急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南PPT课件.ppt

2015年中国ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南 1 I类 指那些已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作和治疗II类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗II 类 有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效II 类 有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和 或 有效III类 指那些已证实和一致公认无用和 或 无效 并对有些病例可能有害的操作和治疗 循证医学的证据 2 A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究C级指资料来源于专家共识和 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 3 2012ESC ACCF AHA WHF心肌梗死统一定义第三版 心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌细胞坏死血清心肌生化标志物 主要是肌钙蛋白 的增高 超过正常上限值的第99个百分位 和降低伴以下一项临床情况a 缺血性临床症状b 新发和疑似有临床意义的ST T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞c 心电图病理性Q波形成d 影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常f 血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成 4 2012ESC ACCF AHA WHF心肌梗死统一定义第三版继续沿用的定义 再梗 Reinfarction 心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死心梗复发 RecurrentMI 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死静息性心梗 SilentMI ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗 但无临床症状 5 心肌梗死分型 1型 自发性 由于动脉粥样斑块破裂 溃疡 裂纹 糜烂或夹层 引起一支或多支冠状动脉血栓形成 导致心肌血流减少或远端血小板栓塞2型 继发性 心肌需氧与供氧失平衡导致心肌损失和坏死 如内皮功能异常 痉挛或栓塞 心动过速 过缓 贫血 低血压3型 心脏猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞 但无心肌损伤标志物检测结果 6 4a型 PCI相关 PCI术后cTn升高超过正常上限5倍 或升高 20 然后稳定下降 同时发生 1 心肌缺血症状 2 心电图缺血性改变或新发左束支阻滞 3 造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞 4 新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现4b型 支架内血栓形成 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限5型 CABG相关 CABG后cTn升高超过正常上限10倍 同时发生 1 新的病理性Q波或左束支阻滞 2 血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞 3 新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据 7 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 8 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 9 cTn升高的非缺血性心脏病原因 心脏挫伤 或由手术 消融 起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常 或心脏传导阻滞心尖球形综合征 急性扩张性心肌病横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞 严重肺动脉高压 10 STEMI的诊断和危险分层 病史采集 1 典型症状 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛 通常超过10 20min 可向左上臂 下颌 颈部 背或肩部放射 常伴有恶心 呕吐 大汗和呼吸困难等 含硝酸甘油不能完全缓解 2 既往史 心绞痛 AMI CABG PCI 高血压 糖尿病 外科手术或拔牙 出血性疾病 脑血管病 抗血小板 抗凝 溶栓 3 不典型 部位 表现 无痛性AMI 女性 老年 糖尿病 高血压 体格检查 1 生命体征 2 Killip分级 11 实验室检查 心电图 1 首次医疗接触 FMC 后10分钟内记录12导联 下壁和 或正后壁加重V3R V5R和V7 V9导联 尽早心电监测 发现恶心心律失常 2 表现 早期ST段弓背向上抬高 呈单向曲线 伴或不伴病理性Q波 R波减低 正后壁心肌梗死时 ST段变化可以不明显 超急期可表现为异常高大且两支不对称的T波 不明确时10 30分钟复查 左束支阻滞需结合临床心肌损伤标志物 1 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物 2 梗死相关动脉开通时CK MB峰值前移 14h以内 也适于诊断再发心肌梗死 3 MYO有助于STEMI早期诊断 但特异性较差 12 13 ESC ACCF AHA WHF2012年定义 在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高V2 V3导联 男性 2mm 0 2mV 或女性 1 5mm 0 15mV 其它相邻胸部导联或肢体导联 1mm 0 1mV 多数患者会进而出现Q波梗塞的ECG证据新发或疑似新LBBB视为STEMI同等病症ECG基线异常 起搏心律 LV肥大 Brugada综合征 可能混淆解释 2个心前区导联 V1 V4 的ST段压低可能提示透壁后损伤多导联ST压低且共存导联aVR的ST抬高表明患者为左主动脉或近左前降支动脉闭塞 