高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案(肾内,vs CCB).ppt

高品质降压全程靶器官保护 代文 高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案 肾内科 vsCCB DIO1481212 高血压合并蛋白尿患者 患者 男性 年龄61岁主诉 患高血压5年 发现泡沫尿2个月现病史 5年前外院诊断高血压 BP146 95mmHg 未治疗 1个月前体检发现尿蛋白 潜血 24小时尿白蛋白排泄率为1 2g 24h体格检查 BP147 95mmHg 心率72次 分 律齐 其他检查无异常 高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案 高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高应重视心血管保护 改善预后 2012KDIGOCKD高血压指南强调 2012 高血压是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一 白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一 EknoyanG etal KidneyInternationalSupplements 2012 2 337 414 KDIGOCKD高血压指南 高血压伴蛋白尿患者推荐选用RASI 2012 KDIGO KidneyinterSuppl2012 2 337 414 权威指南一致推荐RASI作为高血压伴蛋白尿患者降压的一线选择 ESC2007高血压指南1 2007年K DOQI指南2 ARB ACEI是微量白蛋白尿 肾功能不全 ESRD 蛋白尿首选的抗高血压药之一 ARB ACEI能够延缓CKD进程并降低蛋白尿水平 伴有蛋白尿的DM和CKD患者可优先选择 JournalofHypertension2007 25 1751 1762K DOQIAmericanJournalofKidneyDiseases February2007 ARB是中国高血压指南推荐的适用于高血压合并蛋白尿 微量白蛋白尿患者的降压药物 中国高血压防治指南2010年修订版 常用降压药物的适用人群 中国高血压防治指南2010 中华高血压杂志2011 19 8 701 743 高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案 高品质降压 保护心脏 保护肾脏 代文 为高血压伴蛋白尿患者优选降压方案 代文 高品质降压 强效 平稳 长效 缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当 缬沙坦较氨氯地平更平稳 长效控制24小时血压 1 Palatinietal JHypertens2001 19 9 1691 1696 2 Palatini etal EurJClinPharmacol2002 57 11 765 70 690例轻至中度高血压患者 治疗4周 212例轻中度高血压患者 治疗12周 高品质降压 Vibertietal Circulation2002 106 672 8 代文 较氨氯地平显著降低尿白蛋白排泄率 MARVAL研究是一个多中心的双盲随机对照试验 入选患者为伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者 其中约有1 3为血压正常的患者 随机分为两组 应用80 160mg缬沙坦或5 10mg氨氯地平治疗 目标血压 135 85mmHg 共治疗24周 保护肾脏 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量依赖性 多中心 随机 双盲 平行组 对照研究 共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者 分别接受160mg 320mg及640mg缬沙坦治疗 观察30周 保护肾脏 代文 更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心 前瞻性 开放性观察研究 纳入1180例意向治疗 合并白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 30mg 24h且 1000mg 24h 或尿白蛋白肌酐比男性 22mg gCr或女性 31mg gCr且 1000mg gCr 的中国高血压患者 采用缬沙坦80或160mg治疗 随访12周 白蛋白尿水平恢复正常 白蛋白尿降低 50 大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿 患者比例 与非糖尿病患者相比 P 0 01 P 0 05 ZhangX etal CurrMedResOpin 2012 28 10 1677 84 保护肾脏 荟萃分析 ARB较CCB显著降低尿蛋白水平 筛选1990 2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT RCT比较ARB与安慰剂 ACEI CCB或ARB ACEI对合并MAU或蛋白尿 伴或不伴糖尿病患者的疗效 共纳入49项试验中的6181例患者 包括72个随访1 4个月的比较组和38个随访5 12个月的比较组 KunzR etal AnnInternMed2008 148 30 48 0 57 0 47 0 68 0 69 0 62 0 77 0 99 0 92 1 05 RR 95 CI ARBvs安慰剂ARBvsCCBARBvsACEI 340341638 1489726429 1505706430 337317634 0 66 0 63 0 69 0 62 0 55 0 70 1 08 0 96 1 22 0 40 50 60 70 80 91 01 11 2 随访1 4个月 随访5 12个月 ARBvs安慰剂ARBvsCCBARBvsACEI RR 95 CI ARB组 n 对照组 n 利于ARB组 利于对照组 保护肾脏 代文 改善高血压患者的左室肥厚和减少初发心衰显著优于氨氯地平 NarumiH etal HypertensRes 2011 34 1 62 9 Juliusetal Hypertension2006 48 385 391 保护心脏 2010ASH意见书依从性是降压治疗的关键之一 高血压管理的两个主要问题 1 对治疗推荐药物依从性差 2 依从性是临床必要监测的重要参数 评估药物依从性是医疗保健机构关注的热点问题通过使用合理的降压方案提高治疗的依从性和持续性将有利于改善临床预后 HillMN etal JClinHypertens 2010 12 757 764 2010美国高血压学会关于降压治疗的依从性和持久性的意见书 代文 依从性显著高于氨氯地平 回顾性 纵向队列研究 142945例起始采用缬沙坦 氨氯地平或赖诺普利治疗的患者 对起始治疗后12个月的随访资料进行分析 比较缬沙坦与氨氯地平及赖诺普利的患者依从性和坚持治疗率 WogenJ etal JManagCarePharm 2003 9 5 424 9 代文 外周水肿发生率显著低于氨氯地平 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 421例老年收缩期高血压患者 年龄60 80岁 随机接受缬沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治疗24周 MalaccoE etal ClinTher 2003 25 11 2765 80 小结 高血压合并蛋白尿患者为心血管极高危人群 指南推荐降压达标 控制蛋白尿 保护心脏为首要治疗目的指南推荐高血压合并蛋白尿患者选用一种RASI 且中国高血压指南推荐ARB是适用于高血压合并蛋白尿 微量白蛋白尿患者的降压药物代文 高品质降压 全程靶器官保护80mg降压疗效与氨氯地平5mg相当 降压更平稳 持久全程干预心血管事件链 证据更加丰富肾脏保护证据丰富 较氨氯地平显著降低蛋白尿水平代文 安全性及依从性显著优于氨氯地平 代文 全程干预心脑血管 肾脏及糖代谢事件链 NarumiH etal HypertensRes 2011 34 1 62 9 vanderZijlNJ etal DiabetesCare 2011 34 4 845 51 SchmiederRE etal JHypertens 2008 26 3 403 11 VibertiG etal Circulation 2002 106 6 672 8 MonchizukiS etal Lancet 2007 369 28 1431 1439 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349