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第四章老年肺炎 江汉大学附属医院杨明 2020 1 4 第一节老年肺炎的流行病学和危险因素 一 老年肺炎发病率高 病死率高 老年肺炎定义 ElderlyPneumonia 肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可发生于任个体或群体老年肺炎特指 60 65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变 中国每年约有300万例肺炎发生 每年有近15万人死于肺炎肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位 65岁老年人死亡病因中居首位 中国老年肺炎发病率 65岁 CAP 1 6 75岁 HAP 11 6 中国老年肺炎病死率60 69岁2 7 75岁50 61 90岁66 6 60岁以上老年人口1 34亿 2020 1 4 1988 2002年65岁以上老年人因肺炎住院率 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 高龄增加老年人因肺炎住院比例 老年肺炎的危险因素 老化改变存在慢性基础疾病免疫受损 宿主防御机能减退脑血管意外 外伤性骨折而致残 卧床不起衰老与癌症集体居住病原体变迁 昏迷胃食管反流 吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手术吸烟慢性疾病的终末期 终末肺炎 人群贫困化 危 险 2020 1 4 老年肺炎的特殊危险因素 吸入 老年肺炎多合并吸入因素60 以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌 主要是厌氧菌 进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选 及早发现有无存在着误吸的可能 NAKAGAWA T etal JournalofInternalMedicine 2000February 247 2 255 259 吸入性肺炎定义 AspirationPneumonitis AP 吸入下呼吸道 AP 胃内容物返流 上气道定植菌 吸入酸性物质吸入动物脂肪 吸入性 感染性 肺炎 吸入性 化学性 肺炎 伤残 衰弱 肿瘤晚期 临终前 多种基础疾病 误吸 15 到23 的CAP是AP 占所有老年肺炎死亡者近1 3 敬老院中AP比例高 一 吸入性肺炎的危险因素 2020 1 4 误吸是指液体 异物 口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45 的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70 的可能发生误吸 误吸 2020 1 4 二 咳嗽和吞咽反射的评估 床旁物理检查水吞咽试验 吞咽激发试验 枸橼酸超声雾化吸入试验 P物质检测透视下吞咽功能检测纤维光导内镜 2020 1 4 第二节老年肺炎的临床表现 辅助检查及评分量表 2020 1 4 老年肺炎 临床表现 Q 老年肺炎临床表现 2020 1 4 老年肺炎多合并慢性基础疾病临床表现不典型 缺乏特异性易出现多脏器功能损害 一 老年肺炎的临床表现 2020 1 4 老年人肺炎常见的基础病 多 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 难以解释的慢性基础疾病的急性加重 掩盖肺炎了症状与实变体征与中个青年迥异 老年肺炎症状体征常常不典型 NS疾病症状加重DM 血糖异常 COPD症状加重 心动过速心衰症状加重 在某些情况下 老年肺炎患者的唯一表现可能是 铁锈色或砖红色痰 咳嗽 畏冷 寒战 稽留热 中青年大叶性肺炎 典型症状表现 胸痛 呼吸困难 老年人中肺炎可以是潜在的发生 可以没有寒战 高热 咳 痰 feelcoldshakessynochus cough sputum Chestpainanddyspnea 呼吸系统以外症状或基础疾病加重高龄患者常以典型的老年病 五联征 为突出表现 尿失禁 精神恍惚 不想活动 跌倒 丧失生活能力 1 5 2 3 4 老年肺炎 不典型表现 Thereisnottypical ssymptom 中青年肺炎典型的 肺实变 体征 病理性管状呼吸音 望诊 触诊 叩诊 听诊 患侧呼吸运动减弱 语颤增强 浊音或实音 老年肺炎体征可以不明确或易变 临床表现和严重程度也不成正比 ha 老年肺炎通常缺乏肺实变体征 合并症多 易发生SIRSSepsisSeveresepsisSepticshockMODS 老年肺炎视为重症肺炎 2020 1 4 一 胸部影像的特点 二 老年肺炎的辅助检查 二 炎症标志物可无血白细胞升高C反应蛋白 血沉敏感 但特异性差降钙素原 是一项诊断和监测细菌性感染的重要参数 2020 1 4 三 老年肺炎的严重程度评估 表1社区获得性肺炎CURB 65和CRB 65评分 临床指标分值意识障碍1血尿素氮 7mmol L 19mg L 1呼吸频率 30次 分1收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg1年龄 65岁1CURB 65 意识障碍 血尿素氮 呼吸频率 血压和年龄CRB 65 意识障碍 呼吸频率 血压和年龄 表1CURB 65评分意义 表1CRB 65评分意义 表2临床肺部感染评分Clinicalpulmonaryinfectionscore CPIS 表2临床肺部感染评分Clinicalpulmonaryinfectionscore 第三节老年肺炎的病原学特点 治疗及预防 一 老年肺炎的病原学特点 老年CAP主要病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体11 5 的老年CAP为2种或以上病原体的混合感染 以细菌合并非典型病原体为多见 较多见的是肺炎支原体合并流感嗜血杆菌和肺炎支原体合并肺炎链球菌 2020 1 4 衣原体感染率随年龄增加而增加 衣原体感染率 例 10 000人年 P 0 001 老年人与年轻人比 衣原体肺炎的感染的发生率高5倍 GutierrezF JInfect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 老年HCAP多重耐药菌 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA 铜绿假单胞菌和肠肝菌科 吸入性肺炎的病原学特点院外以金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌为主 HAP和HCAP以肠道革兰阴性杆菌为主 2020 1 4 二 老年肺炎的治疗 治疗 Q 治疗Treatment 抗菌药物治疗全身支持治疗对症治疗并发症治疗护理 抗菌药物治疗原则一 经验治疗药敏治疗 安全有效 肺炎诊治指南 国际指南 对于住院患者 推荐在急诊室立即开始治疗CAP抗生素治疗要尽早开始 首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后 h内使用 起始恰当 充分治疗及时遏止病情进展提高疗效 降低病死率 缩短住院时间 抗菌药物治疗原则二 初始治疗应考虑的因素 患者特点 根据感染部位 感染严重程度 医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案 当地细菌药敏和流行病学资料 根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案 起始抗生素治疗的剂量及疗程 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗 联合治疗和单药治疗 开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌 避免耐药性的发生 必要时联合用药以起到协同作用 老年患者抗菌药物应用注意事项 老年患者 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 应按轻度肾功能减退情况减量药 可用正常治疗量的2 3 1 2 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数品种即属此类情况 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类为常用药物 毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 经验性治疗药物选择药方案个体化 安全 有效为最终目的 血药浓度监测 调整剂量 中国 抗菌药物临床应用指导原则 ElderlyPerson 肾血流量下降50 口腔白色念珠菌 鹅中疮 慢性真菌性喉炎 注意抗菌药物的不良反应 霉菌性肠炎 静脉 口服的序贯治疗 当患者血流动力学稳定 临床症状改善 能够口服药物 胃肠道功能正常时 PO治疗 IV治疗 应当注意的是选择的PO药最好与IV药同类 2007年IDSA ATS CAP诊治指南 体温下降症状改善白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片病灶病吸较迟 抗生素疗效评估 治疗有效 治疗72H后症状无