心脏外科术后手术部位感染.ppt

心脏外科术后手术部位感染 北京协和医院加强医疗科杜斌 手术部位感染的后果 心脏外科手术后的手术部位感染 流行病学危险因素诊断微生物学 普通外科手术SSI的危险因素 SSI发生率11 4 254 2 237 预防使用抗生素的正确率63 5 SSI的独立预测因素年龄 OR 1 2 每增加10岁 伤口分类 清洁 沾染 OR 6 4 污染 OR 3 7 感染 OR 9 3 抗生素预防 OR 0 5 手术前住院日 OR 1 1 每增加3天 手术持续时间 OR 1 5 每增加60分钟 恶性肿瘤 OR 1 7 急诊手术 OR 1 99 手术前住ICU时间 OR 2 6 手术前 2h应用抗生素预防 OR 5 3 Lizan GarciaM Garcia CaballeroJ Asensio VegasA Riskfactorsforsurgical woundinfectioningeneralsurgery aprospectivestudy InfectControlHospEpidemiol1997May 18 5 310 5 SSI的危险因素 NNIS危险指数 污染或感染手术美国麻醉师学会 ASA 术前评估为3 4或5手术时间超过75 百分位时间点 T 指根据NNIS调查手术时间的75 百分位 ASA术前评估 常见手术的T时间点 SSI危险分类 手术种类和T时间点 SSI的诊断 SSI的微生物学 SSI的微生物学 SSI的微生物学 预防性抗生素 使用何种抗生素抗生素vs 安慰剂1GCvs 2GC2GCvs 3GC氨基糖甙类抗生素的作用万古霉素的作用何时使用疗程如何 预防性抗生素 Antibioticprophylaxisforcardiothoracicoperations meta analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterandMarkWoodsJThoracCardiovascSurg1992 104 590 9仅入选前瞻性 随机 盲法 及对照研究 预防性抗生素Versus安慰剂对照 预防性抗生素较优 安慰剂较优 头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多 2GC较优 1GC较优 心脏外科的预防性抗生素 结论预防性抗生素 安慰剂SSI减少5倍2GC 头孢孟多和头孢呋肟 头孢唑啉SSI降低1 5倍预防性抗生素 48小时无益 心脏外科中2GCvs 3GC 头孢曲松 2gm单剂vs SSI相似头孢孟多 多剂量头孢曲松vs SSI相似头孢孟多 BadelP SchmuzigerM Anti infectionprophylaxisincardiacsurgery comparisonofsingle doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdoses SchweizRundschMedPrax 1989May30 78 22 643 5NeidhartP VelebitV GunningK SuterPM Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery Infection1990Mar Apr 18 2 101 4 氨基糖甙的作用 Efficacyofcefazolin cefamandole andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery resultsofaprospective randomized double blindedtrialin1030patientsbyAllenB Kaiser etalAnn Surg1987 206 791 7 氨基糖甙的作用 氨基糖甙的作用 结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用头孢孟多 头孢唑啉针对胸骨和血管供体部位的深部感染 CABG中预防性抗生素的药代动力学研究 头孢呋肟 n 30 每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平 2mg Lx8hr 万古霉素 n 30 每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平 4mg Lx24hr 结论 单一剂量的头孢呋肟 3g或1 5g 或万古霉素 1 5g 可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平 VuorisaloS PokelaR SyrjalaH Issingle doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery Ananalysisofperi andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels JHospInfect 1997Nov 37 3 237 47 预防性使用万古霉素vs 1GC 万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素手术部位感染率 每100例手术 10 5 95 CI 8 2 13 3 to4 9 95 CI 3 2 7 1 P 001估计12个月内节约 576 655 澳元 SpelmanD HarringtonG RussoP WesselinghS Clinical microbiological andeconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisforcardiacsurgery InfectControlHospEpidemiol 2002Jul 23 7 402 4 