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心电图检查Examinationofelectrocardiogram 教授主任医师医学博士硕士生导师 第一节临床心电学基本知识elementaryknowledgeofECG 心电图概念 conceptionofECG 心脏发生机械性收缩之前首先产生电激动 心脏产生的电激动可经人体的组织传导到体表 利用心电图机把每一心动周期产生的电激动描记成曲线即形成心电图 一 心电产生原理fundamentalprinciple 任何活组织细胞在兴奋的时候都会产生生物电流的变化 这是生物细胞的基本特性 不同的生物 不同的细胞其电变化的生理特征不尽相同 各类心肌细胞也是如此 下面我们以普遍的心室肌细胞为例加以讨论 一 心电产生原理fundamentalprinciple 心肌细胞在静息状态时 膜外排列的阳离子 正电荷 膜内排列同等比例的阴离子 负电荷 保持平衡与稳定的极化状态 不产生电位变化 一 心电产生原理fundamentalprinciple 当细胞膜一端受到刺激 阈刺激 细胞膜通透性发生改变 使细胞膜内外正 负离子的分布发生逆转 受刺激部位的细胞膜出现除极化 使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷 从而形成一对电偶 电源在前 电穴在后 电流自电源流入电穴 并沿着一定的方向迅速扩展 直到整个心肌细胞除极完毕 此时心肌细胞膜内带正电荷 没歪带负电荷 称为除极 除极过程从细胞膜的一端开始直到整个心肌细胞除极完毕 膜外排列的阳离子 正电荷 膜内排列同等比例的阴离子 负电荷保持平衡与稳定的极化状态 不产生电位变化当细胞膜一端受到刺激 阈刺激 细胞膜通透性发生改变使细胞膜内外正 负离子的分布发生逆转 受刺激部位的细胞膜出现除极使该处细胞膜外正电荷消失 而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷 从而形成一对电偶 电源在前 电穴在后 电流自电源流入电穴 并沿着一定的方向迅速扩展 直到整个心肌细胞除极完毕 膜外排列的阳离子 正电荷 膜内排列同等比例的阴离子 负电荷 由于细胞本身的代谢作用 使细胞膜又恢复到极化状态 这种恢复过程称为复极过程 与除极过程相比 复极与除极的先后程序一致 但电流的方向相反 一 心电产生原理fundamentalprinciple 心肌细胞复极 repolarization 过程 电偶 dipole 的形成 检测电极对向电源 即面对除极方向 产生向上的波 背向电源 即背离除极方向 产生向下的波 需要注意 在正常人心电图中 记录到的除极波和复极波方向一致 与单个心肌细胞不同 正常人心室的除极从心内膜开始 而复极则从心外膜开始 其机理尚不清楚 可能与心外膜的温度较高及承受的压力较小有关 与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为 1 与心肌厚度呈正比 即心肌越厚描记的波幅越高 2 与探查电极的位置和心肌细胞之间的距离呈反比 即电极越远描记的波幅越低 电极越近描记的波幅就越高大 3 与探查电极的方位与心肌除极的方向所构成的角度有关 即夹角越大描记的波幅越小 夹角越小波幅越大 心脏的电激动过程中产生许多向量 这种向量既有方向 又有强度 用综合向量表示心肌产生的瞬间向量 心电向量 resultantvector 同一轴的两个心电向量方向相同者幅度相加 方向相反者相减两个心电向量的方向构成一定角度者 应用合力将二者按角度及幅度构成一平行四边形 取其对角线为综合向量 不同时刻的瞬间综合心电向量形成了空间心电向量环 空间心电向量环在各导联轴上的投影便是心电图 这就是投影学说的核心内容 是心电图理论基础的精华由体表所采集到的心电变化 是全部参与电活动心肌细胞的点位变化按上述原理综合的结果 二 正常心电图的组成ConstitutionofnormalECG 心脏特殊传导系统示意图 心脏除 复极与心电图关系示意图 一 心电图各波段的组成与命名 1 P波2 P R段3 P R间期4 QRS波群及命名5 ST段 T波 心电图各波段的组成与命名 P波 最先出现的小波 反映心房的除极过程 当心房有病变的时候就会出现P波的异常 P R间期 自心房开始除极至心室开始除极 P R段包括在P R间期内 QRS波群 反映心室除极的全过程 当心室有病变的时候主要表现QRS波的异常 可因探查电极的位置不同而表现多种形态 S T段和T波 反映心室的缓慢复极和快速复极过程 Q T间期 反映心室开始除极至心室复极的全过程 二 正常心室除极的方向 始于室间隔 自左向右前下 