急性胰腺炎的诊疗课件PPT课件.ppt

1 急性胰腺炎的诊断和治疗 常用指南回顾 2 Guidelines A America A B B1 Britain B1 B2 Bangkok B2 C China C E ESPEN E 3 Anatomy 4 传统的胰酶激活学说 始动因素 5 加重因素 白细胞过度激活学说 Rindernecht1988 AP 巨噬细胞 血小板 中性粒 淋巴 内皮 激肽 补体等系统参与 如IL 1 IL 6 TNF等因子 PAF LTs等介质 瀑布级联反应 释放氧自由基 炎症范围 抑制免疫 弹力蛋白酶等间质释放 酶病理作用 全身性损伤胰腺微循环障碍 小叶内动脉间无吻合 胰腺对缺血高度敏感 微循环障碍 AP 6 炎症介质学说 加重因素 7 概况 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 内 外 急诊科 ICU常见急腹症病因多样胰酶腺体内激活 胰腺自身消化 全身其它脏器功能改变轻型易治 重症棘手morbidity mortality 8 Definition AP 胰腺的急性炎症 B2 多种病因 胰酶激活 胰腺局部炎症反应为主要特征 其它器官功能改变的疾病临床上大多数病程呈自限性 20 30 凶险 totalmortality5 10 C 9 Pathophysiology A Phase 腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化Phase 胰腺内炎症Phase 胰腺外炎症 如ARDS 细胞因子 炎症因子介导 10 20 胰腺内外炎症强化 SIRS MOSF 胰腺坏死 10 Pathogeny 存在地区差异 C B2 在确诊AP的基础上 尽可能明确病因并去除之 C 常见 C cholelithiasis microlithiasisalcoholhyperlipidaemia HLP 11 Pathogeny 其它 C B2 SOD 壶腹部乳头括约肌功能不良 解剖异常 十二指肠乳头旁憩室 胰腺分裂 环形胰腺高钙血症自免性 SLE感染性 柯萨奇v 腮腺炎v肿瘤性医源性 ERCP术后 外伤 12 Pathogeny 特发性 C 经临床 影像学 生化等 不能确定病因者15 75 原因 SOD B2 必须除外microlithiasis B2 70 类型 3mm胆石胆色素钙颗粒胆固醇结晶50 胆囊结石 20 25 酒精 B1 EUS MRCP 胆汁采集 Oddi氏括约肌压力测定 13 危险因素 A 入院时即应关注 ICU 肥胖 BMI BodyMassIndex 30kg m2 危险性 40kg m2 morbidity B2 年龄 55y预后较差胸腔积液 24hmortality 器官衰竭 mortality 14 Clinicalfeature A C Symptom Bellyache 急性起病 30min 持续性上腹痛 50 背部 A C 少数无痛 C B2 nausea vomit A C B2 fever jaundice C tachycardia shock 胸腔积液 呼衰 肾衰 胰性脑病 C B2 Sign Tenderness 轻 剧烈 腹膜刺激征 C B2 腹水 Grey Turner征 Cullen征 C B2 脾V栓塞 C B2 横结肠坏死 C B2 15 Grey Turner征 Cullen征 1 3 48h 16 诊断流程图 C 17 Diagnosis 三点中的两点 A AP特征性bellyache A C AMY LPS 正常值上限3倍 A C 影像学示胰腺改变 C CT A A LPS特异性优于AMY 同时监测无必要 和病情程度无关排除其它疾病 C 其它脏器障碍 C B1 bellyache vomit AMY 为关键点 18 Auxiliaryexamination AMY 2h 24h 3 5d UAMY 12 24h 48h 1 2w AMY越高 诊断正确率越高 但和病情无相关性 有假阳性率 UAMY仅作参考 C LPS 24 72h 7 10d 特异性强 用于鉴别 A B1 CRP 48 72h 对是否感染较敏感 C B1 IL 6 较CRP敏感 有助于对坏死 脏衰预测 C B2 PCT 降钙素原 早期指标 对SAP 脏器衰竭预测敏感TAP 胰蛋白酶原活性肽 反映胰腺酶原激活程度 B2 Trypsinogen 尿胰蛋白酶原 1 2h 敏感 19 Auxiliaryexamination BUS A BUS主要用于cholelithiasis是否为病因 B1 BUS价值不大 20 30 C 24 48h初步判断 不准确CT 最准确方法 A B2 C A 首选 薄层多排增强CT B2 诊断 分期 分级 C 标准方法 CT引导下穿刺 B1 早期不做CT 1wCT分期无意义 加重时CT 20 Auxiliaryexamination BUS 无创 对MAP 假性囊肿可诊断肠内气体影响判断SAPCT 首选MAP 胰腺弥漫增大 密度不均 边缘模糊 少量渗出SAP 体积增大 皂泡状低密度区 片状高密度区 强化时明显 胰周渗出多 肾前筋膜增厚MRI 对胰周渗出较CT敏感 21 