心肌标志物及D-二聚体临床应用PPT课件.ppt

心肌标志物及D 二聚体临床应用 1 心肌细胞损伤后 因膜的完整性和通透性的改变 导致细胞内的大分子生物化学物质的溢出 人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物 心肌标志物的概念 2 心肌损伤晚期 心衰 标志物 B型尿钠肽 BNP 心肌损伤早期标志物 肌红蛋白 MYO 超敏C反应蛋白 HS CRP 心肌损伤确定标志物 心肌肌钙蛋白 肌酸激酶MB同工酶 CK MB 3 肌红蛋白是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌 平滑肌 约占肌肉中所有蛋白2 分子量 17 8kD 小于CK MB 84kD 更小于LDH 134kD 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 MYO是AMI发生后最早的可测标志物 肌红蛋白 MYO 4 心肌肌钙蛋白 cTn cTn有cTnI和cTnT两种亚型 因其特异性强 灵敏度高 发病后持续时间长 是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物 肌钙蛋白在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质 有三个亚基 与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T 调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I和钙结合的肌钙蛋白C 肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合 影响肌肉收缩 肌钙蛋白 5 心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死 而且能检出微小心肌损伤 尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下 可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因 如急性风湿热 心肌炎 慢性肾功能衰竭及肺栓塞 败血症等 心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积 估计左心室功能 以及某些治疗药物的临床疗效观察等 6 心肌损伤标志物动力学 MarkerKinetics InitialrisePeakRenormalize CK MBmass3 8h12 24h48 72h肌酸激酶MB同工酶质量Myoglobin1 4h6 9h6 24h肌红蛋白TroponinI3 8h12 24h4 7days肌钙蛋白T3 8h12 96h10 14days 7 多种标志物的联合应用 早期标志物 特异标志物MYO cTn CKMB Myo是一个很好的早期标志物 具有最高灵敏度 cTn是确诊标志物 最具心肌特异性 心肌损伤标志物 炎症标志物 心功能标志物cTn hsCRP BNP提供更多风险分层信息 NACB IFCC联合建议 二 8 BNP的临床应用 在呼吸困难患者中的应用在心衰患者中的应用ICU患者中的应用高危人群体检 筛选 9 呼吸困难 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 BNP均值758pg ml BNP均值61pg ml 以94pg ml作为分界点 鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难 敏感性达到86 MorrisonLK etal JAmCollCardiol 2002 39 202 BNP在呼吸困难患者中的应用 10 BNP在呼吸困难患者中的应用建议 呼吸困难的患者BNP应作为常规监测BNP水平是一个连续变量 但为了应用方便 可采用相对固定的界定值BNP400pg mlBNP 100 400pg ml处于灰区的患者中 25 属于呼吸性喘憋 75 的患者最终被确定为心衰 但心衰程度较轻 预后良好 排除心衰 考虑心衰 灰区 11 BNP在心衰患者中的应用建议 对于心衰患者住院期间建议至少检测BNP3次 分别是入院时 开始治疗后24小时和出院时 BNP的升高提示容量负荷过重 在开始治疗后24小时 BNP没有显著下降 提示需进行更积极的治疗 而出院时的BNP是判断患者预后的最有效的指标 12 不稳定心绞痛 心肌梗死 cTnI MYO CRP呼吸困难 心衰 BNP cTnI急诊患者怀疑心梗 超敏cTnI 心肌标志物临床应用小结 13 总结 心脏标志物的正确应用有助于明确诊断 避免漏诊 误诊 有助于尽早进行有效治疗 减少并发症 有助于避免其他更昂贵的检查 从而可以减少医疗资源的浪费 节省相关费用 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议 14 D 二聚体概述 D 二聚体 D dimer DD 在病理状态下 机体发生凝血时 凝血酶作用于纤维蛋白 转变为交联纤维蛋白 同时纤溶系统被激活 降解纤维蛋白形成各种碎片 二个含D片断的碎片连接起来 便形成D 二聚体 D 二聚体可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一 15 D 二聚体测定的临床应用 排除肺栓塞 pulmonaryembolism 弥漫性血管内凝血 DIC 深静脉血栓形成 DVT 的筛查脑梗死诊断及预后判断中的价值肝硬化和肝癌抗凝治疗的监测妊娠高血压综合征 16 排除肺栓塞 PE是一种较常见的潜在致命的疾病 其临床表现差异极大且缺乏特异性 从无任何表现到猝死 常规检查无法获得直接证据 加上对该病的认识不足 常造成漏诊或误诊 及时治疗依赖早期诊断 对于呼吸困难 胸闷 咳嗽 喀血 昏厥的患者 尤其是近期有外伤 手术及长途旅行史 既往患有深静脉血栓患者 应考虑是否存在PE D 二聚体测定是PE必备的筛查方法 0 5mg L可除外急性PE 17 注意事项 D 二聚体是一项阴性排除试验 作为一种无创性检查手段 在急性肺栓塞 PE 深静脉栓塞 DVT 血管内弥漫性凝血 DIC 排除诊断中有十分重要的价值 在任何情况下D 二聚体测定值大于试剂盒推荐的CutOff值 都不能简单的作为急性肺栓塞 深静脉栓塞 血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据 必须结合临床情况综合分析 18 注意事项 在脑梗死 肺栓塞 弥漫性血管内凝血 急性静脉血栓形成时升高 从D 二聚体的检测目标而言 这些归属阳性升高 但是只要机体血管内有