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运动系统理学检查法 北京大学人民医院骨神经科 骨科理学检查的意义 运动系统的检查基本按医学理学检查进行 结合运动系统区域性和节段性的特点而添加和补充特殊的辅助检查方法 使诊断更加明确 有利于合理治疗方案的建立 因此 不可忽视一般理学检查与先进检查方法的有机结合 常用特殊的检查 除一般检查的理学检查外 应按不同疾病和损伤 采用特殊的检查方法 常用的有 影象学检查 如X线检查 CT MRI等电生理检查 如神经诱发电位 肌电图等关节内窥镜 实验室检查 组织病理切片检查 骨科疾病诊断要点 应仔细询问病史后 得到有关疾病和损伤的初步印象 提出相应的特殊检查 以证实或否定病史和理学检查的结果 明确病情 病理 做出诊断 进行治疗 推断预后 骨科体检原则 一 检查顺序 按望 触 动 量顺序进行 先查健侧 然后查患侧 遇有病痛处 先远后近 在进行局部检查时 应对全身情况进行观察 骨科体检原则 二 局部显露范围 单纯显露局部患处是不够的 必要时应显露整个身体 包括站立 直坐 仰卧和俯卧位 先查后方和侧方 后查前方 双侧对比 检查女病人时 要掩盖乳房与会阴部 应有女性工作人员陪伴 骨科体检原则 三 自动检查和被动检查 应从病人自己运动开始 了解其运动幅度 受限范围 疼痛点等 然后由医师进一步检查 骨科体检原则 四 综合检查资料 作出初步诊断 结合病史 详细理学检查 配合相应特殊辅助检查 做出诊断 理学检查的内容和方法 一 望诊 观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度 注意有无肿胀和肿块 皮肤色泽 畸形类型 下肢的步态 以及患处的活动度 常见病理步态 理学检查的内容和方法 二 触诊 触诊中要显示疼痛和肿块的部位 范围 深度和性质 需将患部处于松驰位地 尽量减少痉挛对检查的障碍 理学检查的内容和方法 三 动诊 1 动诊指在两侧对比下 检查关节的活动和肌的收缩力 先观察病人的主动活动 再进行被动检查 并记录两侧的活动度 以便比较 同时应注意其他异常 如痉挛 挛缩 弹响声和受限性质 鉴别肌痉挛 组织挛缩 骨性阻碍等 理学检查的内容和方法 三 动诊 2 若主动活动受阻而被动活动正常 可能为神经性麻痹 肌腱断裂等 若主动和被动活动均受限 则表现为关节内或关节内外同时病损 如纤维性或骨性强直 理学检查的内容和方法 量诊 1 包括肢体的总长度和节段长度 各水平周径的测量 关节的运动幅度 肌力的分级和感觉障碍的范围 理学检查的内容和方法 量诊 2 一般用带尺测量长度和周径 用角尺测量运动幅度 或凭估计来测量角度 凭肌收缩时对抗阻力的拮抗力来测定肌力 凭病人对触觉的感受作出主观的障碍区域分布 理学检查的内容和方法 量诊方法 1 肢体长度的测量 测量时患肢和健肢必须放在同一个位置 如果患侧关节有畸形 则应将健侧置放于相同的畸形位 如此测出的长度才比较确实 开始测量前 应明确所采用的骨标记 若定位正确 一般误差应在O 5cm以内 四肢量诊常用骨性标志 上肢 采用肩峰 肱骨外上髁 桡骨茎突和中指指端 下肢则可采用脐孔 髂前上棘 股骨内收肌结节 髌骨上极和下极 胫骨内踝为测量点 测量下肢相对长度时 可自脐孔至胫骨内踝 测量下肢真实长度时 可自髂前上棘至胫骨内髁 四肢长度及周径测量 下肢长度测量 理学检查的内容和方法 量诊方法 2 肢体周径的测量不仅可了解患侧肌有否萎缩或肥大 同时也可定量 有利于了解病变是否发展及其进展速度 因此肢体周径测量不仅用于诊断检查 也应作为随访的一种手段 两侧应在同一水平部位测量 带尺的拉力适中 过重和过轻会出现很大差距 理学检查的内容和方法 量诊方法 3 关节运动幅度的测量可用量角器较正确地测量一般也可用视觉估计 首先应认识关节的休息位 非检查时用的中和位 然后以关节中和位为0度 自此测量各方向的活动量 活动只能发生于被检查的关节 不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动 理学检查的内容和方法 量诊方法 4 肌力测量 理学检查的内容和方法 量诊方法 5 感觉消失区的测定 应区分触觉 