14 影像学检查 心脏彩超 胸片 腹部彩超 大动脉CT 肺部增强CT等超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层 C 鉴别 主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病 如反流性食管炎 15 危险分层 危险分层是一个连续的过程 需根据临床情况不断更新最初的评估冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息高龄 女性 Killip 级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部啰音 收缩压100次 min 糖尿病 cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素溶栓治疗失败 伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大TIMI GRACE风险评估 16 STEMI急救流程 缩短发病至FMC的时间 在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后 A 有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录 并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院 B 将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院 特别是FMC后90min内能实施直接PCI者 A 并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI对已经到达无直接PCI条件医院的患者 若能在FMC后120min内完成转运PCI 则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI B 17 18 2013版ACCF AHA急性ST段抬高型心肌梗死处理指南 弃用在以往指南和临床已广泛使用的进门至球囊扩张 D2B 时间和进门至溶栓药物注射 D2N 时间概念 代之以首次医学接触到干预 FMC D 时间对于接受急诊直接PCI的患者 FMC D目标时间 90min 与以往的D2B时间 90min相比 有效救治时间窗进一步缩短 从而对整个医疗救助体系提出了更高的要求 B 对于接受转运PCI的患者 要求FMC D目标时间 120min B 在这类患者中 新指南还强调了初次就诊至转出 DIDOdoorindoorout 30min 时间这一概念 要求DIDO时间 30min 如采用静脉溶栓治疗作为再灌注治疗首选方案 DIDO目标时间即应在就诊后30min启动溶栓治疗 19 入院后一般处理 吸氧 心电 血压 血氧饱和度监测镇痛 吗啡 3mg 5min 15mg 可引起低血压 呼吸抑制 降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用 保持大便通畅肺水肿 低氧血症需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 C 20 再灌注治疗 溶栓治疗院前溶栓效果优于入院后溶栓 对发病3h内的患者 溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 a A 左束支传导阻滞 大面积梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死 患者溶栓获益较大 21 溶栓适应证 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 22 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 23 相对禁忌证 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 INR水平越高 出血风险越大 24 溶栓剂选择 特异性纤溶酶原激活剂 全身纤溶活性影响较小 无抗原性 建议优先采用 如阿替普酶 兰替普酶 瑞替普酶和替奈普酶非特异性纤溶酶原激活剂 可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶 无抗原性和过敏反应 如尿激酶和尿激酶原 25 阿替普酶全量90min加速给药法 15mgIV 0 75mg kg 最大剂量不超过50mg ivgtt30min 0 5mg kg 最大剂量不超过35mg ivgtt60min半量给药法 8mgIV 42mgivgtt90min同时口服阿司匹林 氯吡格雷抗血小板聚集 予肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠抗凝 至少48h 最多8d或至血运重建 A 尿激酶150万U溶于100ml生理盐水 ivgtt30min同时口服阿司匹林 氯吡格雷抗血小板聚集 溶栓结束后12h开始抗凝3 5天 26 溶栓疗效评估 血管再通的间接判定指标 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室传导阻滞 束支阻滞突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房传导阻滞 伴或不伴低血压冠状动脉造影判断标准TIMI2或3级表示血管再通 TIMI3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞 TIMI0 1级 27 评价冠状动脉狭窄程度的TIMI试验 心肌梗死溶栓试验 分级指标 0级 无血流灌注 闭塞血管远端无血流 级 部分造影剂通过 冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈 级 冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈 但显影慢 造影剂消除慢 级 冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除 与正常冠状动脉相同 28 溶栓后处理 出血并发症处理 无论是否再通 均应早期 3 24h内 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和 或 PCI条件的医院 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院 A 