胸膜间皮瘤ppt课件 (2).pptx

多模态成像在恶性胸膜间皮瘤特征 分类和分期的应用 1 概述 恶性胸膜间皮瘤是最常见的原发胸膜恶性肿瘤 占胸膜肿瘤的第二位 约80 的患者有石棉接触史 预后差 诊断后的中位存活期为9 17个月 事实上 如果在疾病早期能及时诊断和实施针对的治疗方案 能够降低发病率和死亡率 提高生存率 国际间皮瘤研究组织根据总体存活率将疾病分为几个等级 分别是 原发肿瘤 T 淋巴结转移 N 和转移性疾病 M 放射科医生可以通过多种医学成像方法了解MPM的临床表现 将这些特征转化为相应的等级系统并提出相应的治疗方案 计算机断层扫描 CT 是用来评估MPM疾病特征的主要成像手段 能够有效地呈现原发肿瘤 胸内淋巴结病和胸腔外扩散的病变程度 然而 近年来诸如对胸腔的核磁共振成像 MR 以及带氟脱氧葡萄糖的正电子成像术 PET CT 等成像技术作为CT成像的补充也用来分析MPM的患者 胸腔磁共振成像对于识别胸壁 胸腔纵隔膜和横膈膜的入侵非常有效 而 PET CT 能够精确地显示胸腔内和胸腔外的淋巴结和肿瘤转移性疾病 2 危险因素 石棉 第一 职业暴露石棉的人群 特别是直接暴露在蓝石棉下的采矿和磨矿工人 有作者曾对澳大利亚矿那些暴露在蓝石棉之下的人群进行深入细致的研究 那个地方曾经是历史上最可怕的工业灾难地之一 不仅矿工严重暴露在石棉之下 而且石棉残渣被用来取代草坪铺在学校的运动场和城镇的广场 结果导致恶性胸膜间皮瘤大爆发 很多年轻的患者是因为幼时在石棉废料上玩耍所致 第二 间接职业暴露的人群 即使用石棉产品的工人 如水管工人 木匠 防卫人员 石棉绝缘体安装工人等中也发现石棉相关疾病 第三 环境暴露石棉的人群 是指那些身处工业化国家而无意识地接触石棉者 他们占了恶性胸膜间皮瘤病例的20 30 3 危险因素 猿病40 SV40 是一种DNA病毒 也被认为是恶性胸膜间皮瘤病因之一 这种病毒是存在于人类和啮齿动物细胞内的一种强力的瘤源性病毒 可以阻断肿瘤抑制基因 在脑和骨的肿瘤 淋巴瘤和恶性胸膜间皮瘤里已经发现SV40DNA序列 在非典型间皮细胞增生和间皮非侵入性损害中也发现有该序列 有作者推测35至50年前SV40可能通过注射脊髓灰白质炎疫苗悄悄地传播给了人类 这种对SV40在恶性胸膜间皮瘤的发病机理中作用的假设已经成为争论的焦点 它的作用仍然有待证明 4 危险因素 恶性肿瘤的放射治疗例乳癌 肺癌等 5 流行病学及临床特征 起源于胸膜间皮细胞 可累及肺和胸壁 与石棉接触高度相关 潜伏期约20 50年 如果不进行治疗 4 8月死亡 石棉的接触时间和强度能增大MPM的致病性 石棉纤维致癌性与纤维的长宽比呈一定相关性 比率越高 致癌性越高 通常发生于50 70岁 男 女 4 1 美国的年发生率2500人次临床症状 非胸膜炎性的胸膜疼痛 呼吸困难典型诊断 影像引导穿刺 手术活检 敏感性分别约86 94 100 播散率4 22 实验室检查serumlevelsofsolublemesothelin relatedprotein SMRP 是提高的 METE分析调查研究报告证明SMRP诊断MPM敏感性64 特异性89 CEA 免疫组化渗出液 基因标记可以是阳性的 6 组织学类型 上皮型55 65 预后较好肉瘤型10 15 侵袭性强 生存 6月混合型20 35 必须包含10 以上的上皮和肉瘤成分 7 壁层胸膜多于脏层胸膜 右侧多于左侧 肿瘤可以融合呈胸膜斑块 尸检显示胸膜外转移的机率约55 8 分期 9 恶性胸膜间皮瘤的分期系统国际间皮瘤研究组 IMIG 对恶性间皮瘤的分期标准 1 T原发瘤及其程度Tla肿瘤局限于壁层胸膜 包括纵隔和横膈胸膜 脏层胸膜未受累及 Tlb肿瘤累及壁层胸膜 包括纵隔和横膈胸膜 脏层胸膜也散在肿瘤病灶 T2肿瘤累及全部胸膜表面 壁层胸膜 纵膈胸膜 横膈胸膜 脏层胸膜 横隔和 或脏层胸膜肿瘤互相融合 或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织T3肿瘤为局部晚期 但有可能切除 肿瘤累及所有胸膜表面并累及筋膜 覆盖 支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜 肿瘤侵犯胸腔其他部位形成单一可切除的肿块 累及心包 T4肿瘤为局部晚期 不可切除 累及所有胸膜表面 胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形成肿块 伴有或不伴有肋骨破坏 肿瘤直接穿破膈肌浸入腹膜 肿瘤直接蔓延至对侧胸膜 肿瘤直接蔓延至一个或多个纵隔器官 肿瘤直接侵犯脊椎 肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液 或者累及心肌 10 恶性胸膜间皮瘤的分期系统国际间皮瘤研究组 IMIG 对恶性间皮瘤的分期标准 1 N淋巴结N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧气管肺或肺门淋巴结N2转移至纵隔或气管隆突 位于气管分叉下方 淋巴结N3转移至原发瘤对侧淋巴结M转移M0无远处转移M1有远处转移 11 12 影像特征 单侧胸腔积液 胸膜增厚 同侧容积减小 局部侵犯 淋巴结增大 远处转移 个别影像表现是非特异性的 出现一个以上要首要考虑 特别是有临床症状的患者 13 胸片 单侧胸腔积液 30 80 弥漫性胸膜增厚 胸膜结节发现比率分别约60 45 60 肿瘤可延伸至叶间裂肺容积减小 同侧胸膜 纵膈胸膜转移 肋间隙变窄 区分骨化 钙化石棉相关的胸膜斑 14 Figure1 Pleuraleffusionina47 year oldmanwithMPM a Posteroanteriorradiographshowsadependentrightpleuraleffusion b Axialcontrastmaterialenhancedwell collimatedCTimageatthelevelofthemitralvalveshowsamoderate sizedrightpleuraleffusion 15 Figure2 Nodularpleuralthickeningina59 year oldmanwithMPM a Posteroan teriorradiographshowscircumferentialpleu ralthickeningintherighthemithorax withextensionalongtheminorfissure arrow b Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimageattheleveloftherightpulmo naryarteryshowsextensivenodularpleuralthickening arrows intherighthemithorax Notetheipsilateralvolumeloss c