙酸盐 因而难以在体内蓄积 乙酸盐转运出肝脏后 在肝外组织中进一步代谢 由于酒精能诱导酒精代谢酶的产生 因而短期饮酒即能使人和动物产生耐受现象 表现为作用下降 功能性耐受 或作用时间缩短 代谢性耐受 如饮用同浓度等量的酒精 则具有耐受性的人较偶饮者血浆酒精水平低 而对后者而言 当血浆酒精浓度在0 5g L时 即可产生轻度中毒的表现 影响运动 感知 认知功能及对危险的判断能力 血浆酒精浓度达5g L时 大多造成意识丧失 以致死亡 酒精的生物学特点 发病机制 1 对心肌细胞结构的影响损害心肌细胞膜完整性 系通过酒精脂溶性的生物学特性 侵袭细胞膜引起液化及改变细胞膜脂肪成分和分子构型 使膜表面离子分布和膜电位失控 影响细胞问信息传递和离子交换 影响细胞器功能 包括线粒体 肌浆网等细胞器功能失调 以致心肌能源供应减少 2 对离子平衡的影响使钾 磷酸盐或镁从心肌中丢失 而心肌细胞内钙离子超载 酒精通过影响细胞膜上电压依赖的钙离子通道的数量和活性 影响进入心肌细胞的钙离子 从而对心肌产生负性变力作用 导致心肌收缩力下降 是引起酒精性心肌病心功能不全的重要原因 心肌细胞钙超负荷是ACM心力衰竭发生的机制之一 3 对心肌的直接抑制作用酒精代谢引起中间代谢的改变 使三羧基酸循环中某些酶如谷草转氨酶 苹果酸脱氢酶 异枸橼酸脱氢酶 乳酸脱氢酶和醛缩酶从心肌细胞中逸出 影响心肌细胞功能 使其不能有效地利用脂肪酸产生能量 并使三酰甘油在心肌中堆积 脂肪运转异常和肌原纤维的三磷酸腺苷酶活性改变 对心肌本身具有直接抑制作用 4 对心肌收缩蛋白的影响位于收缩蛋白之间的横桥环是心肌收缩的基础 长期饮用酒精通过影响肌钙蛋白和原肌球蛋白而改变横桥 酒精也改变肌钙蛋白C复合体对钙的敏感性 从而影响心肌收缩功能 5 对免疫系统的影响ACM患者心肌中乙醛浓度升高 已知乙醛可与许多蛋白质相结合 尤其对赖氨酸残基有较高亲合性 二者结合后刺激免疫系统产生高浓度的免疫物质 研究发现 33 的ACM有抗乙醛抗体和乙醛修饰的人心肌细胞蛋白质抗原 抗体为IgG IgA 检测ACM患者血中抗体的水平可作为诊断的依据之一 6 其他因素长期大量饮酒易导致维生素缺乏 尤其是维生素B族缺乏 也可加重心功能不全 此外 酒类的某些添加剂中含有钴 铅等有毒物质 长期饮用可引起中毒或心肌损伤 ACM的病理改变无特异性 类似于原发性扩张型心肌病 心脏体积增大 重量增加 以左心室为主各心腔均有扩张 心肌苍白松弛 心内膜可见纤维瘢痕形成及斑片样增厚 光镜下可见心肌细胞肥大 脂肪堆积 心肌纤维排列紊乱和溶解坏死 细胞内大空泡形成及程度不等的间质纤维化 冠状动脉小分支内膜增生 水肿 电镜下常显示心肌细胞肿胀 心肌脂肪小滴及糖原过多 肌浆网排列紊乱和线粒体异常等 病理改变 临床表现 本病起病隐匿 多发生于30 55岁的男性 通常有10年以上过度嗜酒史 临床表现多样化 主要表现为心功能不全和心律失常 1 心脏扩大心脏扩大可为ACM最早的表现 部分病例临床症状不明显 常在体检 胸部X线或超声心动图检查时偶然发现 心脏多呈普大型 伴有心力衰竭者室壁活动明显减弱 当心腔明显扩大时可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音 早期病例治疗后心影可于短期内迅速缩小 晚期患者心影常难以恢复正常 2 充血性心力衰竭长期嗜酒者常存在心功能轻度减退现象 甚至在出现心功能不全的临床症状之前就已存在 早期患者可无自觉症状 或仅表现为心悸 胸闷 疲乏无力等 严重者以充血性心力衰竭为突出表现 通常为全心衰竭 但以左心衰竭为主 出现呼吸困难 端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状 亦可有颈静脉怒张 肝淤血 下肢水肿及胸腔积液等 病情较轻者戒酒后常可好转 但再饮酒病情可再次加重 3 心律失常心律失常亦可为本病的早期表现 最多见为房颤 其次是房扑 频发室早 房早及心脏传导阻滞 心律失常多需要药物治疗或电复律 但少数可自行恢复窦性心律 同一种心律失常可反复发生 由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生 故称为 假日心脏综合征 对嗜酒后出现不能解释的心律失常时应考虑本病之可能 酗酒者发生的猝死 可能与心室颤动有关 4 胸痛除非同时伴有冠心病或主动脉瓣狭窄 一般不会发生心绞痛 但可出现不典型胸痛 亦有以心绞痛为突出表现者 这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放 刺激肾上腺受体导致冠状动脉痉挛有关 5 血压改变ACM患者血压偏高者常见 特别是舒张压增高 而收缩压正常或偏低 称之为 去首高血压 decapita tedhypeaension 此点有别于原发性扩张型心肌病 6 其他长期大量饮酒可同时累及脑 神经系统 肝脏 骨骼肌等靶器官 出现相应症状 1 心肌心内膜活检心肌心内膜活检很难发现与ACM有关的特异性改变 