溶栓治疗的主要风险是出血 尤其是颅内出血 0 9 1 0 高龄 低体质量 女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素发生颅内出血 应立即停止溶栓和抗栓治疗 完善CT MRI 血常规 凝血 治疗包括 降颅压 中和肝素 输血小板 29 介入治疗 直接PCI 类推荐 1 发病12h内 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出现左束支传导阻滞 A 2 伴心源性休克或心力衰竭时 即使发病超过12h B 3 常规支架置入 A 4 优先选择经桡动脉入路 B 重症患者可考虑经股动脉入路 a类推荐 1 发病12 24h内具有临床和 或 心电图进行性缺血证据 B 2 除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外 应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI B 3 血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸 B 4 直接PCI时首选药物洗脱支架 DES A 类推荐 1 无血液动力学障碍患者 不应对非梗死相关血管进行急诊PCI C 2 发病超过24h 无心肌缺血 血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI C 3 不推荐常规使用IABP A 4 不主张常规使用血管远端保护装置 C 30 2013版ACCF AHA急性ST段抬高型心肌梗死处理指南 对于STEMI和缺血症状少于12小时 且有溶纤治疗禁忌症的患者应该进行直接PCI 不必考虑从FMC的时间延迟 I B 在直接PCI支架类型选择中 药物洗脱支架获得与金属裸支架同样的推荐 A 对于不能耐受或遵从医嘱长期接受双联抗血小板治疗的患者 不应置入药物洗脱支架 B 对于存在高危出血风险 依从性差 1年内可能接受有创和外科手术的患者 应考虑置入金属裸支架 C 对病情无法较快稳定的心源性休克患者 主动脉内球囊反搏治疗是可行的 a B 2011I B 对于进行直接PCI的患者 人工抽吸血栓是合理的 IIa B 31 溶栓后PCI 1 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院 溶栓成功者于3 24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗 a B 不应该在溶栓后前2 3小时内进行 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI a B 2 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI C FMC与转运PCI 1 预计FMC至PCI的时间延迟120min 则应于30min内溶栓治疗 32 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI 症状发病 24h 1 病变适宜PCI且有再发心肌梗死 自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗 B 2 左心室射血分数 LVEF 0 40 的患者也应考虑行PCI a C 4 对无自发或诱发心肌缺血证据 但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI b C 5 对梗死相关动脉完全闭塞 无症状的1 2支血管病变 无心肌缺血表现 血液动力学和心电稳定患者 不推荐发病24h后常规行PCI B 33 STEMI直接PCI时无复流的防治原因 炎症 内皮损伤 水肿 粥样化栓塞 血管痉挛和心肌细胞再灌注损伤的综合影响应用血栓抽吸导管 a B 避免支架置入后过度扩张 冠状动脉内注射替罗非班 钙拮抗剂等药物 bB 有助于预防或减轻无复流 在严重无复流患者 IABP有助于稳定血液动力学 34 CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血 心源性休克 严重心力衰竭 而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG 35 关系到使用抗血小板药的STEMI患者紧急CABG的时机 I级1 在紧急CABG前 不应该停用阿司匹林 证据等级 C 2 如可能 在紧急体外循环CABG前至少24小时 应该停止用氯吡格雷或替格瑞洛 证据等级 B 3 在紧急CABG前至少2 4小时 应停用短效静脉注射GPIIb IIIa受体拮抗剂 依替巴肽 替罗非班 证据等级 B 4 在紧急CABG前至少12小时 应停用阿昔单抗362 证据等级 B IIb级1 在氯吡格雷或替格瑞洛给药24小时内 可以考虑紧急非体外循环CABG 特别是如果迅速血管重建的益处超过出血的风险时 证据等级 B 2 在氯吡格雷或替格瑞洛给药5天内或普拉格雷给药7天内 可以考虑紧急CABG 特别是如果迅速血管重建的益处超过出血风险时 证据等级 C 36 抗栓治疗 一 抗血小板治疗阿司匹林所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg I B 继以75 100mgQd长期维持 I A P2Y12受体抑制剂1 氯吡格雷为前体药物 需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物 与P2Y12受体不可逆结合 PCI术前600mg负荷量 以后75mgQd 至少12个月 I A 2 替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用 不受基因多态性的影响 应给予负荷量替格瑞洛180mg 以后90mgBid 至少12个月 I B 37 3 肾功能不全 肾小球滤过率75岁 则用氯吡格雷75mg 以后75mgQd 维持12个月 I A 6 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂 例如氯吡格雷75mgQd 或替格瑞洛90mgBid 至少12个月 I B 38 7 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂 择期CABG需停用氯吡格雷至少5d 急诊时至少24h I B 替格瑞洛需停用5d 急诊时至少停用24h I B 8 STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者 建议应用氯吡格雷600mg负荷量 以后每天75mg a B 39 2013版ACCF