BalthazarCT评分 CT分级 C B2 A级 0B级 胰腺局部 弥漫增大 密度不均轮廓模糊 胰周积液 C级 胰腺炎症改变 胰周渗出 D级 C级 胰周渗出 胰周液体积聚 1处 E级 胰腺内 外积液 2处以上 边界不清 胰腺坏死 脂肪坏死 脓肿坏死范围评分 30 2 50 4 50 6CTSI CT分级 坏死评分 级 0 3 级 4 6 级 7 10临床 C B2 A C级MAPD E级 级SAP 1 2 3 4 22 Ranson预后判断标准 入院 5项 年龄 55y WBc 16000 mm3 Glu 10mmol L LDH 350IU L AST 250IU L48h 6项 HCT 10 Ca 2mmol L PaO2 8kPa 60mmHg 碱缺乏 4mmol L BUN 5mg dl 体液丧失 6L注 每项1分 3分 SAP体液丧失 48h入量 48h胃肠减压量 48h尿量 48h引流量 mortality 0 2分 1 3 4分15 5 6分40 6分100 23 APACHE 标准 24 APACHE 标准 评分 A B C 8分 SAP 25 Diagnosis Clinicaltyping B2 C MAP 轻症AP AP临床 生化 无脏器障碍 并发症 治疗反应良好 B2 C BalthazarCT分级A C Ranson 3 APACHE 8SAP 重症AP AP临床 生化 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 脓肿 脏器衰竭 BalthazarD E Ranson 3 APACHE 8 B2 C 26 Diagnosis AP并发症 B2 C 急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿脓肿 27 Diagnosis C FP 暴发性胰腺炎 早期SAP SAP 72h内出现 肾功能 呼衰 shock 凝血障碍 败血症 SIRS临床不使用病理性诊断名词废弃 急性出血坏死性胰腺炎 等名词临床诊断 病因 分级 并发症如 AP 胆源性 重症 ARDS 临床 BalthazarCT分级 Ranson标准科研 BalthazarCT分级 APACHE 28 临床处理流程图 C AP 评估严重度 病因诊断 SAP 动态增强CT MAP 胰腺组织坏死 ABP 早期ERCP EST 无坏死 治疗改善 疾病恶化 CT BUS引导下穿刺 ABP 胆囊切除术 ERCP EST 不宜手术 支持治疗 感染 无感染 外科治疗 15 30 29 AP治疗原则 支持治疗 A 治疗关键 防止低氧血症 充分补液心电监测 SaO2 吸氧积极补液纠正低血容量 改善微循环 胰腺 肠坏死 感染率 肾衰率早期积极补液 氧供 防止 最小化坏死 生存率 B1 及时补液对预防并发症至关重要早期O2 补液可纠正器官衰竭 mortality足够O2 液体治疗直至度过危险期 尿量 0 5ml kg SaO2 95 HCT44 30 AP治疗原则 支持治疗 B2 C 目的 补充液体 维持水电解质平衡 防止局部全身并发症 B2 液体复苏 立即快速足量补液 N Bp 尿量 输液速度 35ml kg 第三间隙液体丢失量HCT30 35 胰腺灌注最佳vomit 肠梗阻 胃肠减压 非常规 C 补液 基础需要量 间隙内液胶体液 微量元素 维生素肠梗阻 胃肠减压 31 AP治疗原则 针对AP的专用药物 B2 特殊治疗 没有一种公认的特效药物抑酶制剂 Gabexatemesilate 并发症率抗外分泌药物 生长抑素 不推荐使用血小板活化因子拮抗剂 Lexipafant 不推荐使用 C 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 抗外分泌药物 生长抑素 奥曲肽 SAP使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 SAP使用抑酶制剂 早期 足量血管活性药物 凯时 丹参 推荐应用改善微循环药物 32 AP治疗原则 C 善宁 Sandostatin 奥曲肽 人工合成生长抑素八肽衍生物 抑制生长激素 胃肠胰内分泌病理性分泌适应症 肢端肥大症 预防胰腺手术后并发症 食管 胃底静脉曲张出血减少典型的术后并发症 胰瘘 术后AP 乌司他丁 人尿中分离之蛋白抑制剂 抑制各种胰酶活性适应症 AP CP 急性循环衰竭抢救辅助药 33 AP治疗原则 针对AP的专用药物 B1 AP药物治疗尚无确切方案Gabexatemesilate Sandostatin Lexipafant大规模随机研究 RCT 疗效不确定 34 AP治疗原则 镇痛治疗 B2 止痛目的 防止非显性失水 恢复通气 降低静脉血栓形成PCA 患者自控硬膜外麻醉 效果极好未证实吗啡刺激Oddi括约肌收缩吗啡 杜冷丁无明显差异 C 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 杜冷丁im吗啡 阿托品 654 等不推荐 35 AP治疗原则 抗生素的应用 A MAP 无指征常规应用antibioticsSAP 预防性antibiotics 感染率 死亡率 