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脉学 1 什么是脉学诊断呢 脉学诊断 简单地说就是通过诊脉感知病人发出的信息 再通过获得的信息结合中医理论分析病人的整体情况 2 脉学诊断系属于中医望 闻 问 切之切诊的主要内容 脉学诊断较之望 闻 问诊断具有直接性 可以排除望 闻诊的诸多客观因素的影响 亦可排除问诊当中患者主观方面的误导 所以 脉学诊断具有完善望 闻 问诊的作用 3 中医临床的基本思想 治病必求于本 诊脉也必须基于追求疾病的本源 本质 见微知著 朝着大方向 整体观分析 收集资料进行对具体问题辨证论治 4 脉学诊断其实就是局部与整体的认识观 局部与整体的关系 局部不能代表整体 但通过局部可以认识整体 因为它们是一体 是见微而知著的关系 认识整体是一种智慧 因为认识整体须要多角度收集资料 综合分析后得出的结论 而获得整体观认识后 落实到具体问题时 则必须通过辨证 鉴别等 5 学习脉学如同学习医学治病救人的初衷一样 要在心灵上升华自己 如孙思邈在 备急千金要方 大医精诚 中说 凡大医治病 必当安神定志 无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦 6 诊脉 心必须要静 心静才能医生的心深入到患者的脉里面 体会细微 执着的致其身于仁术 才能见微而知著 才能使中医知识从模糊 抽象到清晰 明确 7 脉 医学衷中参西录 说是血液之波澜 小的水塘湖泊虽有风而不起浪 大江大海无风而三尺浪 气血不足则波澜不起 脉现细弱 或气血不足伴有气血不调 脉现结代脉 早搏 气血充足而太过 则波澜迭起 浪大且高 脉现实而有力 8 患者王某 男 74岁 失眠伴焦虑3年 缘于3年前亲人去世 伤心过度 引发严重失眠 甚或彻夜不能入眠 伴有焦虑 两年前出现胸闷 心悸伴气短 乏力 经检查发现二尖瓣腱索断裂 西医要求手术治疗 因年事已高 不愿意接受手术 求中医保守治疗 宿多忧思郁怒 面色红光 余症如上 诊其脉 结代伴有洪大弦硬而不柔和 舌红苔白如豆腐渣 9 辩证分析 宿多忧思郁怒 损耗心气 加之亲人去世 伤心至极 心气耗散 不能收敛 故而失眠伴有焦虑 心者 君主之官 多不病 病则五脏六腑皆摇 故虽有面色红光 脉现洪大 皆为虚证 故而伴有气短乏力 脉现结代 必有气血不足 气血不调 今经检查二尖瓣腱索断裂 二尖瓣关闭不全 气血瘀塞 故不难想象虽气血不足而有脉结代伴洪大之象 10 辨证 气虚血瘀 瘀积生毒 心气不敛 诊断 心痹 治疗 益气化瘀 解毒生新 收敛心气 方药 血府逐瘀汤合四妙勇安汤加减 黄芪50克当归30克桃仁15克红花10克川芎10克赤芍15克柴胡20克枳壳15克牛膝20克桔梗10克熟地25克玄参30克银花30克甘草30克毛冬青30克龙骨30克牡蛎30克生枣仁20克熟枣仁20克夜交藤40克注 此方只在脉现洪大时用 脉现柔和时减去四妙勇安汤 11 针灸选穴原则 1 相应脏腑 通过辨证 2 相应经络 根据症状 部位选取 3 相应部位 局部经穴 阿是穴及神经节点 12 针灸选穴 心俞 先泻后补 膈俞 肝俞 平补平泻 内关 先泻后补 神门 三阴交 补法 百会 平补平泻 膻中透鸠尾 鸠尾透膻中 平补平泻 上脘 平补平泻 中脘 足三里 补法 13 寒邪入侵 寒主收引 脉道收缩 气血流动缓慢 脉现紧或迟 热邪入侵则气血沸腾 脉道舒张 气血流动加快 脉现洪大或滑数 14 脉道浑浊则见涩 代表着气血不畅而瘀滞 涩脉从本质上讲是不足 因为不足才会出现滞涩 但由于滞涩而导致经络不通 不通则痛 