痛觉 温觉 深感觉和位觉 并用不同的标记画在人体素描图上 这不仅用以了解神经病损的状态和程度 经随访反复测试 可作比较 以确认其进展程度 理学检查的内容和方法 量诊方法 6 腱反射检查 病人在肌和关节放松情况下 检查特定反射 常用的有膝腱反射 踝放射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 肱桡肌反射 深反射如腹壁反射及病理反射等 腱反射检查 理学检查的内容和方法 量诊方法 7 自主神经检查 植物神经损害时 表现为毛细血管循环障碍 皮肤脱落 无汗 指 趾 甲增厚裂隙 环行脱水等 肩关节检查法 肩关节是由四个关节结构组成的复杂而又协调的骨联接 它们是 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节和肩胛骨 胸壁联接 肩关节检查法 望诊 应注意肩和肩胛骨的高度 并在后方 两侧对比 肩呈圆弧形 脱位后可变为方形 故称方肩 肩关节检查法 触诊 应明确孟肱关节 肩锁关节和胸锁关节的稳定性 可在皮下摸到锁骨的全长 在病人后方检查时 可作两侧比较 肩胛骨的喙突端 肩峰端与肱骨大结节形成正常的肩三角 可用以检查肩关节的正常关系 若有骨折或脱位 肩三角即呈异常 肩关节检查法 肩关节检查法 动诊 评估运动时 应鉴别是孟肱关节单独活动 还是整个肩关节的联合活动 因为即使盂肱关节已强硬 但其他三个关节的活动 可使广义的肩关节仍有较大的活动范围 肩关节检查法 肩关节检查法 肩关节检查法 肩关节检查法 量诊将手放在身后 可测量桡骨茎突至C7棘突的距离 两侧可作比较 这是测量上肢全长的方法 对肩关节脱位病例 可测量肩峰至肱骨外上髁的距离 脱位侧将缩短 肘关节检查法 肘关节包括肱尺 肱桡和上尺桡三个关节 除屈伸活动外 尚包括前臂的旋转功能 肘关节检查法 望诊注意鹰嘴突 肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系 以确认肘关节的解剖关系 当屈至90度时 三点呈等边三角 在完全伸直时 三点呈一直线 前臂伸直于完全旋前位时 上臂与前臂呈一直线 当旋后伸直时 可见10 15度外翻角 称为携物角 此外 应注意桡骨头的形状和位置 肘关节检查法 肘关节检查法 触诊 当肘屈至90度时 旋转前臂 可在肱骨外上髁下感到桡骨头旋动 在肘后 可摸到肱骨外上髁 肱骨内上髁和鹰嘴突 肘关节检查法 肘关节检查法 动诊 肘关节检查法 量诊 肘完全伸直时 前臂旋后 可测量上臂轴线与前臂轴线所形成的携物角度数 两者比较 腕关节检查法 腕关节由多关节所组成 活动的关节有桡 舟 月关节 下尺桡关节 活动度极少的有两排腕骨和第二 三 四 五的腕掌关节 因此它的活动主要是掌屈 桡偏和尺偏 联合运动时形成一个旋转关节 腕关节检查法 望诊 常用的体表标志有拇长伸肌腱和拇短伸肌腱与拇长展肌之间的正常凹陷 称鼻烟窝 以及尺骨头的向背侧的正常隆突 鼻烟窝的基底部为舟状骨 因此舟状骨的骨折或病变将引起凹陷消失 另一常见病损是腕三角纤维软骨破裂 使下尺桡关节松动 腕关节检查法 腕关节检查法 触诊 检查桡骨茎突 尺骨头 鼻烟窝和下尺桡关节的稳定性 腕关节检查法 动诊 腕关节功能位20 25度背伸和尺偏15度 腕关节中立位为完全伸直位 腕关节检查法 腕关节检查法 腕关节检查法 腕关节检查法 量诊 桡骨茎突应比尺骨头低1 5cm 其联线与第三掌骨垂直的轴线呈10 15度角 桡骨纵轴与第一掌骨纵轴应平行 如此可形成正常的桡尺偏 手和手指检查法 手和手指是一个很复杂的多功能器官 由5个掌骨和14个指骨所组成 人类很突出的特点之一 就是拇指有对掌功能 其结构性功能特点只有两个指骨 但从功能角度分析 其他手指的掌指关节的旋转活动则发生于拇指的腕掌关节上 因此第一掌骨相当于拇指的近节指骨 手和手指检查法 望诊 应注意内在肌有无萎缩 手和手指是否偏离正常轴线 有无畸形 手的休息位犹如握笔姿势 越向小指 指尖越指向手掌中心 手和手指检查法 手和手指检查法 手和手指检查法 手和手指检查法 手和手指检查法 触诊 掌骨和指骨可在背侧摸清全长 注意有否压痛及纵向叩痛 动诊 手指各关节完全伸直 即中立位 拇指第一掌指关节掌屈20度 