急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的科学性报告PPT课件.pptx

特殊患者静脉溶栓的选择 2016AHA ASA急性缺血性卒中静脉溶栓纳入及排除标准 AHA ASA学会报告 急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性声明 美国心脏协会 美国卒中学会健康报告声明 美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容 由美国神经外科学 AANS 会及神经外科协会 CNS 批注确认 纲要 一 简介二 年龄问题三 卒中严重程度及NIHSS四 迅速缓解五 发病时间六 头颅CT提示急性颅内出血七 妊娠及围产期八 血小板九 出凝血障碍史十 抗凝药物使用史十一 14天内外科大手术史十二 14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史十三 心脏疾病十四 3个月内的颅内 脊髓手术 十五 3个月内缺血性卒中史十六 21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血十七 7天内不可压迫处的动脉穿刺十八 未控制的高血压 高血压危象 反复高血压或需要应急处理十九 脑出血史二十 未破裂颅内动脉瘤廿一 颅内血管畸形廿二 颅内肿瘤廿三 合并其他严重疾病廿四 病前残疾廿五 血糖廿六 以癫痫起病的卒中 廿七 早期梗塞灶大小 大面积脑梗塞 ASPECTS评分定义的早期缺血改变及1 3原则廿八 糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病廿九 可疑蛛网膜下腔出血三十 基于ECASS 3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症卅一 其他问题卅二 总结 纲要 与指南的关系 补充而非代替 医生治疗决策的工具 FDA改变PI没有新的进展 一 概述 二 年龄相关问题 推荐 年龄18岁及以上的患者 发病3小时内推荐静脉阿替普酶治疗 年龄 80岁及80岁是卒中不良预后的预测因素 但也未能改变溶栓治疗带来的获益 即使在老年患者中 预后差 死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些 但与对照组相比 阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗 I类推荐 A级证据 阿替普酶的有效性及安全性在儿童 新生儿 儿童及年龄小于18岁的青少年中 不推荐 IIb类推荐 B级证据 三 卒中严重程度及NIHSS评分 推荐 发病3小时内的 症状严重的卒中患者 建议进行溶栓治疗 虽然这些患者的出血风险增加 但仍可获得显著获益 I类推荐 A级证据 对于轻症但可能致残的卒中患者 发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗 由于临床疗效肯定 临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗 I类推荐 A级证据 对于轻症且非致残性症状的卒中患者 发病3小时内可考虑治疗 但需考虑可能的获益与风险 有必要进一步研究这部分患者的风险获益比 IIb推荐 C级证据 四 快速缓解 推荐 中重度缺血性卒中患者 即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损 经过检查者判断仍有可能遗留残疾 仍适用静脉阿替普酶治疗 IIa类推荐 A级证据 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素 为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的 III类推荐 C级证据 五 发病时间 推荐 最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者 I类推荐 A级证据 若患者年龄小于80岁 无糖尿病及既往卒中史 NIHSS 25分且不服用任何口服抗凝药物 头颅影像未发现缺血损伤面积小于1 3的大脑中动脉区域的 也适用3 4 5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗 I类推荐 B级证据 在时间窗内 应尽早治疗 预后越好 I类推荐 A级证据 0 4 5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者 