AHA急性ST段抬高型心肌梗死处理指南 应尽早或在直接PCI时 应该给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂 a 氯吡格雷600mg I B 或b 普拉格雷60mg I B 或c 替格瑞洛180mg I B 对于直接PCI时接受支架 BMS或DES 的STEMI患者 应该给予1年的P2Y12受体抑制剂 使用下列维持剂量 a 氯吡格雷75mgQd I B 或b 普拉格雷10mgQd I B 或c 替格瑞洛90mgBid I B 对于以前有脑卒中或短暂缺血发作病史的患者 不应给予普拉格雷 III B 携带降低功能CYP2C19 2等位基因的患者有显著较低水平的氯吡格雷活性代谢 减少血小板抑制 并增加主要不良心血管事件和支架血栓的比率 FDA已经改变了氯吡格雷的处方信息 突出了CYP2C19等位基因对氯吡格雷的药代动力学和临床反应的潜在影响 质子泵抑制剂 最突出的是奥美拉唑 omeprazole 可以扰氯吡格雷代谢 导致减弱体外抗血小板作用291 但它未显现这个药代动力学作用转化为恶化临床结果 40 血小板糖蛋白 glycoprotein GP b a受体拮抗剂1 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下 不推荐STEMI患者造影前常规应用GP b a受体拮抗剂 b B 2 高危患者或造影提示血栓负荷重 未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽 a B 3 直接PCI时 冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流 改善心肌微循环灌注 b B 41 抗凝治疗 直接PCI患者静脉推注普通肝素 70 100U kg 维持活化凝血时间 ACT 250 300s 联合使用GP b a受体拮抗剂时 静脉推注普通肝素 50 70U kg 维持ACT200 250s I B 静脉推注比伐卢定0 75mg kg 继而1 75mg kg h静脉滴注 合用或不合用替罗非班 a A 并维持至PCI后3 4h 以减低急性支架血栓形成的风险 出血风险高的STEMI患者 单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GP b a受体拮抗剂 a B 使用肝素期间应监测血小板计数 及时发现肝素诱导的血小板减少症磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险 不宜单独用作PCI时的抗凝选择 C 42 静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗 最多8d或至血运重建 A 1 普通肝素 静脉推注4000U 继以1000U h滴注 维持APTT1 5 2 0倍 约50 70s C 2 依诺肝素 年龄 75岁的患者 静脉推注30mg 继以每12h皮下注射1mg kg 前2次最大剂量100mg A 年龄 75岁的患者仅需每12h皮下注射0 75mg kg 前2次最大剂量75mg 如CrCl 30ml min 则不论年龄 每24h皮下注射1mg kg 3 静脉推注磺达肝癸钠2 5mg 之后每天皮下注射2 5mg B 如果CrCl 30ml min 则不用磺达肝癸钠 43 溶栓后PCI患者继续静脉应用普通肝素 根据ACT结果及是否使用GP b a受体拮抗剂调整剂量 C 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者 若最后一次皮下注射在8h之内 PCI前可不追加剂量 若最后一次皮下注射在8 12h之间 则应静脉注射依诺肝素0 3mg kg B 发病12h内未行再灌注治疗或发病 12h的患者须尽快给予抗凝治疗 磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死 而不增加出血并发症 B 44 预防血栓栓塞CHA2DS2 VASc评分 2的房颤患者 心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗 但须注意出血 C 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的 a C DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2 0 2 5 b C 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗 a B 45 其他药物治疗 抗心肌缺血 受体阻滞剂无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服 受体阻滞剂 B 发病早期有 受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者 应在24h后重新评价并尽早使用 C STEMI合并持续性房颤 心房扑动并出现心绞痛 但血液动力学稳定时 可使用 受体阻滞剂 C STEMI合并顽固性多形性室性心动过速 室速 同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉 受体阻滞剂治疗 B 46 以下情况时需暂缓或减量使用 受体阻滞剂 1 心力衰竭或低心排血量 2 心源性休克高危患者 年龄 70岁 收缩压110次 min 3 其他相对禁忌证 P R间期 0 24s 二度或三度AVB 活动性哮喘或反应性气道疾病 47 硝酸酯类静脉滴注用于缓解缺血性胸痛 控制高血压或减轻肺水肿 B 如SBP30 严重心动过缓 100次 min 拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物 C 用法 5 10ug min 5 10ug 5 10min目标 症状缓解 SBP下降30mmHg 高血压患者 或达到100mmHg 血压正常 与 受体阻滞剂使用矛盾时 优先使用 受体阻滞剂副作用 头痛 反射性心动过速 低血压 禁忌症 青光眼 24小时内用磷酸二酯酶抑制剂在STEMI患者恢复期 常规口服硝酸盐没有作用 48 钙拮抗剂不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂对无左心室收缩功能不全或AVB的患者 为缓解心肌缺血 控制房颤或心房扑动的快速心室率 如果 受体阻滞剂无效或禁忌使用 如支气管哮喘 则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂 a C 合并难以控制的心绞痛时 在使用 