慢性乙型肝炎防治指南解读-治疗部分(1)PPT课件.ppt

2010版慢性乙型肝炎防治指南治疗部分 二 特殊情况的处理 1 主要内容 1 干扰素治疗无应答的处理2 NA治疗无应答的处理3 化疗和免疫抑制剂治疗的处理4 HBV HCV合并感染患者的处理5 HBV和HIV合并感染患者的处理6 乙型肝炎肝衰竭的处理7 乙型肝炎导致的肝癌的处理8 肝移植患者的处理9 妊娠相关情况的处理10 儿童慢性乙型肝炎患者的处理 2 干扰素治疗无应答的处理 经规范普通IFN 或PEGIFN 治疗无应答者 若有治疗指征可以选用核苷 酸 类似物再治疗 3 NA治疗无应答的处理 对于NA规范治疗后原发性无应答者 即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度 2log10 应改变治疗方案继续治疗 4 接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理 对于因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂治疗者 应常规筛查HBsAg 若HBsAg阳性 即使HBVDNA阴性和ALT正常 也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷 酸 类似物 核苷 酸 类似物停用后可能出现复发 甚至病情恶化 应予以高度重视 干扰素有一过性外周血细胞抑制作用 应当避免选用 5 LauGKK HepatolInt2008 2 152 162 化疗期间HBV再激活的自然史 6 糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1例 个案报道 男性 26岁 6年前因反复鼻腔及牙龈出血 当地诊为 特发性血小板减少性紫癜 8周前因血小板明显减少 予泼尼松 地塞米松治疗用激素治疗6周时 ALT103U L A G 29 27 2g L HBsAg HBeAg及anti HBc阳性腹部超声示弥漫性肝损害 脾大 张福奎 等 临床误诊误治 2010 7 7 患者肝功能等检查结果变化情况 LAM Death 8 张福奎 等 临床误诊误治 2010 8 RiskClassificationforHBVReactivation KusumotoS etal IntJHematol 2009 90 13 23 9 9 Lam预防化疗 免疫抑制剂治疗后HBV相关肝衰竭发生荟萃分析 LoombaR etal AnnInternmed 2008 148 519 28 10 HsuC etal Hepatology 2008 47 844 53 RCT结论 在非霍杰金淋巴瘤患者 只有预防性应用Lam 才能降低化疗引起的HBV再激活 11 抗 CD20单抗美罗华 Rituximab 可引起HBsAg anti HBc 者HBV再激活 NiitsuN etal JClinOncol2010 28 5097 100 12 12 HBsAg 抗 HBc 者化疗和免疫抑制剂治疗后肝炎发生率 平均发生时间在18 5周 12 28周 HBV相关肝炎发生率为3 3 8 244 其中发生肝衰竭者达37 5 3 8 推荐密切监测HBVDNA和HBsAg 若阳转则应及时抗病毒治疗 HuiCK etal Gastroenterology 2006 131 59 68 13 化疗和免疫抑制剂治疗的处理 对HBsAg阴性 抗HBc阳性患者在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物 特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体 治疗时 应密切监测HBVDNA和HBsAg若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗 14 疗程基线HBVDNA 2000IU mL 完成化疗或免疫抑制剂治疗后 巩固治疗6个月 基线HBVDNA 2000IU mL 停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者 药物选择预期疗程 12个月者可选用拉米夫定或替比夫定 预期疗程更长者 应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯 预防乙肝再活动抗病毒治疗建议 15 HBV HCV合并感染患者的处理 对HBV HCV合并感染患者 应先确定是那种病毒占优势 然后决定如何治疗 如患者HBVDNA 104拷贝 mL 而HCVRNA测不到 则应先治疗HBV感染 对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者 应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月 如HBVDNA无应答或升高 则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗 16 HBV HCV共感染者 17 HBV HIV合并感染患者的处理 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗 对一过性或轻微ALT升高 1 2 ULN 的患者 应当考虑肝活检 3 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者 CD4 500 mm3 应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗 例如聚乙二醇化干扰素 或阿德福韦酯 18 对于正在接受有效HARRT治疗的患者 若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物 则可选用聚乙二醇化干扰素 或阿德福韦酯治疗 3 对于拉米夫定耐药患者 应当加用阿德福韦酯治疗 当需要改变HAART方案时 除非患者已经获得HBeAg血清转换 并完成了足够的巩固治疗时间 否则不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物 3 HBV HIV合并感染患者的处理 19 HBV HIV合并感染患者的处理 20 乙型肝炎导致的肝衰竭 大部分急性乙型肝炎呈自限性经过 不需要常规抗病毒治疗 但对部分重度或迁延 有重症倾向者 应该给予抗病毒治疗 III HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亚急性 慢加急性和慢性肝衰竭的患者 只要检出HBVDNA 均应使用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 III 21 乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌 HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期因此 对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 22 NA治疗改善HBV相关HCC的生存率 KodaM etal InternMed 2009 48 11 7 23 肝移植患者 对拟肝移植的HBV相关疾病患者如可检出HBVDNA 应于肝移植术前1 3个月起服用拉米夫定 每日100mg 术中无肝期给予HBIG 术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG 对于发生拉米夫定耐药者 可选用其他已批准的药物治疗 对复发低危者 移植前HBVDNA阴性 移植后2年未复发 可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防 II 24 低剂量HBIG LAM长期治疗有效预防HBV再发 1009080706050403020100 365730109514601825d Daysaftertransplantation AndersonRD etal ClinTransplant 2007 21 510 7 Patientssurvival Noprophylaxis HBIGondays0and2 Low doseHBIGpluslamivudine High doseHBIGforlongterm 25 HBIG LamvsLam ZhengSetal LiverTransplant 2006 12 253 8 LAM HBIG n 114pts LAM n 51pts HBVDNA 105atLT Recurrence88 intheLAMgroupvs28 incombinedgroupHBVDNA 105atLT Recurrence18 intheLAMgroupvs8 incombinedgroup 26 妊娠相关情况处理 育龄女性患者 若有治疗适应症 未妊娠者可应用干扰素或核苷 酸 类似物 且在治疗期间应采取可靠措施避孕 口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者 若是拉米夫定或其它妊娠B级药物 在充分告知风险 权衡利弊 患者知情同意情况下 可继续治疗 妊娠中出现肝炎发作者 视程度决定是否给予抗病毒治疗 在充分告知风险 权衡利弊 患者知情同意情况下 可用拉米夫定 替比夫定或替诺福韦治疗 III 27 美国FDA关于抗乙肝药物妊娠安全性分级 TerraultNA etal SeminLiverDis 2007 27 18 24 28 Lam对胎儿的影响 TerraultNA etal SeminLiverDis 2007 27 18 24 婴儿异常率 29 妊娠相关情况处理 育龄期妇女有指征者 治疗中妊娠者 妊娠中乙肝发作者 IFN或NUC LAM LdT TDF 充分告知签署知情同意 有效避孕 继续LAM LdT TDF治疗 充分告知签署知情同意 30 儿童CHB患者的治疗 12岁以上 体重 35kg CHB普通IFN 治疗的适应证 疗效及安全性与成人相似 剂量为3 6MU m2 最大剂量不超过10MU m2 在知情同意的基础上 也可按成人的剂量和疗程用拉米