不应该体检肺部检查等延误静脉溶栓治疗的时间 III类推荐 C级证据 六 头颅CT示急性颅内出血 推荐 静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血的患者 III类证据 C级证据 急性颅内出血包括脑实质出血 蛛网膜下腔出血 脑室内出血 硬膜下血肿 硬膜外血肿 急性脑梗塞的出血转化等 七 妊娠及围产期 推荐 当孕妇发生急性缺血性卒中 引起中到重度的神经功能缺损 且评估溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血风险 可以考虑静脉应用阿替普酶 IIb类推荐 C级证据 在分娩后早期 14天 静脉阿替普酶的有效性及安全性也尚无报道 IIb类推荐 C级证据 推荐紧急妇产科医生及新生儿科医生会诊 有利于母亲和胎儿的处理 I类推荐 C级证据 八 血小板 推荐 目前尚不推荐血小板1 7 APTT 40s 或PT 15s的患者使用静脉阿替普酶 III类推荐 C级证据 由于人群中血小板或凝血异常异常少见 因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果 除非有可疑的病史 IIa类推荐 B级证据 九 出血倾向或凝血障碍 推荐 易出血倾向或凝血障碍的病因包括肝硬化 终末期肾病 ESRD 血液系统恶性肿瘤 维生素K缺乏 败血症 抗心磷脂抗体综合征等 急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确 静脉阿替普酶需要作个体化考虑 IIb类推荐 C级证据 十 抗凝药物的使用 推荐 静脉阿替普酶可用于既往服用华法林但INR 1 7的患者 IIb类推荐 B级证据 静脉阿替普酶不推荐用于服用华法林但INR 1 7的患者 III类推荐 B级证据 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者 不论是预防剂量或是治疗剂量 III类推荐 B级证据 静脉阿替普酶是否适用于口服新型抗凝剂的患者 目前尚不明确 可能有害 III类推荐 C级证据 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用新型抗凝药物的患者 除非实验室指标如aPTT INT 血小板计数 ECT TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者 肾功能正常 十一 14天内大手术史 推荐 此条禁忌症主要是出于手术部位或系统性出血的风险考量的 目前尚没有A级或B级证据支持此条禁忌症 文献回顾发现少数研究支持大手术是静脉溶栓的绝对禁忌症 因此临床医生必须充分权衡静脉阿替普酶的获益与潜在手术部位出血的风险 若考虑可能手术部位出血是可控的 则仍然可在经筛选的患者中进行溶栓治疗 14天内重大手术病史患者 静脉溶栓需谨慎选择 要考虑手术部位出血的风险与减少卒中带来的神经损伤的获益 IIb类推荐 C级证据 十二 14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史 严重外伤史及严重头部外伤史后使用静脉阿替普酶的数据有限 创伤后卒中 定义为缺血性卒中发生在动脉分布区域 在急性重症头部外伤患者住院期间发病率为2 10 但是目前尚没有外伤后卒中应用静脉阿替普酶治疗的数据 十二 14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史 推荐 急性缺血性卒中患者近期重大外伤史 14天内 因谨慎考虑静脉阿替普酶治疗 需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度 IIb类推荐 C级证据 急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史 3个月 是静脉溶栓禁忌症 III类推荐 C级证据 严重头部外伤史可能存在出血风险 因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞 严重或轻度外伤 颈部血管夹层可造成缺血性卒中 一项荟萃分析分析了回顾性研究及病例报道 纳入121例患者 31例曾发生外伤 予以静脉阿替普酶治疗未发现安全性问题 严重外伤后的颈动脉夹层并非静脉阿替普酶使用的禁忌症 这在之后还会进一步讨论 十三 心脏情况 推荐 对于患者来说 急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能同时发生 可先静脉阿替普酶治疗脑梗死 