腹腔感染中的多重耐药问题ppt课件.pptx

腹腔感染中的多重耐药问题 Multidrug ResistantBacteriainIntra AbdominalInfection 1 腹腔感染 Intra abdominalinfections IAIs 发生在腹腔内的感染 通常为肠杆菌科细菌 肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染 2 Classificationschemeforintra abdominalinfections Intra abdominalinfectionsareclassifiedbasedonboththecircumstanceoforigin healthcare munity acquired andtheextentofinfection plicated 分类 Pieracci F M andP S Barie ScandJSurg 2007 96 3 p 184 96 3 分类 4 分类 5 DietmarH Wittmann Intra abdominalInfections 2010 6 1901 2000年由腹腔感染导致的死亡率 DietmarH Wittmann Intra abdominalInfections 2010 7 正常肠道内细菌 Weigelt J A CleveClinJMed 2007 74Suppl4 p S29 37 8 病原学 DietmarH Wittmann Intra abdominalInfections 2010 9 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends 10 HospitalacquiredIAI Community associatedIAI 11 腹腔感染相关的五大首要革兰氏阴性细菌 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 12 Chen Y H andP R Hsueh CurrOpinInfectDis 2012 25 5 p 590 5 13 耐药菌的出现 Tangden T UpsJMedSci 2014 14 腹腔感染 多重耐药肠杆菌 多重耐药 multi drugresistant MDR 一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌 15 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 鲍曼不动杆菌等通常最易生产 其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素 头孢菌素 主要为第三代头孢菌素 如头孢他啶 头孢哌酮等 马斯平等除外 和单环 内酰胺类抗生素 氨曲南 卡芦莫南等 我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX M型 16 ESBLs TMCoque F B RCanton EUROSURVEILLANCE 2008 17 TMCoque FBaquero R Eurosurveillance2008 1 11 ProportionofinvasiveEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeisolatesresistanttothirdgenerationcephalosporinsin2006 EARSSstudy 18 2002 2011的SMART研究显示ESBLs在大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 19 各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌的比例 Chen Y H andP R Hsueh CurrOpinInfectDis 2012 25 5 p 590 5 20 腹腔感染 多重耐药肠杆菌 多重耐药 multi drugresistant MDR 一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌 21 产碳青霉烯酶的肠杆菌 碳青霉烯酶 即 类金属酶 对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱 内酰胺类抗生素 产碳青霉烯酶的肠杆菌 NmcA 最早是在1993年发现的 碳青霉烯酶可以分为3类 A类碳青霉烯酶 NmcA Sme IMI 1 SFC 1 KPC IMI 2 GESB类碳青霉烯酶 VIM IMP NDM 1D类碳青霉烯酶 OXA 48 OXA 181 22 Nordmann P T Naas andL Poirel EmergInfectDis 2011 17 10 p 1791 8 产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布 23 24 2011年6月NDM1在全球的分布 Nordmann P T Naas andL Poirel EmergInfectDis 2011 17 10 p 1791 8 25 PayalDeshpande C R JournalofAssociationofPhysiciansofIndia 2010 ICU患者血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例 26 SMART研究 各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 27 各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 28 各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例 Morrissey I etal Pharmaceuticals Basel 2013 6 11 p 1335 46 29 特殊类型腹腔感染 胆道感染 大肠杆菌 克雷伯菌属 肠球菌属原发性单一菌血症细菌性肝脓肿 肺炎克雷伯菌 高黏性K1菌株 自发性细菌性腹膜炎 肠杆菌属医源性 肠球菌和MRSA的比例也在升高 30 Wiest R A Krag andA Gerbes Gut 2012 61 2 p 297 310 多重耐药菌引起的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起的4倍 31 耐药性对临床实验室标准的影响 CLSI和EUCAST最新推荐的肠杆菌绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素 碳青霉烯类以及喹诺酮类敏感性界点比2009年显著降低 多重耐药的细菌菌属明显增加 32 治疗 复苏抗生素治疗感染源控制手术清创通畅引流营养与免疫调控 33 用药时机 一旦诊断腹腔感染 应立即开始抗菌药物治疗 起始治疗的及时性与恰当性同样重要 对预后影响极大 尽早收集标本 腹腔液 血液 脓液 作细菌培养及药敏试验 作为调整用药的依据 34 经验用药 没有细菌学资料时 所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌 G 肠道杆菌 铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌 用药剂量要足够 35 经验用药 社区获得腹腔感染 轻 中度腹腔感染 3代头孢 头孢曲松 头孢噻肟等 4代头孢 头孢吡肟 青霉素类 哌拉西林 联合用药 均可加用甲硝唑原发性腹膜炎 3代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 36 经验用药 社区获得腹腔感染 严重腹腔感染单一用药 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南联合用药 头孢菌素类 3代或4代头孢菌素 甲哨唑单环类 氨曲南 甲硝唑 或克林霉素 37 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林 舒巴坦的敏感性显著降低 尤其是在产ESBLs的菌株中 不推荐使用 38 针对性用药 培养结果出来 降阶梯治疗 根据细菌的药敏结果 针对用药 39 多重耐药菌的抗生素选择 任建安 中国实用外科杂志 2011 31 9 871 873 40 抗生素联合方案治疗MDR 临床数据多变耐碳青霉烯类肠杆菌 最有效 碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素 MDR铜绿假单胞菌 内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类 及以粘菌素为基础的方案 MDR不动杆菌感染 多粘菌素 米诺环素 替加环素 Kmeid J G etal ExpertRevAntiInfectTher 2013 11 12 p 1355 62 41 疗程 腹腔感染症状完全消除体温正常3天WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物5 7天后 感染症状仍存在或复发 应进一步调查 以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染