并发症率 不推荐 高效广谱antibiotics 真菌二重感染胰腺有坏死 毒血症 寻找感染源 经验性antibiotics合理无确认感染源 停用antibiotics B1 坏死 30 感染率很低没有广泛坏死antibiotics无效预防性antibiotics争议预防性antibiotics限定7 14d 36 AP治疗原则 抗生素的应用 B2 坏死 预防感染SAP antibiotics合适 能进入胰腺实质预防性antibiotics 坏死感染 转手术 并发症率预防性antibiotics mortality亚胺培南 泰能 500mgTid 2w4 5d增强CT 坏死 泰能 CT引导下穿刺 外科清创引流 37 AP治疗原则 抗生素的应用 C 非ABP antibiotics不推荐ABP SAP antibiotics常规应用Antibiotics G 厌氧菌 脂溶性 有效通过血胰屏障甲硝唑 喹诺酮 一线用药 7 14d注意真菌感染的可能 38 AP治疗原则 营养支持 nutritionalsupport A 如果可能 EN TPN不推荐MAP 3 7d进食 nutritionalsupport不推荐SAP 如数周未进食须nutritionalsupportEN较TPN安全 廉价EN未肯定能 并发症率 mortalityEN缺点 患者不耐受管路刺激鼻胃管 安全性 并发症率 鼻空肠管 39 AP治疗原则 营养支持 nutritionalsupport B1 nutritionalsupport对MAP无益MAP 不必限制饮食SAP nutritionalsupport保护肠道粘膜EN较TPN安全 经济早期EN 康复期肠梗阻 5d TPN鼻饲对80 有效 40 AP治疗原则 营养支持 nutritionalsupport B2 nutritionalsupport是整体治疗的一部分nutritionalsupport应早期非SAP 4d内进食SAP EN TPNEN 经鼻肠管 3 4d 4 18J 1cal ml早期EN费用vsTPN 1 3 其余无差异SAP 8000 10000kJ d 20 30 来源于脂肪 41 AP治疗原则 营养支持 nutritionalsupport C MAP 只需短期禁食SAP 先行TPN 病情缓解 行ENEN 鼻饲管放置于Treitz韧带远端EN 4 18J ml 逐步加量 Gln高脂血症 减少脂肪摄入 42 AP治疗原则 营养支持 nutritionalsupport E 必须避免饥饿 7d 影响预后 MAP 营养状况 代谢无改变3 7d进食 脂肪 30 进食5d后仍腹痛 ENSAP 能量消耗 蛋白分解 80 负氮平衡40g d mortality nutritionalsupportENvsPN 死亡率 并发症率相似 费用低 住院时间短 SIRS SAP 尽早EN 不足 PN 细胞因子生成 代谢及蛋白分解鼻胃管EN安全EN 无特殊禁忌症 43 AP治疗原则 ICU A 持续器官衰竭 SAP 重症倾向 ICU持续低氧血症 难治性低血容量 肾功能不全 ICU B1 1w 48h器官衰竭 mortality 出现器官衰竭 ICU 44 ABP的处理原则 A MABP 避免常规ERCPMABP LC 术中造影 ERCP 开腹胆管探查ABP 胆总管梗阻 ERCPEST较LC适于MABP 不能手术者SAP 急诊 24h ERCP 胆管炎胆总管结石 胆管梗阻 LC术后结石 择期ERCP EST 45 ABP处理流程图 B2 MAP ABP SAP 胆管炎 ERCP EST 不宜手术 胆囊切除术 不宜手术 早期ERCP EST 出院 46 ABP的处理原则 B2 ABP 胆管炎 SAP 胆总管结石 急诊ECRPABP 胆管炎 SAP EST防止复发胆囊结石 不能手术 EST手术高位者 EST足够未做EST 复发率50 此类ABP 同次住院时LC 开腹胆囊切除 术中造影MABP 任何时候手术 47 ABP的处理原则 C 推荐内镜治疗ABP 疑似者 SAP 胆管炎 恶化 EST ENBD 48 对AP无菌性坏死的处理 A 48 器官衰竭2 3w内的无菌性坏死 内科治疗2 3w后手术 机化性坏死 可能免于手术症状未缓解者 手术 穿刺 内镜清除SAP 无菌性坏死 微创手术早期急诊手术三前提 腹腔间隔综合征结肠 小肠穿孔假性动脉瘤大出血 49 对AP无菌性坏死的处理 B2 无菌性坏死 保守治疗效果良好无菌性坏死 抗生素疗效肯定 7d 败血症 CT FNA 50 感染性坏死的治疗 A SAP 33 出现感染性坏死 10d 48 器官衰竭鉴别 CT示腹膜后气泡征 CT引导下穿刺检查第一次穿刺 2 3w检查 中毒症状持续 再穿刺 5 7dG 无药敏时 喹诺酮 甲硝唑 头孢三代 甲硝唑G 无药敏时 万古坏死物清除术 术前3w抗生素 清除时机由胰腺外科医师确定坏死物切除 闭式引流 冲洗后腹膜微创清创 引流 腹腔镜清除 引流 经皮置管引流脓肿 手术 经皮 内镜引流 51 感染性坏死的治疗 B1 所有感染性坏死 影像引导下外科引流感染性坏死的诊断 胰腺积气 FNAFNA适应症 症状 7d 胰腺坏死 30 合并败血症FNA 安全 高特异性 敏感性FNA后7 1