再行经皮冠脉成形级支架置入术 IIa类推荐 C级证据 对于急性缺血性卒中 且有近期3个月内心脏梗塞病史的患者 非STEMI心梗 IIa推荐 C级证据 STEMI且右壁或下壁心梗 IIa推荐 C级证据 的患者 以及近期STEMI相关的左前壁心肌梗塞 IIb推荐 C级证据 静脉阿替普酶溶栓治疗都是合理的 十三 心脏情况 推荐 心包炎可能导致严重残疾的重症缺血性卒中 合并急性心包炎 静脉阿替普酶治疗是合理的 IIb类推荐 C级证据 对于轻中症缺血性卒中 可能遗留轻度残疾 合并急性心包炎 静脉溶栓治疗的获益并不明确 IIb类推荐 C级证据 感染性心内膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎 则不建议静脉溶栓治疗 可能增加颅内出血风风险 III类推荐 C级证据 十三 心脏情况 推荐 左心血栓可能产生严重残疾的急性重症缺血性卒中 合并左心室或左心房血栓 可予静脉阿替普酶治疗 IIb类推荐 C级证据 可能遗留轻度残疾的轻型卒中患者 合并左心室或左心房血栓 予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定 IIb类证据 C级证据 十四 3个月内颅内 脊髓手术史 推荐 3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗 目前尚没有A级或B级证据 但手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应 所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益 急性缺血性卒中且3个月内有颅内 脊髓手术史的患者 静脉阿替普酶治疗可能是有害的 III类推荐 C级证据 对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐机械取栓 十五 3个月缺血性卒中史 推荐 急性缺血卒中患者若近期 3个月曾有缺血性卒中史 再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的 III类证据 B级证据 症状性出血风险可能增加 且可能与死亡率致残率相关 但目前缺乏循证报道 IIb类证据 B级证据 对于符合溶栓适应症的患者 需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益 再行决定 I类证据 C级证据 十六 21天内内脏活动性出血或消化道 泌尿道出血史推荐 据目前文献报道静脉阿替普酶治疗再既往消化道 泌尿道出血的患者中相对安全 因此可考虑 IIb类推荐 C级证据 患者若存在消化道肿瘤结构或近期21天内的出血事件 则考虑出血风险较高 静脉阿替普酶治疗可能有害 III类退家 C级证据 十七 7天内非可压迫部位血管穿刺史 推荐 基于专家共识 7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗的禁忌症 这带来的问题 危重病人常病情复杂 予以锁骨下静脉或颈静脉置管 约占8 的病例需先动脉穿刺 急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史 予以静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定 IIb类推荐 C级证据 十八 未控制高血压 高血压危象 复测血压或需要紧急降压 推荐 静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者 低于185 110mmHg 临床医师需在开始静脉溶栓前评估血压的稳定性 I类推荐 B级证据 若予以药物降压 临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180 105mmHg 且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平 I类推荐 B级证据 十九 颅内出血史 推荐 在脑微出血的患者中 静脉阿替普酶并不增加症状性颅内出血的风险 因此静脉阿替普酶治疗适用于此类患者 IIa类推荐 B级证据 对于既往脑出血的患者来说 静脉阿替普酶治疗可能是有害的 III类推荐 C级证据 二十 未破裂颅内动脉瘤 推荐 一些病例系列报道提示未破裂颅内动脉瘤的患者 静脉阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险 虽然存在选择偏倚 但仍提示颅内动脉瘤的患者予以静脉溶栓治疗是安全的 急性缺血性卒中的患者合并小或中等 