又表现为实证 故涩脉应代表本虚标实为妥 15 高脂血症 冠心病多出现浊涩之脉 诸痹症亦可出现浊涩脉 在治疗浊涩脉病时 在辨证的基础上加补气之品 有助于在通痹的同时 不损伤正气 又促进气血运行 针灸通常用先泻后补法或局部取穴用泻法 脏腑经络辨证取穴用补法等 16 脉道出现勉强而见弦 如弓弦之弹手 出现弦脉一是因为气虚 动力不足 而出现脉道勉强 另外则是因为气滞 气滞而出现的假象的勉强 如何鉴别气虚和气滞所出现的弦脉 第一 要结合望闻问三诊收集的资料 第二 气虚之弦脉 弦而无力非常勉强的跳动 或伴有迟脉 紧脉 另外左关脉呈现倒脉 常脉自尺及寸 近心侧向远心侧 倒脉则反 应指自寸而尺 气滞之弦脉 经络气滞多弦而有力或伴有实脉 肝郁气滞则左关脉独大而弦 17 吴某 女 64岁 腰坠痛伴乏力多年 近一年来愈来愈加重 3年前经检查诊断为肾下垂 此后多次住院治疗 但病情却每况愈下 后改中医治疗 患者系护腰带 由其丈夫搀扶坐下 必向后仰靠才能安坐 腰坠痛伴气短乏力 遇热则大汗淋漓似要虚脱 遇冷则畏寒肢冷 必厚衣数倍于常人 脉左关倒脉 两尺沉弱 余脉弦紧略迟 舌红苔薄 18 辩证分析 腰坠痛伴乏力 气短多年 此气虚下陷之侯 遇热则大汗淋漓似要虚脱 为气虚不敛之象 遇冷则畏寒肢冷 必厚衣数倍于常人 为气虚及阳 脉左关倒脉 两尺沉弱 余脉弦紧略迟 舌红苔薄 为一派气虚下陷 气虚及阳 肾阴阳两虚之象 19 辨证 气虚下陷 气虚及阳 肾阴阳两虚 诊断 腰痛 肾下垂 气虚下陷证 治疗 益气升提 补肾阴阳 方药 升陷汤加味 黄芪60克党参30克柴胡10克升麻10克桔梗10克知母15克熟附片20克山茱萸60克杜仲20克川断20克补骨脂15克熟地30克怀山药30克炙甘草30克红枣3枚生姜10克注 根据病证改善情况 结合脉象变化 方药应做相应调整 20 针灸选穴 命门 肾俞 艾条灸法每穴十分钟 艾柱隔姜灸法每穴各灸9壮 气海 关元 中脘 足三里 三阴交 得气后起针 艾条灸法每穴十分钟 艾柱隔姜灸法每穴各灸9壮 亦可结合采用二分养生灸法 即春分日针气海得气后起针 灸180壮 秋分日针关元得气后起针 灸180壮 21 郭某 男 41岁 脑血管意外术后发热20余天 该患一月前突然昏仆 急送南方医院 经诊为脑血管意外 蛛网膜下出血行手术治疗 术后出现发热 体温38度 39度上下 经相关治疗发热不退 后因医疗费用问题转至我院 观前医用药 多用苦寒重坠 术后体虚 苦寒伤阳 重坠伤气 虽发热 用此法亦不妥 现症 全身发疹色红 胸部为甚 不欲盖被 咳嗽痰粘 昨晚一度咳血 不欲言语 其妻代述 来广州4年 从事装修工作 常言疲劳 从来未听说高血压 一月前突然因血压升高昏扑至此 脉弦数 舌淡苔白干 22 辩证分析 素体气虚 复加过劳 气更虚而四处壅塞 气血偏注于一侧 突发高血压 脑血管意外 今气虚之体复加手术 更伤气血 气虚不得固摄 阳外越 血外溢 故发热 出疹 咳血等 脉弦数 舌淡苔白干 此气虚阳外越 气虚津液不上承之象 23 辨证 气虚下陷 气虚阳越 诊断 气虚发热证治疗 益气甘温除热方药 升阳益胃汤加减黄芪30克党参20克半夏15克炙甘草15克防风10克羌活6克独活6克茯苓12克白芍12克白术15克柴胡10克黄连10克山茱萸20克泽泻10克田七10克患者服此方3剂 体温基本正常 红疹已消退大半 未再咳血 后改用补阳还五汤加减治疗 24 体能恢复后结合针灸治疗 选穴参考 百会 中脘 关元 足三里 补法 五脏背俞与五脏募穴交替运用 平补平泻 患侧上肢肩髃 曲池 阿是穴 平补平泻 患侧下肢环跳 风市 阳陵泉 阿是穴 平补平泻 25 