然后左右心室游离壁由心内膜向心外膜方向除极 转向左后上 最后左室基底部和右室肺动脉圆锥部除极 除极的方向决定着QRS波形态的形成 三 心电图的导联体系leadsystem 导联 在人体表不同部位任意放两个电极 用导联线与心电图机相连接 就可形成电路 来记录心电变化 两电极之间的连接路段就称导联 由于电极位置和连接方法不同 可组成不同的导联 在临床上常用的也就是国际上通用的导连体系共12个 导联的连接方法 三个标准导联 I II III反应两个电极所在部位间的电位差变化右臂R左臂L左腿F此三点为 Einthoven三角 三个单极加压肢体导联avR avL avF检测部位的电位变化 六轴系统 hexaxialsystem 导联轴 每一个标准导联正负极间均可画出一假想的连线 称为导联轴I II III平行移动 使之与avR avL avF的导联轴通过坐标图的中心点 便构成额面六轴系统 左侧为正为0度 每个导联轴从中心点被分为正负两半 每个相邻导联间的夹角为30度 六轴系统 胸前导联chestleads 属单极导联 探查之正电极应放于胸前固定的部位 见下表 负极均为设定的 无干电极 中心电站 六个胸导联 V1 V6检测电极放于胸壁规定部位 另将肢导3个电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端 必要时加做V7 V9 V3R V6R V7 左腋后线V4水平 V8 左肩胛线V4水平 V9 左脊旁线V4水平 V3R V6R放在右则与V3 V6相对的位置 十二个导联轴 每一个导联均由正负极与两个肢体连 假设为一条直线 称该导联的导联轴 包括 6个肢体导联轴 6个胸导联轴 四 心电轴 axis 指的是平均QRS心电轴 是心室除极过程中 全部瞬间向量的综合 以说明心室在除极过程中的平均电势方向和强度 一般临床上采用的平均心电轴是与I导联正侧端之间的角度来表示心电轴偏移的方向 1 检测方法 通常可根据肢体I III导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 1 目测法 见下表 2 查表法 按I III导联正负波幅值代数和的二个数值 从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴 正常心电轴与其偏移 2 临床意义 正常心电轴范围 30度 90度 电轴左偏 30度 90度 电轴右偏 90度 180度 左 右心室肥大 心脏转位 心尖至心底观察顺时针 V3V4 V5V6 右 逆时针 V3V4 V1V2 左 第二节心电图的测量和正常值 一 心率的测量 测量P P或R R的间隔时间 然后被60除即为每分钟的心率数 如R R为0 8秒 心率为60 0 8 75次 分如R R为0 6秒 心率为100次 分 心电图的测量和正常值 二 各波段振幅的测量1 P波振幅的测量其参考水平线以P波起始前的水平线为准 2 QRS波群 J点 ST段 T波 U波测量其参考水平线以QRS波起始部位水平线为准 正向波的振幅负向波的振幅 第二节心电图的测量和正常值 三 各波段时间的测量1 单导心电图 测量P QRS时间选用12个导联中最宽大的P QRS进行测量 测量P R间期选用P波宽大 且有Q波的导联进行测量 测量Q T间期选用12个导联中最长的Q T进行测量 2 12导心电图的测量方法测量P QRS起点选用12个导联中最早的起点至最晚P QRS的终点 测量P R间期选用12个导联中最早的起点至最早QRS起点的间距 测量Q T间期选用12个导联中最早QRS的起点至最晚T波终点的间距 四 各心电图波形特点和正常值 P波 代表心房除极时的电位变化 P波形态 呈圆钝形 有时有轻度切迹方向 I II V4 V6 avR 时间 0 06 0 11秒 小于0 12秒振幅 0 20 0 25mV 在胸导联小于0 20mV 在肢导联小于0 25mV P R间期 从P波起点到QRS波起点 代表心房开始除极到心室开始除极的时间 心率在正常范围内P R间期为0 12 0 20秒 P R的长短与心率的快慢和年龄相关小儿心率快时 P R相应缩短 老年人或心率慢的时候 P R相应延长 但不能超过0 22秒 QRS 代表心室除极的电位变化 时间 0 06 0 10秒 最长不超过0 11秒 波形和振幅 在各导联表现形态不同 QRS波群 时间 波形与振幅 QRS波群 胸导联V1 V2呈rS 一般在0 2 0 3mV 不超过1 0mV V5 V6呈qRqRsRsR R不超过2 5mV V3V4呈RS R S基本相等 正常人胸导联R波自V1 V6逐渐增高 S波逐渐变小 V1V2R S小于1V3V4R S 1V5V6R S 1 QRS波群 QRS波形态 肢体导联I导联的R不超过1 