10mm 未破裂动脉瘤 仍可进行静脉阿替普酶治疗 IIa类推荐 C级证据 尚没有数据评估在未破裂的巨大颅内动脉瘤患者中进行静脉阿替普酶治疗的安全性 且可能带来脑出血的高风险 急性缺血性卒中合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤患者中 静脉阿替普酶的风险及有效性证据尚不充分 IIb类推荐 C级证据 廿一 颅内血管畸形 推荐 颅内血管畸形 包括海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉发育异常 动静脉畸形及动静脉瘘 患者颅内出血的风险可能较高 静脉溶栓在此类患者中的安全性尚不明确 急性缺血性卒中合并未破裂和未治疗颅内血管畸形 静脉阿替普酶治疗的安全性及风险尚不明确 IIb类推荐 C级证据 对于高出血风险的颅内血管畸形患者 静脉阿替普酶治疗可适用于严重神经功能缺损 有非常高的致残和致死风险的患者 此时溶栓获益可能超过继发出血的风险 IIb类推荐 C级证据 廿二 颅内肿瘤 推荐 虽然静脉阿替普酶在颅内肿瘤患者的经验仅个例报道 但系统性溶栓对于中轴外颅内肿瘤 如脑膜瘤 神经鞘瘤 是安全的 急性缺血性卒中患者合并中轴外颅内肿瘤 可推荐静脉溶栓治疗 IIa类推荐 C级证据 静脉阿替普酶治疗缺血卒中合并中轴内肿瘤 如胶质瘤 可能是有风险的 III类推荐 C级证据 颅内转移瘤的症状性颅内出血风险显著增加 在肾细胞瘤最多见 胆管癌和黑色素瘤中少见 最终 组织学 部位 肿瘤基线出血风险均应纳入考量 廿三 合并其他严重内科疾病 推荐 肾病终末期予以血液透析的患者 若aPTT正常 仍推荐静脉阿替普酶治疗 I类推荐 C级证据 但若aPTT升高 则出血风险增加 患者既往有痴呆病史 仍可从静脉阿替普酶治疗获益 IIb推荐 B级证据 需个体化考虑预期寿命 卒中前功能 判断阿替普酶治疗的临床获益 阿替普酶在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确 IIb类推荐 C级证据 患者若预期寿命超过6个月则仍能从静脉阿替普酶中获益 但需注意凝血障碍 近期手术史及系统性易出血体质等禁忌症 廿四 病前残障 推荐 病前残疾并不独立增加症状性颅内出血的风险 但与神经功能改善减少 死亡率增加相关 长期护理院或康复院治疗的患者是否进行溶栓治疗尚存在争议 静脉阿替普酶溶栓治疗适用于病前功能残障mRS 2分的患者 但需考虑相关因素 包括生活质量 社会支持 居住地 阿替普酶治疗后的护理 患者及家属的意愿以及康复目标等 IIb级推荐 B级证据 廿五 血糖 推荐 静脉阿替普酶适用于患者血糖 50mg dl I级推荐 A类证据 临床医生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表现的症状 需在静脉溶栓前监测血糖水平 静脉阿替普酶不适用于非血管原因造成的神经功能缺损 III级推荐 B级证据 若发现基线血糖 400mg dl应先纠正血糖 之后若仍有神经功能缺损 且无其他禁忌 静脉溶栓治疗是合理的 IIb推荐 C级证据 廿六 以惊厥起病的卒中 推荐 静脉阿替普酶治疗以惊厥起病的卒中患者的数据主要来自于回顾性分析以及前瞻性登记性研究 共有300例惊厥起病类似卒中样症状的患者接受了静脉阿替普酶治疗的文献报道 其中 症状性出血患者2例 其中1例患者既往有远隔脑肿瘤切除史 且可能是本次出血的源头 综上 既往卒中登记研究发现以惊厥起病的卒中不应该作为静脉阿替普酶治疗的绝对禁忌症 对以惊厥起病的急性缺血性卒中患者 若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中 而非发作后现象 Todd s瘫痪 可以考虑静脉溶栓 IIa类推荐 C级证据 廿七 早期大面积脑梗死体积 大范围缺血性梗塞 基于ASPECTS评分的早期缺血改变及1 3原则 对于早期轻度到中度缺血改变 而不是明显的低密度改变 的患者 可以考虑静脉溶栓 I类推荐 A级证据 现在还没有足够的证据能识别影响阿替普酶溶栓效果的低密度改变严重程度的界值 但在CT上已显示大面积低密度改变的患者 不推荐溶栓 这些患者即使静脉阿替普酶治疗也预后很差 III类推荐 A级证据 廿八 糖尿病出血性视网膜病变和 或其他出血性眼科疾病 推荐 急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性视网膜病变或其他眼科出血性疾病史 可以考虑静脉阿替普酶治疗 但存在视力丧失的风险 需要权衡阿替普酶可减少的神经功能缺损的获益能否超过视力丧失的风险 IIa类推荐 B级证据 廿九 疑似SAH的治疗前评估 