Coronalreformattedcontrast enhancedCTimageatthelevelofthebronchusintermediusdemon stratesextensionofthetumoralongtherightminorinterlobarfissure arrow ThefindingsconstituteaT2tumor 16 Figure3 Osteocartilaginousdifferentiationina54 year oldmanwithMPM a Posteroante riorradiographshowsextensiveossificationofpleuraldiseaseinthelefthemithorax Nodularityseenalongthelaterallefthemithoraxisconsis tentwithchestwallinvasion andthereisipsi lateralvolumeloss Calcifiedpleuralplaquesareseenintherighthemithorax arrow b Axialnonenhancedwell collimatedCTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsextensivetumorinvolvementwithextensionintothechestwall 17 Figure4 Asbestos relatedpleuraldiseaseina51 year oldmanwhosubsequentlydevelopedMPM a Posteroanteriorradiographshowsbilateralpleuralplaquesthatresultina shaggy cardiacsilhouette whitearrow andill defineddiaphragmaticcontours blackarrow b Axialcontrast enhancedCTimageatthelevelofthemainpulmonaryarterybifurcationshowsextensivecalcifiedandnoncalcifiedpleuralplaquessecondarytolong standingasbestosexposure Notethemediastinalpleuralplaques arrow whichareuncommonlyseen 18 CT 原始肿瘤延伸范围局部发病情况胸廓内淋巴结 纵膈侵犯 心包转移或胸腔外转移肺内转移情况单独评估肿瘤分期及治疗计划胸膜局部增厚 环形或者大范围增厚超过1cm以上提示恶性胸膜疾病区分钙化情况 19 Figure5 Mediastinalinvasionina64 year oldwomanwithMPM Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimageattheleveloftheleftventricleshowsalargerightchestmass whitearrow representingMPMthatextendsintothemediastinalfat exertsmasseffectontherightheartchambers andoccludesarightpulmonaryvein blackarrow Arightpleuraleffusionisalsoseen Thelossoffatandtissueplanesisconsistentwithmediastinalinvasion ThemassconstitutesaT4tumorwithinvasionofmediastinalstructures 20 Figure6 Mediastinalinvasionina58 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimagejustinferiortothetransversethoracicaortashowscircumferentialnodularpleuralthickeningintherighthemithorax Thetumorinvadesthemediastinumandsurroundsthetracheaandesophagus 21 Figure7 Transmuralpericardialinvasionina66 year oldmanwithMPMandpreviousrightextrapleuralpneumonectomy Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimageattheleveloftherightpulmonaryarterystumpshowsdiffusesofttissuesurroundingthethoracicaortaandpulmonaryarteriesinthemediastinum whitearrows Notethestumpthrombosisoftherightpulmonaryartery blackarrow Asmallleftpleuraleffusionisalsoseen TransmuralinvolvementofthepericardiumconstitutesaT4tumorandisunresectable 22 Figure8 Focalchestwallinvasionina54 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedCTimageattheleveloftherightpulmonaryarteryshowspleuralthickeningintheanteriorrighthemithorax arrowhead andfocalchestwallinvasion arrow Notethesmallrightpleuraleffusionandanteriormediastinallymphadenopathy FocalchestwallinvasionwithipsilateralpleuralinvolvementconstitutesaT3tumorandisresectable 23 Figure9 Invasionofthethoracicspineina61 year oldmanwithMPM Coronalreformattedcontrast enhancedwell collimatedCTimageatthelevelofthedescendingthoracicaortashowsextensivepleuralthickeningintherighthemithorax