后伸50度 指间关节屈90度 后伸0度 外展30 40度 内收0度 对掌 拇指的旋转度 使其远节指骨能接触第五指的皮肤为标准 手和手指检查法 手和手指检查法 动诊 其他手指掌指关节屈80 90度 过伸0 20度 近侧指间关节屈90 100度 伸0度 远侧指间关节屈70 90度 伸0度 以第三指为轴心 靠拢第三指为内收 远离为外展 手和手指检查法 手和手指检查法 量诊 除测量各指长度以外 主要测量活动时 特别是握拳时 手和手指的握力 在测量各关节活动度时 应限制上下关节的运动 手指的活动应一个一个关节分别检查 脊柱检查法 整个脊柱共有32个椎体及其相应附件 加上枕颈关节 共有33个椎体间关节 骶椎与尾椎间虽有7个关节 但无活动 所以整个脊柱在不同面上 共有26个活动椎体间关节 每个关节间活动度不大 综合活动使脊柱呈弧形与旋转状态 脊柱检查法 脊柱检查法 望诊 于站立位 检查生理弯曲是否存在 有无脊柱侧弯畸形 有无两侧椎旁肌痉挛 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 触诊 在棘突和棘突旁自上而下按节触摸和扣击 注意肌有无痉挛和压痛 是否伴有放射痛 在腰肌外侧触摸深部横突 有无压痛 往下触摸骶髂关节 有无压痛和叩痛 牵伸髋关节 即牵拉髂腰肌 同侧骶髂关节有无疼痛 Mennell症 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 脊柱检查法 动诊 C7至尾骨尖呈一直线 头竖直为脊柱的中和位 即 度 脊柱检查法 脊柱检查法 量诊 1 头于竖直位 自下颌至胸骨颈静脉切迹 测量颈的长度 将头向上牵伸 观察胸椎后凸的活动性 在前屈后伸时 测量C7和T12棘突之间的距离 正常时 前屈距离比后伸增加4 6cm 脊柱检查法 量诊 2 于站立位 腰椎前屈时 两膝伸直 测量指尖与地面之间的距离 可作为整个脊柱关节功能的测试指标 同时也可测量C7至S1在前屈时脊柱长度增加的程度 一般增加15cm 脊柱检查法 脊柱检查法 特殊检查 腰骶关节过伸试验 髋关节过伸试验 拾物实验试验 骶髂关节斜扳试验 斜扳试验骶髂关节扭转试验 Gaenslen 直腿抬高和加强试验 髋关节过伸试验 骶髂关节斜扳试验 拾物试验 骶髂关节扭转试验 直腿抬高和加强试验 林纳尔氏征 腰骶关节试验 脊柱被动伸展试验 腰椎间盘突出症临床表现 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 髋关节检查法 髋关节为全身的第二大关节 属杵臼关节 外有关节囊和强大的韧带和肌保护 是一个稳定 有较广活动度 能承受体重的关节 髋关节检查法 髋关节检查法 望诊 充分显露双侧髋关节 对比髋的前 后和侧方 有无畸形和肿胀 肢体有无长短 肌有无萎缩 同时检查病人的站立姿势和步态 观察股骨大转子的高度 臀部 膝和足的位置 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 触诊 检查压痛点 有否肿胀和肌痉挛 特别是内收肌痉挛 是髋关节疾病的早期表现 髋关节检查法 动诊 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 4字试验主要检查髋关节的旋转有否限制 说明是否髋关节内病变或内收肌痉挛 髋关节检查法 Thomas试验是检测髋的屈曲畸形 检测方法的原则是腰椎需平放于床上 消除腰椎代偿功能 使髋关节的屈曲畸形毕露 并能测量髋的屈曲畸形度 以及存在的内旋或内收畸形度 髋关节检查法 髋关节检查法 髋关节检查法 量诊 下肢长度和周径的测量是显示不对称的主要方法 两下肢必须置于对称位 骨盆应放在同一水平位 两侧髂嵴应在同一横面上 可测量下肢的相对长度和真实长度 若一侧出现畸形 健侧应置于相同状态 测量的长度比较才有可靠性 对称的周径测量可了解肌肉的萎缩程度 髋关节检查法 测量股骨大转子的上移 Shoemaker 髂转线 N laton 髂坐线 Bryant三角 膝关节检查法 膝是人体最大的关节 其稳定是由关节内外韧带和周围肌来支持 它是一个屈戍关节 膝关节检查法 望诊膝关节于伸直位时 