食管、胃PPT课件.ppt

第四章消化系统疾病病人护理 第十二节上消化道出血病人的护理 教学目标 掌握掌握上消化道大出血量的估计 继续或再次出血的判断 出血性休克的观察 三腔二囊管的护理 熟悉上消化道出血病人的概念 病因及辅助检查 了解上消化道出血病人的发病机制 病理 教学内容 概述病因临床表现辅助检查诊断要点治疗要点护理 概述 上消化道出血是指Treitz 屈氏 韧带以上的消化道出血 数小时出血量 1000ml 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血 短期内超过1000ml或 循环血量的20 临床表现 呕血 黑粪 急性失血性周围循环衰竭 一 病因 病因 上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂性胃炎 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病 主动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血管性疾病 血液病 白血病 血友病等 急性感染 流行性出血热 钩体病等 常见四大疾病 消化性溃疡 最常见 急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张胃癌 食管溃疡 食管炎 食管癌 食管异物损伤 胃角溃疡 胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血 胃癌 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 二 临床表现 临床表现 呕血 黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血和血象变化 1 呕血与黑便 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 呕血多呈咖啡色 血红素胃酸正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁 2 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 5 血象变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 三 辅助检查 辅助检查 1 实验室检查 粪便隐血试验强阳性 出血3 4h后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 2 胃镜检查 是病因诊断的首选检查方法 出血后24 48h内进行紧急内镜检查 3 X线检查 对病因诊断 确定出血部位有帮助 4 B超检查 有助于胆道 胰腺出血的诊断与鉴别 四 诊断要点 诊断要点 上消化道大出血表现血红蛋白浓度 红细胞计数 血细胞比容下降 粪便隐血试验强阳性 鉴别诊断 1 排除消化道出血以外的因素 鼻 咽喉 口腔出血 咯血 药物 食物引起的黑粪 如 动物血 炭粉 铁剂 铋剂 中药等 2 上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快 早 期可无呕血及黑粪 仅有周围循 环衰竭表现 直肠指检可发现尚未排出的 黑粪 有助于早期诊断 3 区分上消化道出血与下消化道出血 五 治疗要点 治疗要点 1 补充血容量配血 快速建立静脉通道 快速输液 2 止血措施 1 食管 胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1 药物止血 血管加压素 vasopressin 作用 收缩小动脉 包括冠状动脉 心悸收缩胃肠道平滑肌 恶心 呕吐 便意收缩子宫平滑肌 引起流产 早产 生长抑素 somatostatin 8肽生长抑素同类物 奥曲肽 octreotide 14肽天然生长抑素 2 三 四 腔二囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 3 内镜下直视止血硬化剂注射止血术食管曲张静脉套扎术组织粘合剂注射法4 手术治疗 1 非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 药物止血内镜直视下治学手术治疗介入治疗 抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内 外源性凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 药物止血 抑制胃酸分泌药 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 30 50mlQ1 2h 出血控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 局部止血药 六 护理诊断 问题 护理诊断 问题 体液不足与上消化道大量出血有关 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 误吸 窒息 创伤与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关 七 护理目标 病人无继续出血征象 血容量不足得到纠正 生命体征稳定 呼吸道通畅 无窒息 误吸 食管胃底黏膜未因受气囊压迫而损伤 护理目标 八 护理措施 护理措施 1 一般护理休息与体位 大出血时绝对卧床休息 平卧下肢抬高 意识障碍的病人取去枕平卧位 头偏向一侧 床头备吸引器 保持呼吸道通畅 吸氧 饮食护理 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者 应暂禁食 止血后1 2天进食流质饮食 小量出血 摄少量温凉流质食物 然后过渡到软食 2 输血输液护理出现休克时 应立即建立静脉通道补充血容量和使用止血药 是最重要的抢救措施 抽血查血型和交叉配血 做好输血准备 老年或伴有心血管疾病病人注意输液速度和量 肝硬化病人宜输新鲜血 血管加压素可引起腹痛 血压升高 心律失常 心肌梗死 冠心病忌用 3 病情观察 观察生命体征 神志 尿量 呕血 黑便的性状 量和次数 伴随症状 并发症等 注意有无休克 肝昏迷 如何观察活动性出血或再出血 出血量的估计 粪便隐血 黑粪 呕血 全身症状 周围循环衰竭 1000ml 250 300ml 次 50 70ml 日 5 10ml 日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 400 500ml 1 根据临床表现 2 有无周围循环衰竭情况 体位变化 平卧 坐位 BP 15 20mmHg P 10次 分 示血容量明显不足 需紧急输血 SBP120次 分 伴休克表现 示严重大量出血 需积极抢救 活动性出血或再出血证据 反复呕血 呕出物由咖啡色转为鲜红色 排便次数增多 由成形便转为稀便 由黑色转为红色 补足血容量后休克仍不能纠正 尿量正常但血尿素氮仍高 网织红细胞持续升高 4 三 四 腔气囊管护理 1 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败 应适当调整 2 病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏 应考虑是否有胃气囊进入食道下端 挤压心脏 应适当调整 3 如提拉不慎 将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体 4 注意口鼻清洁 嘱病人不要将唾液 痰液咽下 以免误入气管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少许石蜡油 以免三腔管粘附于鼻粘膜 5 一般三腔管放置24小时后 食道气囊应放气15 30分钟同时放松牵引 以暂解除胃底贲门压力 然后再充气牵引 以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6 出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食 但必须确认为胃管后再注入 以免误入气囊 发生意外 5 心理护理关心 安慰病人解释各项检查治疗措施听取病人及家属的提问 以减轻疑虑 6 皮肤 口腔 肛周护理7 健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急 思考题 1 肠源性氮质血症的概念2 上消化道出血常见原因包括哪些 如何估计病人的出血量 病人 男 36岁 上腹节律性疼痛反复发作6年 每于空腹时腹痛 进食后缓解 有夜间痛 今晨食山芋后连续呕血3次 总量约1200ml 呕吐物初为咖啡色 后为鲜红色 有稀黑便 头晕 心慌 查体 T36 P110次 分 R22次 分 Bp80 50mmHg 初步诊断为 十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克 病例分析 结合上述病例请思考 1 为什么诊断该病人是上消化道大量出血 2 病因是什么 诱因是什么 3 上消化道大量出血指失血量超过多少 4 如何抢救护理 1 诊断分析病人有反复上腹节律性疼痛 进食 缓解 疼痛 有空腹痛和夜间痛 符合十二指肠溃疡诊断 病人进食山芋后出现呕血和黑便 总量约1200ml 头晕 心慌 查体有口唇苍白 心率快 提示有上消化