但其线粒体与冠状动脉内壁的水肿出现率高 对诊断有一定的帮助 2 X线检查心影普遍增大 心胸比率 0 55 合并心力衰竭时可有肺淤血 肺水肿甚至胸腔积液 随着治疗和戒酒 增大的心影可在短期内明显缩小 3 心电图可有多种心电图异常 最常见为左心室肥厚伴ST T异常 亦可见低电压 房颤 室早 房早 房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变 部分患者可见病理性Q波 实验室和其他检查 4 超声心动图主要为左心室重量增加 早期室间隔及左心室后壁轻度增厚 不伴有收缩功能减退 左心室舒张内径正常 出现充血性心力衰竭时 各房室收缩和舒张内径均增加 室壁运动减弱 LVEF减低 超声心动图对早期诊断及判断预后有重要价值 5 心导管检查和心血管造影ACM亚临床状态时就可有血流动力学改变 常表现为射血分数减低 心室舒张末压增高 舒张末容积和张力增加 心室造影可见左心室扩大 弥漫性室壁运动减弱 心室射血分数下降 6 放射性核素检查用111In标记的单克隆抗心肌抗体检查发现 扩张型心肌病和ACM患者在心功能恶化时放射性核素摄取量增加 而临床症状改善时摄取量减少 虽然这对ACM的诊断无特异性 但其摄取量与饮酒量密切相关 并可根据摄取量进行预后判断 目前尚无特异性诊断方法及标准 有大量饮酒史 纯乙醇量125ml d 即啤酒4瓶或白酒150g 持续10年以上 或每天摄入150g酒精5年以上 或每日饮酒精80g以上超过一年时间 出现与扩张性心脏病相似的症状和体征 并能排除其他心脏病即应考虑本病 强制性戒酒4 8周 积极治疗后上述病情迅速改善亦支持ACM的诊断 诊断 1 扩张性心肌病ACM与扩张型心肌病酷似 有学者将两者组织学及临床特征进行比较 结果显示 扩张型心肌病的部分患者系心肌炎演变而来 故其心肌细胞肥大 纤维化程度以及细胞核等改变均较ACM明显 此外 ACM在临床测得的心胸比值 心脏指数以及收缩压测值 收缩末期容积 在停止摄取酒精饮料后明显获得改善 而扩张型心肌病不明显 2 维生素B缺乏性心脏病ACM表现的心腔扩张 心动过速 静脉压增高以及下肢水肿等易与维生素B 缺乏性心脏病 脚气病性心脏病 相混淆 然而 前者多为心室收缩力降低致低心排量状态 而后者则为高心排量状态 临床可鉴别 鉴别诊断 1 本病治疗的关键是戒酒 早期戒酒可使充血性心力衰竭的临床表现消除 心脏大小恢复正常 即使心脏明显扩大伴有严重心力衰竭者 戒酒治疗仍可使预后得到改善 轻度心力衰竭时 限制体力活动 低盐饮食及适当利尿治疗即可使心功能得以改善 中 重度充血性心力衰竭时 其治疗方法同原发性扩张型心肌病 以利尿药 洋地黄 血管扩张药和ACEI为主 并注意纠正电解质紊乱 包括低血钾和低血镁 2 单纯房性或室性期前收缩时 可不必处理 但若出现快速性房性或室性心律失常时 应给予相应的抗心律失常药物治疗 因儿茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用 故首选B受体阻滞药 3 因酒精有抗凝作用 故慎用抗凝剂 4 当合并酒精性肝硬化 营养不良或维生素缺乏等并发症时 除要戒酒外 还应给予高蛋白 高热量 低脂肪饮食 补充缺乏的维生素及微量元素等 治疗 ACM的预后优于扩张性心肌病 Prazak等随访了23例ACM患者 其1年 5年和10年的生存率分别为100 81 和81 而对照组52例特发性扩张性心肌病患者则分别为89 48 和30 如果去除心脏移植因素影响 两者差异则更大 Demakis等对64例ACM患者进行了4年的随访 发现戒酒的患者病死率为9 而没有戒酒的患者病死率为50 Nethal等用111In标记的抗心肌抗体检查受试者 发现心肌对111In摄取的多少与饮酒量有关 并认为可根据摄取的多少来判断预后 因此戒酒与否明显影响ACM的预后 决定预后的关键是早期诊断和戒酒 早期ACM戒酒后可使病情逆转 扩大的心脏可望恢复正常 晚期心力衰竭患者预后较差 死亡原因多为难治性充血性心力衰竭和严重心律失常 预后及预防 健康教育 1 绝对戒酒 通过说服教育和强制措施 使患者完全断绝饮酒是本病治疗的首要原则 戒酒如能成功 多数患者心功能可望获得改善早期患者可以完全恢复正常 但若一旦恢复饮酒 则心功能不全势必复发 而且程度更为严重 治疗效果亦往往不及首次治疗 2 卧床休息 可以减轻心脏负荷 降低心肌耗氧量 有利于心力衰竭症状的缓解 卧床时间往往需要3 6个月但长期卧床亦复增加心脏附壁血栓和周围血管血栓形成的危险 3 纠治心力衰竭 急性心力衰竭的处理 与扩张性心肌病相仿 对于慢性心力衰竭患者 仍然主张采用洋地黄制剂 利尿剂和血管扩张剂联合治疗 但应注意防止洋地黄中毒 4 加强营养 对于合并营养不良者 应给予高蛋白和富含维生素b族的食物 可予B1口服 B12肌注 直至平均红细胞体积恢复正常 5 抗凝治疗 本病患者心脏常有附壁血栓形成 而合并心力衰竭患者又需长期卧床故应用抗凝剂华法林或阿司匹林 但长期饮酒会影响肝脏凝血因子的合成和血栓A2的生成易发