预防性使用万古霉素vs 头孢菌素 接受心脏或大血管手术的321名成年患者随机化头孢唑啉 头孢孟多 或万古霉素结果SSI 万古霉素组3 7 4 vs 头孢唑啉组12 3 14 vs 头孢孟多组11 5 13 p 0 05万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生 p 0 04 术后平均LOS 万古霉素组最低 10 1天 p 0 01 头孢唑啉组最高 12 9天 医院获得性MRSCoN在皮肤表面的定植无万古霉素耐药葡萄球菌或肠球菌的定植或感染 MakiDG BohnMJ StolzSM etal Comparativestudyofcefazolin cefamandole andvancomycinforsurgicalprophylaxisincardiacandvascularoperations Adouble blindrandomizedtrial 预防性使用万古霉素vs 3GC 头孢曲松 n 97 单一剂量2gm总感染率13 4 SSI4 n 4 万古霉素 n 103 500mgIVq6hx48h总感染率10 7 SSI5 n 5 SalminenUS ViljanenTUT ValtonenVV etal Ceftriaxoneversusvancomycinprophylaxisincardiovascularsurgery JAC1999 44 287 90 本研究说明 至少在万古霉素耐药葡萄球菌感染率较低的医院中 心脏外科手术应用单一剂量头孢曲松即可达到足够的效果 心脏外科手术预防性应用万古霉素的适应证 降低人工瓣膜置换或人工血管植入手术后移植物MRSCoN或肠球菌感染的危险性近期应用广谱抗生素治疗的患者进行任何心血管手术MRS或肠球菌外科感染率很高的医院中任何心血管手术 预防性抗生素的时机 短程 1剂至2天 Vs 长程 3至6天 长程较优 短程较优 心脏外科的预防性抗生素 结论预防性抗生素 安慰剂SSI减少5倍2GC 头孢孟多和头孢呋肟 头孢唑啉SSI降低1 5倍预防性抗生素 48小时无益 患儿心脏手术后的预防性抗生素 术前 手术 留置胸腔引流管 留置CVC POD2 Protocol1 n 786 Protocol2 n 1095 Protocol3 n 2039 头孢唑啉 开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除 MaherKO VanDerElzenK BoveEL etal Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients 头孢唑啉 头孢唑啉 患儿心脏手术后的预防性抗生素 p 0 05protocol2vs 1or3 p 0 05protocol1vs 2or3 MaherKO VanDerElzenK BoveEL etal Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients 患儿心脏手术后的预防性抗生素 接受心脏手术的患儿预防性抗生素可能需要应用到胸腔引流管拔除时 MaherKO VanDerElzenK BoveEL etal Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients 高危患者心脏手术后长程预防性抗生素 前瞻性 随机研究接受心脏手术的高危患者 即手术后低心排需要强心药物和IABP支持 研究组 n 28 对照组 n 25 头孢唑啉x24h 替卡西林 克拉维酸x48h 小剂量万古霉素 停用IABP 围手术期 出院 Niederh userU VogtM VogtP etal Cardiacsurgeryinahigh riskgroupofpatients isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective JThoracCardiovascSurg1997 114 162 8 高危患者心脏手术后长程预防性抗生素 结果早期病死率 25 7 28 vs 32 8 25 p 0 397明确感染 50 vs 68 p 0 265肺炎 n 22 全身性感染 n 8 胸骨伤口深部感染 n 2 凝固酶阴性葡萄球菌菌血症 5vs 3 共计1158次细菌培养中 血培养 n 389 血管内导管 n 208 支气管吸取物 n 411 IABP n 42 伤口分泌物 n 108 322 28 次细菌生长 两组间无显著差异血管内导管和IABP 13vs 11 Niederh userU VogtM VogtP etal Cardiacsurgeryinahigh riskgroupofpatients isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective JThoracCardiovascSurg1997 114 162 8 高危患者心脏手术后长程预防性抗生素 结果对于心脏手术的高危患者 采用长程预防性抗生素及小剂量万古霉素和替卡西林 克拉维酸不能减少感染并发症小剂量万古霉素不能降低革兰阳性球菌引起血管内导管定植和感染 Niederh userU VogtM VogtP etal Cardiacsurgeryinahigh riskgroupofpatients isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective JThoracCardiovascSurg1997 114 162 8 短程vs 长程预防 单一剂量头孢呋肟预防 阿莫西林和奈替米星联合应用4天 KriarasI MichalopoulosA MichalisA etal Antibioticprophylaxisincardiacsurgery JCardiovascSurg Torino 1997 38 6 