5mv 导联在无心电轴偏移的情况下 主波均应向上 QRS波形态 肢体导连aVRQRS主波向下呈QS rS Qr aVR的R波不超过0 5mV aVL AVFQRS呈qR Rs R型aVL的R不超过1 2mV aVF的R不超过2 0mv R峰时间 称室壁激动时间 从QRS起点到R波顶端垂直线的间距 正常人右室壁时间 V1V2 不超过0 04秒 V5V6不超过0 05秒 室壁激动时间的测量方法 Q q 波 除aVR导联外 正常的Q振幅应小于同导联R的1 4 时间应小于0 04秒 V1 V2导联中不应有q波 但可呈QS波 J点 QRS波群终末与ST起始的交点 大多在等电位线上 可随ST段的偏移而偏移 ST段 QRS终点与T波起点间的线段 代表心室缓慢复极过程 正常应在等电位线上 在任一导联 ST压低不应超过0 05mv ST抬高V1不超过0 3mv V3不超过0 5mv V4 V6及肢体导联不超过0 1mv T波方向 振幅 T波 代表心室快速复极的电位变化 方向 大多与QRS主波方向一致 但若V1的T波向上 则V2 V6上T波不应向下 振幅 不怕高尖 但其低限值一般不应小于同导联R的1 10 Q T间期 从QRS波群的起点至T波的终点 代表心室除极和复极所需的时间 与心率快慢有关 且呈反比 正常值为0 32 0 44秒 U波 一般不常见 低血钾时常见 胸导联常见 方向与T波方向一致 T波不应小于同导联R的1 10Q T间期 正常值为0 32 0 44秒 本节课重点一 了解心电图原理二 掌握心电图各波段的组成和命名三 掌握心电图各导联的连接四 掌握心电图的正确测量 正常心电图波形特点和正常值 复习思考题 1 影响心电图图形因素 2 P波 QRS波群 ST段 T波正常值及其异常改变的临床意义 ThankYou 第三节心房 心室肥大atrialandventricularenlargement 心房 心室肥大或肥厚是由于心脏的负荷过重引起的 是各种器质性心脏病的后果 当心脏肥大达一定程度时 可表现心电图异常 心电图改变与下列因素有关 1 心肌纤维增粗 截面积增大 心肌除极时电压增高 表现QRS电压增高 2 心室壁增厚 心腔扩大 心肌细胞的变性使传导功能低下 使心肌激动时间延长 表现QRS时间延长 3 心室壁的增厚 心肌相对供血不足 引起心肌复极顺序异常 表现S T和T的异常 心房 心室肥大 一 心房肥大 atrialenlarge 一 右心房肥大rightatrialenlarge正常心房激动形成P波 右房先激动 形成P波的前半部 左房后激动 形成P波的后半部 当心房肥大时其除极向量增大 传导时间延长 往往与左房后除极的时间重叠 故总时间不延长 只表现电压增高 ECG表现 P波高而尖 高度大于或等于0 25mV 主要表现在 aVF导联 临床上见于肺心病 故又称肺型P波 rightatrialenlarge 右房扩大诊断要点1 aVF导联中P波异常高尖 电压超过0 25mv 2 aVL导联中P波低平或倒置 3 V1 V2导联中P波形态不定 多高尖耸立 少数呈现低平或倒置 4 P波时间仍在正常范围内 由于左房后除极 故左房肥大时主要表现时间的延长 使P波时间增宽大于或等于0 12秒 呈双峰型 峰距大于或等于0 04秒 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄 故称二尖瓣P波 左心房肥大leftatrialenlarge leftatrialenlarge ECG表现 主要表现在 aVL导连上 P波时限增宽 P 0 12s 在V1导连上P波常呈正 负双向 负向波的时间乘以深度称P波的终末电势 Ptf小于或等于 0 04mv s 左房扩大诊断要点1 aVR aVL导联P波增宽 超过0 12秒 2 P波多呈双峰型 第二峰常较第一峰大 峰间距大于0 04秒 3 V1导联中P波可呈双向波 终末负向部分明显增宽 振幅超过 0 04mv V1导联中P波终末电势 Ptf V1 增大 左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 心室肥大ventricularenlarge 一 左心室肥大lfteventricularenlarge 正常左心室位置偏向左后 左心室明显比右心室厚 所以正常左心室的综合向量占优势 当左心室肥大时 优势就更突出 心电图上可有以下表现 1 QRS电压增高在胸导V5 V6的R波大于2 5mV或V5的R波 V1的S波 男 大于4 0mV 女 的大于3 5mV 导联R大于1 5mV aVL的R大于1 2mV aVF的R大于2 0mV 或 的R S大于2 5mV 2 QRS时间的延长达0 10 0 11秒 一般不超过0 