whitearrow andextensionalongtherightmajorinterlobarfissure arrowhead NotetheinvasionoftheT2vertebralbody blackarrows afindingthatconstitutesaT4tumorandisunresectable 24 Figure10 Transdiaphragmaticextensionina62 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimageattheleveloftherighthemidiaphragmshowsnodularpleuralthickeningintherighthemithoraxandarightpleuraleffusion Thereiscompleteencasementoftherighthemidiaphragmandlossofthefatplanebetweenthediaphragmandliver arrows findingssuggestiveoftransdiaphragmaticextensionofthetumor ThefindingswereconfirmedatlaparoscopyandrepresentunresectableT4disease 25 Figure11 Intrathoraciclymphadenopathyina52 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimageatthelevelofthetransversethoracicaortashowsextensivebilateralpleuralthickeningthatisgreaterinthelefthemithoraxthanintherighthemithorax Theenlargedrightparatracheal whitearrow andprevascular blackarrow lymphnodesareconsistentwithnodalinvolvementandconstituteN3disease 26 Figure12 Pulmonarymetastaticdiseaseina59 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedwell collimatedCTimagejustinferiortothepulmonaryarteriesshowsextensivepleuralthickeningintherighthemithorax withextensionalongtheinterlobarfissures Thethickeningandnodularityoftheinterstitiumandopacityintherightlungareconsistentwithlymphangiticcarcinomatosis 27 MRI 提供更精确的分期信息检测胸壁 纵膈侵犯 和隔膜侵犯方面具有高度敏感性单侧胸腔积液 T2高信号胸膜增厚 T1低信号 T2和质子像中等信号 增强呈显著强化广泛应用于胸壁侵犯 MRI CT 69 46 膈肌侵犯的诊断 MRI CT 82 55 28 Figure13 MRimagingevaluationofa61 year oldmanwithMPM a AxialT1 weightedMRimageattheleveloftheleftpulmonaryarteryshowsextensivepleuralthickeningthatisisointenserelativetomuscleinthelefthemithorax b AxialT2 weightedMRimagedemonstratesdiffusehyperintensityofthethickenedpleurarelativetomuscle c Axialcontrast enhancedT1 weightedMRimageshowsdiffuseenhancementofthethickenedpleurainthelefthemithorax 29 Figure14 Focalchestwallinvasionina48 year oldmanwithMPM Axialcontrast enhancedT1 weightedMRimageatthelevelofthecavoatrialjunctionshowsenhancingsofttissueintherighthemithorax withfocalinvasionoftherightanteriorchestwall arrowheads andanteriormediastinalfatandpleuralthickeningintheposteriorrighthemithorax ThefindingsofinvasionofthemediastinalfatandasinglefocusofchestwallinvasionconstitutearesectableT3tumor 30 Figure15 Diaphragmaticinvasionandtransdiaphragmaticextensionina59 year oldmanwithMPM SagittalT1 weightedMRimageattheleveloftherightinterlobarfissuresshowsencasementoftherighthemidiaphragmandinvasionoftheanteriorliver blackarrow Diaphragmaticinvasionandtransdiaphragmaticextensionofthetumorwereconfirmedatlaparoscopy Notethetumorextensionalongtherightinterlobarfissures whitearrows 31 PET CT 作为一种重要的辅助检查或许可用于MPM的诊断和分期 结合了FDG提供的代谢信息和CT提供的解剖信息测量摄取值的大小 摄取值越大 生存时间越短典型表现胸膜增厚区域呈异常高代谢浓聚描述纵膈 胸壁侵犯 膈肌侵犯 更好的展示胸内外淋巴结转移情况对于 期疾病PET CT准确性1 0 CT分别为0 77 0 75 PET为0 86 0 83 MRI为0 8 0 9PET CT可因能识别最大FDG摄取位点 引导外科活检评估治疗反应 检测疾病复发 32 Figure16 FDG avidpleuralthickeningina53 year oldmanwithMPM