受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓 a C 合并难以控制的高血压患者 可在ACEI或ARB和 受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂 b C 49 其他治疗 ACEI和ARB所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗 A 对于所有前壁 HF或EF 0 40的STEMI患者 除非有禁忌症 在第一个24小时内给予ACEI I A 不能耐受ACEI者用ARB替代 B 不推荐常规联合应用ACEI和ARB 可耐受ACEI的患者 不推荐常规用ARB替代ACEI禁忌证 急性期收缩压265 mol L 双侧肾动脉狭窄 移植肾或孤立肾伴肾功能不全 对ACEI过敏或导致严重咳嗽者 妊娠及哺乳期妇女等 50 醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用LVEF 0 40 有心功能不全或糖尿病 无明显肾功能不全 血肌酐男性 221 mol L 2 5mg dl 女性 177 mol L 2 0mg dl 血钾 5 0mmol L 的患者 应给予醛固酮受体拮抗剂 A 他汀类药物所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平 A 51 右心室梗死 大多与下壁心肌梗死同时发生 也可单独出现临床三联征 低血压 肺野清晰 颈静脉压升高右胸前导联 尤为V4R ST段抬高 0 1mV高度提示右心室梗死 V1 易出现低血压 但很少伴发心源性休克治疗 维持有效的右心室前负荷 避免使用利尿剂和血管扩张剂 若补液500 1000ml后血压仍不回升 应静脉滴注血管活性药 例如多巴酚丁胺或多巴胺 合并房颤及AVB时应尽早治疗 维持窦性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗 52 并发症及处理 一 心力衰竭临床表现 呼吸困难 窦性心动过速 肺部湿啰音 末梢灌注不良完善胸片 评估肺部淤血 心脏彩超 明确心衰诊断 了解心肌损害范围 可能存在的并发症 二尖瓣返流或室间隔穿孔 I C 轻度心衰 Killip 静脉利尿 C 静脉硝酸酯类药物 C 无低血压 低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI A 不能耐受时可改用ARB B STEMI发病24h内不主张使用洋地黄制剂 以免增加室性心律失常危险 合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗 53 严重心衰 Killip 尽早使用机械辅助通气 C 适量应用利尿剂 C 无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类 急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注 常从小剂量 10 g min 开始 并根据血压逐渐增加至合适剂量 当血压明显降低时 可静脉滴注多巴胺 5 15 g kg min b C 和 或 多巴酚丁胺 a B 如存在肾灌注不良时 可使用小剂量多巴胺 3 g kg min STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗 C 54 二 心源性休克病因 大面积心肌梗死 严重机械并发症 室间隔穿孔 游离壁破裂 乳头肌断裂 表现 1低灌注状态 四肢湿冷 尿量减少 精神状态改变 2严重持续低血压 收缩压18 20mmHg 右心室舒张末期压 10mmHg 心脏指数明显降低 无循环支持时 1 8L min m2 辅助循环支持时 2 0 2 2L min m2 须排除其他原因引起的低血压 如低血容量 药物导致的低血压 心律失常 心脏压塞 机械并发症或右心室梗死 55 药物治疗 静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学 多巴胺 3 g kg min可增加肾血流量 严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5 15 g kg min 必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺 3 10 g kg min 大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2 8 g min血运重建治疗 急诊血运重建治疗 包括直接PCI或急诊CABG 可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后 B 直接PCI时可行多支血管介入干预 STEMI合并机械性并发症时 CABG和相应心脏手术可降低死亡率 不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗 B 血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态 但对远期死亡率的作用尚有争论 b B ACMO可部分或完全替代心脏的泵血功能 有效地减轻左心室负担 保证全身组织 器官的血液供应 56 三 机械性并发症1 左心室游离壁破裂 循环 崩溃 伴电机械分离 且常在数分钟内死亡 亚急性患者常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压 同时存在典型的心脏压塞体征2 室间隔穿孔 表现为临床情况突然恶化 并出现胸前区粗糙的收缩期杂音3 乳头肌功能不全或断裂 常导致急性二尖瓣反流 表现为突然血液动力学恶化 二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重 左心房压急剧增高也可使杂音较轻 心脏听诊可提示 心脏彩超可确诊 均应尽快外科手术 57 四 心律失常室性心律失常 1 VF 持续多形性VT立即非同步直流电除颤 单形VT伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意尽早同步直流电复律 2 有效的再灌注治疗 早期应用 受体阻滞剂 纠正电解质紊乱 可降低STEMI患者48h内室颤发生率 3 除非是尖端扭转型室性心动过速 镁剂治疗并不能终止室速 也并不降低死亡率 因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂 4 对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合 受体阻滞剂治疗 58 5 室