以上两案皆为气虚证 前者比较典型 固不难辩证 后者较为复杂 必须细查方可无误 故 医学衷中参西录 张氏说 切莫自矜明察 不恤索索细问也 后者在 金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治 有相似的记载 夫吐血 咳逆上气 其脉数而有热 不得卧者 死 李东垣创甘温除大热法 可算治前人不治之症 26 脉道出现缓或伴有弱脉 这是因为气机动力不足或津液亏少 阳气不运 营卫不和 腠理疏松的表现 27 持脉轻浮于皮肤之上 称之为浮脉 关脉如水漂木感 或浮而洪 多属外感 两寸脉之浮伴有和柔之象者则属正常脉象 28 持脉至筋骨之上 称之为沉脉 沉而无力 或沉而空空然属于里虚证 沉而柔滑或弦长 见于两尺或左关则为正常之脉 沉而坚实或弦实 见于两尺则为虚 为肾不主蛰藏 见于左关则为肝实气机郁结 29 脉学亦如现代医学之数据 首先脑子里是正常人体的数据 然后指出数据的超出正常与不及正常 所以诊脉首先要了解平脉 也就是正常脉象 30 中医理论是以五脏为中心作为核心理论 并把五脏分为以五脏为中心的五大系统 脉学就是因为有以五脏为中心的五大系统这一核心理论 所以脉学是理论指导下的实践 而不是简单的经验积累 31 人体分为五个层次 涵盖了人体的全部 脉学遵循五脏为中心的五大系统五层次理论 即 肺的层次 循皮毛 心的层次 循血脉 脾胃的层次 循肌肉 肝的层次 循筋 肾的层次 循骨 32 肝脉 肝脉本部出于左关 肝脏的精气循筋而行 持脉指法必按至筋上 方可查知肝脏之精气盛衰 肝之气 软而弱 其脉当如按柳条之软 迢迢然之长 此弦长 肝家不病之脉也 反此曰病 按之弦短 或空空然 为肝虚 按之弦而坚实为肝实 左关按至肉分 甚或血脉之分即感知明显的较尺 寸为大而弦 此为肝郁 肝之脉浮弦 沉之弦短或空空然 则为肝虚而郁 肝之脉浮弦 按之弦实 此为肝实而郁 肝虚之脉 兼见左尺沉弱 则为肝肾阴虚 兼见左寸不浮 则为母病及子 兼见右关弦大 则为肝虚不疏 胃不通降 兼见右寸弦 此为肝虚不疏而肺气之郁 兼见两尺沉弱 余脉弦大 则为郁而化火 火灼阴虚 阴虚及阳 33 肝实之脉较易辨别 而肝虚之脉临床较多疏漏 赖某 男 42岁 反复脘腹胀 近一周来加重 一年前不明原因发现脘腹胀 少食即饱胀感 经相关对症治疗即稍好转 但不断反复 伴有情绪急躁易怒 眠差 乏力 长叹一口气感觉舒服 口唇干 易热气 大便干燥 约3日一便 脉左关沉弱 两尺沉弱 右关弦大 右寸略弦 整体脉象弦大 舌红苔薄 34 辩证分析 肝主疏泄 肝虚则疏泄无力 体内管道不得正常疏通 故而胃肠道疏通无力则见少食即饱胀 呼吸道疏通无力则见善太息 脉管疏通无力则乏力 眠差 另外肝为疲极之本 肝虚多为过度疲劳所致 肝虚而郁 郁则情绪急躁易怒 郁而化热 损伤阴液 故口唇干易热气 大便干燥 病久则阴虚及阳 见畏寒 两尺沉弱等 脉左关沉弱 两尺沉弱 右关弦大 右寸略弦 整体脉象弦大 舌红苔薄 为一派肝虚疏泄无力 肝郁化热伤阴及阳之象 35 辨证 肝虚不疏 化火伤阴 阴虚及阳 诊断 腹胀 肝虚证 治疗 补肝助疏 滋阴清热 温阳润肠 方药 丹栀逍遥散加减 麦芽40克柏子仁30克丹皮15克炒栀子10克柴胡20克白芍15克当归15克白术20克茯苓15克甘草10克党参30克肉苁蓉20克熟地30克山药30克鸡内金30克山茱萸30克麦冬12克 36 针灸取穴 肝俞透胆俞 补法 肾俞 命门 补法 起针后艾条灸灸三分钟 艾柱灸灸三壮 大肠俞 泻法 曲泉 阴谷 补法 阳陵泉 泻法 足三里 泻法 太冲 补法 行间 泻法 37 董某 男 57岁 