推荐 疑似SAH的患者需结合病史 例如急性剧烈或雷击样头痛 腰穿发现 黄变 若头颅CT影像提示SAH 则是溶栓治疗的绝对禁忌症 但临床上 也有急性缺血性卒中表现为雷击样头痛 头颅CT提示阴性 之后应进一步行头和颈部CTA或MRA检以及头颅MRI筛查 而非立即行腰穿检查 临床医生根据急性血管成像考虑SAH可能性以及卒中缺损的症状 权衡利弊后再行机构年迈阿替普酶治疗 静脉阿替普酶治疗禁止用于临床症状及体征均提示SAH的患者 III类推荐 C级证据 三十 基于ECASS III研究延长治疗时间窗 推荐 静脉阿替普酶应严格在符合ECASS III标准的患者中挑选后 才能在3 4 5小时时间窗内使用 I类推荐 B级证据 时间窗3 4 5小时年龄大于80岁的患者 静脉阿替普酶治疗是安全的 且与年轻患者同样有效 IIa推荐 B级证据 时间窗在3 4 5小时的患者既往服用华法林且INR25分的患者 静脉阿替普酶治疗不一定获益 IIb推荐 C级证据 时间窗在3 4 5小时的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史 静脉阿替普酶可能与0 3小时时间窗内同样有效 可作为选择之一 IIb推荐 B级证据 卅一 其他争议问题 推荐 醒后卒中 发病时间不详的卒中醒后卒中 静脉阿替普酶不推荐用于最后正常时间超过3 4 5小时的患者 III类推荐 B级证据 发病时间不明 静脉阿替普酶不推荐用于最后正常时间已经超过3 4 5小时的患者 III类推荐 B级证据 醒后卒中或发病时间不明 在影像学指导下的溶栓 不推荐在临床研究以外给予静脉阿替普酶治疗 III类推荐 B级证据 影像学评估流程及DPFN ROI筛选方法 SIR 损伤区域 正常区域 DPFN ROI筛选方法 影像学评估流程 SIR评估 SIR 计算信号强度比DPFN MRI检查DWI阳性 FLAIR阴性 ROI 目标区域的定量分析 ISC2016 DPFN MRI检查DWI阳性 FLAIR阴性 ROI 目标区域的定量分析 卅一 争议问题 推荐 经期或阴道出血静脉阿替普酶治疗可用于缺血性卒中急性期 即使是在经期的妇女 只要既往无阴道出血也适用 但应该告诉患者可能由于阿替普酶治疗 月经量增加 IIa类推荐 C级证据 近期或活动性阴道出血的患者 应该权衡静脉阿替普酶可能获益及重度失血的风险 且需排除临床重度贫血或低血压的情况 仍可以考虑静脉阿替普酶治疗 IIb类推荐 C级证据 近期或活动性阴道出血七俄临床伴有严重贫血的患者 应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶 IIa类推荐 C级证据 患者为月经期或阴道活动行出血的若予阿替普酶治疗 应24小时内监测阴道出血情况 I类推荐 C级证据 卅一 其他争议问题 推荐 卅一 争议问题 推荐 心腔内占位心房黏液瘤合并严重残疾的缺血性卒中 可考虑静脉阿替普酶治疗 IIb类推荐 C级证据 心脏乳头状纤维弹力瘤合并严重残疾的缺血性卒中 可考虑静脉阿替普酶治疗 IIb类推荐 C级证据 卅一 争议问题 推荐 确诊或疑似主动脉弓夹层 颈部血管夹层确诊或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者 不推荐静脉阿替普酶治疗 可能有害 III类推荐 C级证据 确诊或疑似颅外颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中 静脉阿替普酶治疗在4 5小时时间窗内是安全的 可考虑使用 IIa类推荐 C级证据 确诊或疑似颅内动脉夹层所致急性缺血性卒中 静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确 IIb类推荐 C级证据 卅一 争议问题 推荐 7天内腰穿静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者 IIb类推荐 C级证据 癔症 疑似卒中在疑似卒中的患者中 症状性颅内出血的风险非常低 因此 推荐不应延误静脉溶栓治疗 反对继续完善检查延误时间 IIa类推荐 B级证据 卅一 争议问题 推荐 造影并发症在心血管造影或脑血管造影过程中 出现的急性脑梗死并发症可以考虑静脉阿替普酶溶栓治疗 IIa类推荐 A级证据 卅一 争议问题 推荐 患者不胜任或者无法定代理人的知情同意美国卫生及人类健康部及FDA 世界卫生组织均支持在无能力签署知青同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗 即使在时间窗内无法得到有效的知情同意 在急诊室 若患者无不能胜任 且无法获得即刻法律授