髌骨两侧可有轻度凹陷 若有积液或增厚 则凹陷消失 股四头肌萎缩是下肢废用时最早见的体征 可用周径测量了解萎缩程度 在正常状态 两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内踝伸直时相接触 若两侧股骨内髁分开 则为膝内翻 若两胫骨内髁分开 则为膝外翻 膝关节检查法 膝关节检查法 触诊 由于膝关节较表浅 轻度肿胀或关节内积液可被早期察觉 常用检查方法为浮髌试验 触诊顺序为先检查膝前方 如股四头肌 髌骨 髌腱和胫骨结节的关系 然后在附卧位检查膝关节后方 在屈曲位检查外侧的股二头肌腱 内侧的半腱肌腱 半膜肌腱有否压痛或挛缩 膝关节检查法 关节内积液太多时 阻止髌骨下沉 而液体过少时髌骨又不能漂浮 只有中量积液 浮髌试验呈阳性 膝关节检查法 膝关节检查法 膝关节检查法 膝关节检查法 膝关节检查法 动诊 膝关节在伸直前数度内 有外旋交锁 使膝于完全伸直位得到稳定 从完全伸直开始屈曲时 膝出现内旋 使膝解锁 所以严格讲 膝关节不是单纯的屈戍关节 而是伴有旋转活动 并向后移动 故在股骨髁内的即刻旋转中心也随之而变化 即刻旋转中心的连线形成S形 所以膝关节的活动是一个极其复杂的动力系统 膝关节检查法 动诊 膝关节检查法 量诊 膝关节周径可在髌骨中部和髌骨下极缘进行测量 踝关节和足的检查法 踝关节由胫骨与腓骨下段和距骨所组成 但在功能上 它与其下的距骨下关节和跗间关节有关联 除踝关节的背屈和跖屈活动外 距骨下关节有内旋 外旋 内翻和外旋活动 跗骨间关节有内收和外展 形成一个旋转关节 由于胫骨与腓骨远端不在一个平面 腓骨外髁偏后 所以足站立时 偏向外旋 踝关节和足的检查法 望诊 注意内 外踝下方 足背 跟腱两侧有否肿胀 这些都显示踝关节囊是否有病变 步态检查时应包括距骨下关节 跗间关节 趾关节在内 足有很多畸形 常见畸形如下 踝关节和足的检查法 踝关节和足的检查法 踝关节和足的检查法 踝关节和足的检查法 触诊 最重要的是检查足背动脉 了解足和下肢的血循环状态 一般可在足背第一 二跖骨之间触及搏动 踝关节和足的检查法 动诊 踝关节和足的检查法 量诊 内外踝之间的距离为踝宽度 上肢神经检查法 上肢的主要神经支配来自臂丛 由颈5 胸1神经根所组成 主要神经有桡神经 正中神经和尺神经 上肢神经检查法 通过感觉与活动检查 可了解损伤部位 上肢神经检查法 上肢神经检查法 一 桡神经 发自臂丛后束 在腋神经后侧 斜向下外方 绕过肱骨后方 自上臂外前方至肘部 分为浅支和深支 骨间背神经 它可在以下四部分发生损伤 上肢神经检查法 1 桡骨茎突处损伤 引起第一 二掌骨背侧之间的皮肤感觉消失 2 肘部分支以下损伤 引起拇指掌指关节和指间关节以及其他四指的掌指关节不能伸直 拇指不能外展 前臂旋后障碍 但无垂腕畸形 3 肱骨干中1 3处损伤 除1 2 表现外尚可发生垂腕畸形 并有肱桡肌瘫痪 4 腋部损伤 除1 2 3 表现外尚可有肱三头肌瘫痪 桡神经损伤 上肢神经检查法 二 正中神经 由臂丛的内侧束和外侧束组成 自上臂内侧向下至肘前方 进入前臂 损伤多发生于肘部和腕部 主要表现为损伤后 不能用拇指和示指捡起一根针 感觉分布在第一至三指和相应手掌皮肤 上肢神经检查法 新鲜损伤 检查以测试拇短展肌的功能为主 对肘窝以上的损伤病例 较明显的症状是示指缺乏屈曲功能 陈旧损伤 表现为大鱼际明显萎缩 肘以上的损伤显示示指丧失屈曲功能 指萎缩 指甲弯曲 正中神经损伤 上肢神经检查法 三 尺神经 发自臂丛内侧束 在上臂无分支 在前臂支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧一半及手的小鱼际肌群 第三 四蚓状肌 所有骨间肌 拇内收肌和部分拇短屈肌 尺神经的功能以支配手的精细活动为主 感觉分布为第五和第四手指的手掌和背面的尺侧 上肢神经检查法 新鲜损伤 失去使用拇内收肌的收缩来夹物于伸直位的拇指与示指之间 只能借拇指的屈曲来夹物 也即是依靠正中神经支配的拇长屈肌收缩来代偿尺神经支配的已瘫痪的拇内收肌 陈旧损伤 小指与环指的指间关节屈曲而不能伸直 呈现爪形手 骨间肌和拇内收肌有明显萎缩 尺神经损伤 上肢神经检查法 四 上肢腱反射 脊髓损伤检查法 脊髓