急性胰腺炎指南PPT课件.pptx

急性胰腺炎诊治指南解读 6条 1A 项目 强烈推荐并有高级别循证依据支持的项目 1 一 病因学诊断中 必须明确是否为胆源性胰腺炎 因其对后续是否行内镜治疗有指导意义 二 轻症病人无需行胃肠减压 2 三 急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛 必须予以充分的镇痛治疗 严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪或盐酸哌替啶 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 收缩Oddis括约肌 654 2 诱发或加重肠麻痹 等 3 四 轻症病人少有感染性并发症 无需预防性使用抗生素 前期临床研究证实 不能显著降低AP病死率 不能减少胰腺外感染 不能降低外科手术率 而且容易导致耐药菌播散和二重感染 4 五 对于无肠道并发症的重症病人 可予肠内营养支持 除提供营养底物外 更重要意义为预防因肠粘膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症 5 六 胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早行ERCP及括约肌切开治疗 6 急性胰腺炎诊治中存在诸多有争议的热点问题 遴选了以下4个课题进行了Meta分析 7 抗生素的预防性使用 1A 轻症急性胰腺炎无需抗生素预防性应用 2B 重症病人发病24 72小时内提倡预防性应用抗生素 可显著降低病死率及感染性并发症发生率 但在抗生素类别 使用时限方面仍无确切意见 不建议连续使用2周以上 8 胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用 2A 暂时性胰管支架留置可预防ERCP后胰腺炎 考虑到风险和相关作用 建议仅针对高危病人开展 2A 操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰腺炎的发生率 高危病人指Oddsi括约肌功能不全 置管困难 既往曾行括约肌切开或球囊扩张术的病人 9 非甾体类抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用 2A 指南 建议对无禁忌症的所有ERCP患者预防性应用非甾体类抗炎药 直肠内给药模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生 10 腹腔灌洗对改善病人预后的作用 既往有12项RCT研究及1项Meta分析设计腹腔关系的疗效评估 但由于诊断方法 严重性评估及治疗选择方面的异质性 尚无一致结论 2B 未能观察到腹腔灌洗在提高存活率 降低并发症及缩短住院时间方面的有效作用 故不建议开展 11 意大利重症急性胰腺炎共识指南2015解读 12 重症胰腺炎的液体复苏 早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注有关键作用 而且可以增加肾脏和心脏的灌注 相较于后期液体复苏 早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率 较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率 13 通常 液体复苏在患者收入急诊室时即应开始 入院头24h内 液体输注的速度为2ml kg h 其中最初的30min 45min内可按20ml kg的液体量输注 最佳的液体组合可按晶体液 胶体液 3 1的比例给予 乳酸林格氏液复苏效果优于生理盐水 14 避免过度液体复苏 否则可能加重组织水肿并影响脏器功能 利尿剂血管活性药物 去甲肾上腺素 多巴胺 15 早期液体复苏的目标是 尿量 0 5 1 0ml kg h 平均动脉压 MAP 65mmHg心率7 14mmol L 则24h内下降至少1 79mmol L红细胞压积 Hct 在35 44 之间 16 入院后的24 48h 应每隔8 12h重新评估液体需求 17 重症胰腺炎患者常规应用PPI 蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率 因此常规应用这些药物均不被推荐 除非有特别的适应症 比如消化道溃疡或上消化道出血 否则无需常规使用质子泵抑制剂 18 重症胰腺炎患者不应常规预防性使用抗生素 但高危患者可以有选择性地使用 高推荐级别条例 不能降低胰腺外感染的发生率和患者的病死率 且存在副作用 在多项随机对照试验中 研究者证实在延长使用抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍 7 22 增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生 增加了耐药菌的产生 19 但对于胰腺坏死范围大于50 的患者 鉴于其较高的感染风险 可考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素 20 预防性抗生素的选择首选碳青霉烯类抗生素 对可疑的感染性胰腺坏死患者 碳青霉烯类可作为一线经验性药物使用 抗生素的应用应遵循 降阶梯 策略 选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强的药物 21 国内的推荐方案 碳青霉烯类 青霉素 B 内酰胺酶抑制剂 第三代头孢菌素 B 内酰胺酶抑制剂 抗厌氧菌药物 喹诺酮类 中国急性胰腺炎多学科 MDT 诊治共识意见 2015 08 01 针对耐药菌可选用万古霉素 替考拉宁 22 利奈唑胺 替加环素等药物 疗程7 14天 特殊情况下可延长应用时间 同时要注意真菌感染的出现 23 重症胰腺炎患者的营养支持 肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选 证据级别1a 推荐等级A 除非肠内营养不能耐受 否则应避免使用肠外营养 只要患者血液动力学稳定 肠内营养应尽早开展 最好在入院24 48h就开始 证据级别1a 推荐等级A 24 多项回顾性研究 RCT以及荟萃分析均显示 入院头24 48h内开始肠内营养不仅优于肠外营养 而且优于48h后开展的肠内营养 美国胃肠病协会ACG推荐 MAP患者如不存在恶心 呕吐 在其腹痛消失后建议立即经口进行肠内营养 而且低脂固体饮食与纯流质饮食同样安全 并且 经口进食可明显缩短住院时间 25 SAP何时开始肠内营养尚存在诸多争议 大量研究发现 SAP在发病48小时内给予肠内营养与延迟给予肠内营养相比 多器官功能衰竭 全身炎症反应综合症 胰腺感染等并发症发生率明显降低 ICU入住时间缩短 患者病死率降低 26 在效果和安全上 鼻胃管和鼻空肠管两种途径效果相当 证据级别1a 推荐等级A 两者在病死率 气管误吸 腹泻 加重腹痛和满足能量需求等方面均无统计学差异 27 重症胰腺炎康复后评估 至少18个月内应每6个月评估1次患者胰腺的外分泌功能和内分泌功能 证据级别2b 推荐等级分别为B和C 28 研究表明 1年内发生外分泌功能不全的机会为60 5 85 20 60 的患者在3年内可以恢复外分泌功能 而大约1 3的患者胰腺内分泌功能会受到损害 最近的荟萃分析显示 AP后糖尿病的发生率约为23 对于做了胰腺坏死组织清除以及长期酗酒的病人 观察应更为密切和持久 29 急性胰腺炎行ERCP的指针和最佳时机 ERCP在急性胆源性胰腺炎的治疗中有重要作用 30 对于无胆管结石的轻症急性胰腺炎 推荐采用MRCP或内镜超声取代ERCP 以除外胆管结石 31 对于合并急性胆管炎者 应在24h内行急诊ERCP 证据级别1a 推荐等级A 中国的多学科诊治共识意见 草案 合并急性胆管炎的患者应在入院24 72h