Axialfusedwell collimatedPET CTimageatthelevelofthetransversethoracicaortashowsFDG avidnodularpleuralthickeninginthelefthemithorax arrow afindingthatextendsalongtheleftinterlobarfissure 33 Figure17 Focalinvasionofthechestwallina53 year oldmanwithMPM Axialfusedwell collimatedPET CTimageattheleveloftheT12vertebralbodyshowsFDG avidpleuralthickeningintherighthemithoraxandfocalinvasionoftherightposterolateralchestwall arrow FocalinvasionofthechestwallconstitutesaT3tumorandisresectable 34 Figures18 19 18 Transdiaphragmaticextensionina64 year oldmanwithMPM Axialfusedwell collimatedPET CTimageattheleveloftheT12vertebralbodyshowsFDG avidpleuralthickeningintheinferiorrighthemithoraxandirregularityofthesurfacecontouroftheliver findingssuggestiveoftransdiaphragmaticextension Diaphragmaticinvolvementandtransdiaphragmaticextensionofthetumorwereconfirmedatlaparoscopy NotetheFDG avidlymphnode arrow nearthedescendingthoracicaorta 19 Intrathoraciclymphadenopathyina69 year oldwomanwithMPM Axialfusedwell collimatedPET CTimageattheleveloftheleftatriumshowsFDG avidpleuralnodulesintheanteriorrighthemithorax aswellasFDG avidparacardiac blackarrow andrighthilar arrowhead lymphadenopathy AnFDG avidrightaxillarynodalmetastasis whitearrow isalsoseen 35 Figure20 Metastaticdiseaseina53 year oldmanwithMPM CoronalreformattedfusedPET CTimageshowsFDG avidcircumferentialpleuralthickeningintherighthemithorax AroundedfocusofFDGuptakeisseenintherightchestwallatthesiteofpreviouschesttubeplacement arrow AsubtlefocusofincreasedFDGuptakeisseenintheleftiliacwing arrowhead NolyticorscleroticlesionwasidentifiedatCT andthepatientdidnothavesymptomsreferredtothisarea PET CTwasusedtodirecttissuesamplingofthebonelesion whichconfirmedmetastasisandexcludedthepatientfromsurgery 36 Figure21 PET CTusedtoevaluatetreatmentresponseina57 year oldmanwithMPM a Axialfusedwell collimatedPET CTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsFDG avidcircumferentialpleuralthickening b Axialfusedwell collimatedPET CTimageobtainedafteronecycleofcisplatinandpemetrexedtherapyshowsasignificantintervaldecreaseinFDGuptakeinthetumorandadecreaseinpleuralthickening Asmallpericardialeffusionisseen 37 Figure22 PET CTimagesina61 year oldmanwithrecurrentMPMafterleftextrapleuralpneumonectomy a Axialfusedwell collimatedPET CTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsFDG avidsofttissueanteriorly afindingconsistentwithrecurrentMPM b Axialfusedwell collimatedPET CTimageattheleveloftheleftpulmonaryarteryshowsanFDG avidaortopulmonarywindowlymphnode whitearrow andanFDG avidmetastasisintheleftposteriorchestwall blackarrow 38 鉴别诊断 胸膜转移瘤最常见的胸膜恶性肿瘤 常见原发性肿瘤向胸膜转移有肺癌 40 乳腺癌 20 淋巴瘤 10 卵巢癌或胃癌 5 典型影像表现 胸腔积液 胸膜增厚 结节特定的免疫学因子可鉴别 39 乳腺癌胸膜转移 肝多发转移 40 鉴别诊断 胸腺瘤前纵隔最常见的原发性肿瘤 a期转移瘤胸腺瘤表现为胸膜增厚 胸膜结节或肿块 晚期可侵入纵膈脂肪 心脑血管结构 41 女 70岁 左侧胸痛二月余 42 鉴别诊断 局限性胸膜纤维瘤恶性程度较低的肿瘤 起源于间皮下结缔组织和脏胸膜表面 CT显示小病灶一般较均匀 与胸膜呈钝角 大病灶呈锐角 随体位变化而变化 43 44 男 45岁 体检偶然发现 45 鉴别诊断 上皮性血管内皮瘤罕见的可能与石棉接触有关的肺和肝脏的血管瘤 与MPM 胸膜转移瘤相似 影像特征 包裹性胸腔积液 弥漫性小叶性胸膜增厚 胸膜肿块免疫组分鉴别 主要依赖于内皮细