605 10 长程预防性抗生素对心脏手术后肺炎的影响 CarrelTP EisingerE VogtM etal Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis 心血管手术后长程预防性抗生素 HarbarthS SamoreMH LichtenbergD CarmeliY ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance Circulation 2000 101 2916 2921 心血管手术后长程预防性抗生素 HarbarthS SamoreMH LichtenbergD CarmeliY ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance Circulation 2000 101 2916 2921 预防性抗生素对抗生素耐药的影响 37例血管外科手术患者阿莫西林 克拉维酸x3天 group1 氧氟沙星 甲硝唑x3天 group2 氧氟沙星 甲硝唑x1天 group3 17例未行手术或未应用抗生素患者 对照组 结果第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降 邻氯青霉素 12 8 vs 23 6 和氧氟沙星 0 5 vs 85 第3组结果介于1和2组之间分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株 遗传学不相关 所替代结论长程预防性抗生素可导致耐药菌定植 应尽量避免 TerpstraS NoordhoekGT VoestenHGJ etal Rapidemergenceofresistantcoagulase negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxis ICU中抗生素预防的费用及合并症 61 的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达 44 893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染 NamiasN HarvillS BallS McKenneyMG SalomoneJP CivettaJM CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU JAmCollSurg 1999Mar 188 3 225 30 预防性抗生素的副作用 回顾性病例对照研究病例 n 23 应用预防性抗生素 PAT 的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素 CDT 阳性对照 n 39 年龄 性别和手术相匹配结果PAT错误83 vs 44 OR5 1 1 10 23 64 手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔3 1vs 1 7天 P 0 05LOS16 5vs 10 2天 P 0 05结论择期手术患者长程使用PAT增加CDT阳性的风险 KreiselD SavelTG SilverAL CunninghamJD SurgicalantibioticprophylaxisandClostridiumdifficiletoxinpositivity ArchSurg 1995Sep 130 9 989 93 局部抗生素和SSI 目的围手术期应用莫匹罗星清除鼻咽部携带的金黄色葡萄球菌是否能够有效预防SSI试验设计随机 双盲 安慰剂对照试验莫匹罗星 n 315 安慰剂 n 299 从入院时开始使用 直至手术当日 KalmeijerMD CoertjensH vanNieuwland BollenPM SurgicalSiteInfectionsinOrthopedicSurgery TheEffectofMupirocinNasalOintmentinaDouble Blind Randomized Placebo ControlledStudy ClinInfectDis2002 35 353 8 局部抗生素和SSI KalmeijerMD CoertjensH vanNieuwland BollenPM SurgicalSiteInfectionsinOrthopedicSurgery TheEffectofMupirocinNasalOintmentinaDouble Blind Randomized Placebo ControlledStudy ClinInfectDis2002 35 353 8 预防性抗生素应用现状 90 193 215 应用预防性抗生素择期手术和急诊手术无差异与缺乏证据的手术相比 推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高 96vs 74 P 0 000006 尽管缺乏证据 部分手术中仍然普遍应用抗生素几乎50 的手术中第一剂预防性抗生素未在正确时机应用21 的病例预防性抗生素 24h非标准抗生素方案非常普遍 FinkelsteinR ReinhertzG EmbomA Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery IsrJMedSci1996Nov 32 11 1093 7 预防性抗生素应用现状 81 至94 的病例应用预防性抗生素适时应用抗生素手术前 2hrs应用抗生素 SilverA EichornA KralJ PickettG BarieP PryorV DearieMB Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures TheAntibioticProphylaxisStudyGroup