12秒 3 心电轴左偏 一般不超过 30度 4 ST T改变在以R为主的导联S T下移 T波低平或倒置 以S为主的导联S T上移T波直立 只有电压增高为左心室肥大 同时伴有ST T改变为左心室肥大伴劳损 以上表现其主要条件必须有一项或几项QRS电压增高 伴其他一条可诊断左心室肥大 如无电压增高其他3条具备不能诊断 符合条件越多 诊断越可靠 如仅有V5的R波增高 称左心室高电压 应结合临床 如为高血压病人 提示有左心室肥大的可能 1 QRS波群电压的改变 1 RV5或RV6电压超过2 5mv 2 RV5 SV1综合电压超过4 0mv 女性超过3 5mv 3 R 电压超过1 5mv 4 R S 综合电压超过2 5mv 5 RaVL电压超过1 2mv或RaVF电压超过2 5mv 左室肥厚的诊断要点 2 QRS间期时间的变化QRS间期延长超过0 10秒 3 ST T改变 1 V5 V6 aVL或aVF导联ST段下移超过0 05mv T波低平 双向或倒置 2 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1 10 3 V1导联ST段上移 T波多高耸或直立4 QRS电轴常显示电轴左偏 二 右心室肥大rightventricularenlarge 右心室厚度仅有左室厚度的1 3 当右室厚度非常明显时 才能在心电图上显示出来 所以心电图对诊断右心室肥大不敏感 但阳性率较高 1 高电压V1的R波增高 R S 1 V5的S波加深 R S 1严重的肥厚在V1可出现qR波 V1的R V5的S大于1 05mV 重度大于1 2mVaVR的R大于0 5mV R Q或R S 1 心电图表现如下 2 心电轴右偏在90度以上 重者达110度 3 继发ST T改变V1 V2ST压低 T波倒置 有些右心室 如肺心病 表现为V1 V6的S波加深内呈极度的顺钟向转位 诊断右心室肥厚 以心电轴右偏为主 结合V1的QRS形态 ECG诊断右肥不敏感 但准确度较高 右室肥厚的诊断要点1 QRS波群电压的改变 1 V1R波增高 1 0mvR S大于1aVRR波增高 0 5mvaVR导联R S大于1V5S波加深 R S小于1 2 RV1 SV5超过1 05mv或1 2mv 3 重度肥大时 V1可呈qR波形 4 重度肥大时 可有显著顺钟向转位 V1至V4甚至V6均呈rS波形 2 QRS间期时间的变化QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者 QRS间期可超过0 10秒 3 ST T改变 1 V1 V2 V3导联中ST段下移超过0 05mv T波倒置 2 导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置 3 V5导联ST段上移及T波高耸直立 4 QRS电轴常显示电轴右偏 重度在 110度以上 三 双心室肥大biventricularenlarge ECG可有以下三种表现 1 ECG大致正常 由于左 右心室同时增大 向量互相抵消 2 表现一侧心室肥大 而另一侧被掩盖 通常左室肥大易表现出来 3 双侧心室肥大同时表现出来 V1高R 电轴右偏 V5高R 电轴左偏 但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大 本节课重点 1 掌握左 右心房肥大的心电图诊断标准2 掌握左 右心室肥大的心电图诊断标准 第四节心肌缺血与ST T改变chargebetweenmyocardialischemiaandST T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄 引起冠状动脉供血不足 当心肌某部位缺血时 可影响心肌的正常复极 所以在缺血区的导联上发生ST T异常 根据心肌缺血的严重程度 持续时间 发生部位不同 心肌缺血的心电图改变分为以下两种类型 一 心肌缺血的心电图类型1 缺血型改变 正常情况下 心肌的复极是从心外膜开始向心内膜推进 当发生心肌缺血时 首先是复极波发生改变 就是T波的变化 根据心肌缺血的深度不同 分为心内膜和心外膜缺血 1 心内膜下心肌缺血 使心内膜下心肌复极更迟 心内膜原来与心外膜复极时抗衡的向量减少或消失 使心外膜的T向量增加 而出现一个与QRS方向一致的高大的T波 如缺血发生在下壁 在 aVF导联表现T波高大 心内膜面缺血T对称性高直立 2 心外膜下心肌缺血 包括透壁型缺血 则引起复极顺序的逆转 由心内膜先开始复极 而缺血的心外膜心肌尚未复极 所以心外膜仍呈负电位 而面向缺血区的导联记录出倒置的T波 如缺血发生在下壁导联 在 aVF导联出现一个倒置的T波 心外膜面缺血T对称性倒置 2 损伤型心电图改