腰痛如板硬感多年 近月来加重 该患为学校校长 工作多有操劳 多年来反复腰痛如板硬感 伴乏力 疲劳后加重 近月来因工作因素倍感乏力 腰痛复作 今求诊中医 面色晦暗 眠差 情绪急躁易怒 脉左关沉弱 余脉浊涩 舌淡苔薄 38 辨证分析 内经 云 诸暴强 僵 直 皆属于肝 肝为罢 疲 极之本 过劳则伤肝 脉现左关沉弱 余脉浊涩 明属肝虚气血瘀滞之证 诊断 腰痛 肝虚证治疗 补肝助疏 活血化瘀 方药 逍遥散加味山茱萸50克麦芽30克柏子仁30克柴胡20克白芍15克当归15克白术20克茯苓15克甘草10克黄芪30克杜仲30克川断30克乳香15克没药15克蜈蚣 大 1条 39 针灸取穴 肝俞 肾俞 曲泉 阴谷 太溪 太冲 补法 阳陵泉 泻法 腰俞 腰阳关 补法 腰部夹脊穴 阿是穴 平补平泻 40 心脉 心脉本部出于左寸 心脏的精气循血脉而行 持脉指法必按至血脉之分 方可查知心脏之精气盛衰 心 君主之官也 其气 当如日当空 若普照大地 其脉前窄后宽 来盛去衰 此浮大而散 心家不病之脉也 来盛去亦盛 为太过 来衰去亦衰 为不足 心脉按之塌陷 为心气不足 兼见右寸不浮 为心肺气虚 多因思虑过多心脾两虚所致 兼见左关沉弱 则为心肝同病 母子相累 41 心脉按之塌陷 为心气不足证 常用方如邓老的冠心方加减 如兼见左关弦 可用血府逐瘀汤加减 如兼见整体脉弦大而实 可四妙勇安汤加减 兼见右寸不浮时 可用归脾汤加减 兼见左关沉弱时 可用逍遥散加减 42 心脉按之塌陷 心气不足证 常用针灸取穴心俞 神门 补法 如兼见左关弦 可用加膻中透鸠尾鸠尾透膻中 阳陵泉 泻法 如兼见整体脉弦大而实 可前两法结合 兼见右寸不浮时 可用百会 心俞 脾俞 补法 内关 先泻后补 三阴交 补法 兼见左关沉弱时 可用曲泉 补法 阳陵泉 泻法 43 脾胃脉 脾胃脉本部出于右关 脾胃之精气循肌肉而行 持脉指法必按至肉分 方得脾胃之精气盛衰 脾胃为后天之本 五脏六腑皆由脾胃之精气滋养 脾胃之气和 五脏六腑之气皆和 故脾胃之气寄于五脏六腑 和缓之脉为脾胃不病之脉也 反此曰病 右关之脉弦大或略实 是肝之疏泄滞于脾胃 右关之脉细涩或弦涩 为气血瘀滞于胃脘 右关之脉虚兼见右尺沉弱 为脾肾阳虚之脉 44 右关之脉弦大或略实 是肝之疏泄滞于脾胃 或用辛开苦泄的左金丸法 或用代赭石之类重坠通降法 或用疏肝健脾之逍遥散加味法 根据辨证 灵活选用 右关之脉细涩或弦涩 为气血瘀滞于胃脘 如兼见胃胀及泛酸 可用四合汤加味法 右关之脉虚兼见右尺沉弱 为脾肾阳虚之脉 可用附子理中汤加减 45 右关之脉弦大或略实 是肝之疏泄滞于脾胃 针灸取穴用阳陵泉 足三里 泻法 合谷 补法 右关之脉细涩或弦涩 为气血瘀滞于胃脘 如兼见胃胀及泛酸 可取足三里 先泻后补 合谷 补法 内关 中脘 下脘 平补平泻 隐白 平补平泻 灸三壮 右关之脉虚兼见右尺沉弱 为脾肾阳虚之脉 可用脾俞 肾俞 命门 隐白 中脘 关元 复溜 补法 灸五壮 46 肺脉 肺脉本部出于右寸 肺脏之精气循皮毛而行 持脉指法轻放至皮上 可得肺脏之精气盛衰 肺为娇脏 其气娇弱 其脉短涩 短涩之脉为肺家不病之脉也 反此曰病 右寸弦脉 为肝之疏泄郁于肺脏 出现善太息 右寸之脉指下空空塌陷 为肺气不足 右寸之脉实 则为气血上冲 头晕之脉 右寸之脉浮大而软 或指下空空塌陷 兼见肾脉不足 此肺金不能生肾水之脉 47 右寸之脉指下空空塌陷 为肺气不足 用张锡纯之升陷汤加减 如兼见脾胃不足 可用补中益气汤加减 如兼见心气不足 可用归脾汤加减 右寸之脉浮大而软 或指下空空塌陷 兼见肾脉不足 此肺金不能生肾水之脉 可用补肾之方加生脉散 肺肾相生