AmJSurg1996Jun 171 6 548 52 髋关节骨折患者不正确应用预防性抗生素 时机过迟 手术后 2hrs 70 247 352 过早或在手术中10 直至手术结束才应用首剂39 91 231 抗生素的选择胃肠外应用1GC94 疗程手术后 24hrs78 不正确应用预防性抗生素的预测指标没有预防性抗生素的书面医嘱非教学医院手术时间较短 ZoutmanD ChauL WattersonJ MackenzieT DjurfeldtM ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip fracturepatients InfectControlHospEpidemiol1999Nov 20 11 752 5 1 PlattR ZaleznikDF HopkinsCC etal Perioperativeantibioticprophylaxisforherniorrhaphyandbreastsurgery NEnglJMed 1990 322 153 160 2 MatuschkaPR CheadleWG BurkeJD GarrisonRN Anewstandardofcare administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom AmSurg 1997 63 500 503 3 SilverA EichornA KralJ etal Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures TheAntibioticProphylaxisStudyGroup AmJSurg 1996 171 548 552 4 FinkelsteinR ReinhertzG EmbomA Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery IsrJMedSci 1996 32 1093 1097 5 Lizan GarciaM Garcia CaballeroJ Asensio VegisA Riskfactorsforsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery aprospectivestudy InfectControlHospEpidemiol 1997 18 310 315 6 ZoutmanD ChauL WattersonJ etal ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip fracturepatients InfectControlHospEpidemiol 1999 20 752 755 不正确的预防性抗生素 改进预防性抗生素应用时机的方法 Louisville退伍军人医疗中心由不同人员应用手术前抗生素病房护士1992至1994手术室麻醉医生1995正确的时机手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用 MatuschkaPR CheadleWG BurkeJD GarrisonRN Anewstandardofcare administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom AmSurg1997Jun 63 6 500 3 改进预防性抗生素应用的方法 目的 评价自动手术中报警对长时间心脏手术应用第二剂预防性抗生素的影响设计 随机 对照 评估者设盲试验患者 接受超过4小时心脏外科手术的患者 手术前已经预防性应用头孢唑啉干预 报警组 n 137 在术前预防性应用抗生素后225分钟 手术室计算机自动发出声音和视觉报警信号 30分钟后 要求巡回护士提醒是否已经应用第二剂预防性抗生素对照组 n 136 历史对照组 n 480 研究前6个月 ZanettiG FlanaganHLJr CohnLH etal Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinprolongedcardiacsurgerybyautomatedalertsintheoperatingroom InfectControlHospEpidemiol 2003Jan 24 1 13 6 改进预防性抗生素应用的方法 ZanettiG FlanaganHLJr CohnLH etal Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinprolongedcardiacsurgerybyautomatedalertsintheoperatingroom InfectControlHospEpidemiol 2003Jan 24 1 13 6 预防性抗生素的现状 心脏外科 德国 围手术期预防除4家医院外 所有其他医院 94 均应用1GC n 32 43 或2GC n 38 51 常常应用24小时 n 60 81 预防性抗生素从不超过3天74 的医院 n 55 对所有心脏手术均使用相同的预防性抗生素 而26 的医院 n 19 在部分患者改变预防性抗生素 多见于心脏移植预防性抗生素的改变根据药敏结果 n 63 85 根据固定的时间表 n 7 10 从不改变 n 4 5 MarkewitzA SchulteHD ScheldHH Currentpracticeofperi andpostoperativeantibiotictherapyincardiacsurgeryinGermany WorkingGrouponCardiothoracicSurgicalIntensiveCareMedicineoftheGermanSocietyforThoracicandCardiovascularSurgery Thorac