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文档简介
糖尿病慢性并发症 1 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症糖尿病神经病变糖尿病足 2 糖尿病肾病 3 中国糖尿病慢性并发症调查 2001年中国糖尿病学会对30省市住院的2型糖尿病患者调查 合并高血压 心 脑血管病患者60 合并肾病 眼病患者各占34 社区糖尿病慢性并发症调查 贾伟平等 合并微量白蛋白尿30 3 4 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查DM医疗费188 2亿人民币 约占卫生事业费4 平均普通DM病人3726元 年 人 占19 有并发症病人13897元 年 人 占81 5 2型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担 肾眼心血管中枢神经骨外周神经 6 DN的发病机理 一 尚未完全阐明 DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素 有DN家族聚集性 报告DN的患者同胞中有33 83 发生DN 而无DN者的DM患者 其同胞发生DN的仅有10 17 发现DN与血管紧张素转换酶 ACE 基因多态性可能有关联 7 DN的发病机理 二 代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变 8 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增厚 系膜扩张 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 sCr升高 GFR降低 初期肾病 高滤过 微白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 9 临床表现 1 GFR增高MD确诊时已存在 并一直持续到出现蛋白尿 可能加速糖尿病肾病的发生和发展2 蛋白尿微量白蛋白尿20 200ug 分钟 30 300mg 24h 临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量 200ug 分钟 300mg 24h 10 正常 微量 大量白蛋白尿的界限 11 临床表现 3 肾病综合征约占10 尿蛋白 3 5g 24h 血清蛋白降低 浮肿 预后差 二年生存率50 左右 4 高血压是晚期表现 但在早期就出现升高趋势 高血压可加速肾病的发展 12 临床表现 5 肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性下降 每月下降1ml 分钟 年轻患者多死于尿毒症 老年患者多死于冠心病 13 糖尿病病程 年 蛋白尿患病率 Type2 Type1 RitzE etal NEJM1999 341 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 14 Type2 Type1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率 RitzE etal NEJM1999 341 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 15 糖尿病肾病的分期 Mogensen 16 KDOQI 建议筛查糖尿病肾病项目 筛查时间 1型糖尿病起病5年 2型糖尿病诊断时筛查项目 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 血清肌酐和eGFR确定诊断 ACR增高者必须在3 6月内复查2次 无泌尿系感染的情况下 2 3次以上者可确立诊断 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 17 正常 微量 大量白蛋白尿的界限 18 早期诊断指标 微量白蛋白尿的诊断影响因素 酮症 原发性高血压 血糖控制差 心衰泌尿系统感染 其他肾病 19 治疗 一 控制血糖水平 限制蛋白摄入 20 控制血糖 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素血糖控制的目标是HbA1c 6 5 有效预防正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 在糖尿病肾病晚期是否能延缓进展尚未明确轻中度肾功能不全时 可考虑使用不经肾脏排泄的胰岛素促分泌剂 如格列奈类 糖适平 有明显肾功能不全的患者 尽早使用胰岛素 21 饮食治疗 限制蛋白质摄入量 益处 减轻高滤过 减少尿白蛋白排泄 减慢GFR下降 延缓肾功能恶化 减少活性细胞因子和生长因子正常及微量白蛋白尿患者 0 8 1 0g kg day临床DN患者 0 6 0 8g kg dayDN GFR 60ml min0 6g kg day蛋白质种类 以优质蛋白为宜 其中2 3来自动物蛋白 以保证必需氨基酸的供给 如鸡蛋 牛奶 瘦肉等 补充必需氨基 如 酮酸 补充热卡 碳水化合物 单不饱和脂肪 22 23 治疗 二 控制血压水平 血压 140 90mmHg时就应开始降压治疗 控制在 130 80mmHg以ACEI或ARB最好 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI治疗高血脂腹膜透析与血液透性肾移植 24 透析 分长期血透和不卧床持续腹膜透析 CAPD 时机的选择宜稍早于非糖尿病病人 一般在肌酐清除率为15 20ml min时开始透析肾或胰肾联合移植 单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生 也不能使其它糖尿病合并症改善 现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植 25 预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病 肾功能衰竭关系最密切 1型DM出现蛋白尿后 45 在55岁以前死于尿毒症 其次是冠心病 2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切 2型DM出现蛋白尿后 冠心病是重要死亡原因 其次是癌肿 尿毒症等 26 糖尿病患者的肾脏损害非常常见 需引起关注在筛查糖尿病肾脏病时 需同时检测尿微量白蛋白和血清肌酐 计算eGFR 以早期发现糖尿病肾脏损害控制血糖 血压 血脂及低蛋白饮食等综合治疗是防治糖尿病肾病的关键 27 糖尿病视网膜病变 28 糖网病 DR 新失明病人主要原因相关因素 病情 病程 发病年龄病程5年内 眼底病变不常见病程10年 50 眼底病变病程20年 80 90 眼底病变 29 糖尿病性视网膜病变眼底表现 微血管瘤出血 点状 斑状 火焰状 渗出 硬性 软性 视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变 30 非增殖期 NPDR 背景期 BDR 增殖前期 PPDR 增殖期 PDR 糖尿病视网膜病变分型 国际 31 糖网病致盲三大因素 玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼 32 糖尿病患者眼部就诊时间建议 DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时10 30岁确诊后5年内每年一次 31岁确诊时每年一次妊娠前早孕三个月内每三个月 33 糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况随诊时间眼底正常或几个血管瘤每年一次轻度NPDR每9个月中度NPDR每6个月重度NPDR每4个月 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿每2 4个月 PDR每2 3个月 考虑激光治疗 34 糖尿病视网膜病变的治疗 药物治疗 降糖 降压视网膜光凝玻璃体手术 35 谢谢 谢谢 36 糖尿病大血管病变 37 流行病学 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病 脑血管及周围血管病病变 危险性大大增加 发生早 发展快 范围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因 38 冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2 3倍 患者发生左心衰 心源性休克 传导阻滞 心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重 广泛 预后更差 男性增加3 4倍 女性增加8 11倍 男性冠心病死亡率高出9倍 女性高出11倍 39 脑血管病变 发生率增高在女性尤为明显 非出血性卒中发生危险性上升3 8倍 在芬兰 男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2 3倍 女性则高达5倍 40 周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10 15倍 有动脉中层钙化的占41 5 有内膜钙化的占29 3 41 动脉粥样硬化的危险因素 脂代谢异常血压上升肥胖 腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变 42 糖尿病大血管病变的发病机理 胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖 非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常过氧化损伤羰基应激学说 43 糖尿病血管并发症的治疗 一 积极预防改变生活方式 进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒 吸烟积极降低患者血糖 使用各种方法将血糖控制在理想水平 44 糖尿病血管并发症的治疗 二 降脂药物的使用 单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸 纤维酸衍生物 烟酸雌激素联合治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 45 糖尿病高血压的药物治疗 ACEI类为首选药物1 对血脂代谢无影响2 增加胰岛素敏感性 改善糖代谢3 保护肾脏4 使肥厚的左心室复原 改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小 且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高 糖耐量降低 电解质紊乱 受体阻滞剂抑制胰岛素的释放 减弱交感神经对低血糖的反应 46 成年糖尿病高脂血症治疗目标 47 糖尿病神经病变 48 糖尿病神经病变 患病率 诊断标准不同6 60 电生理异常80 年龄 4050 85 病程 20年72 男 女 1 1 1 49 糖尿病神经病变发病机理 代谢异常 血管性缺氧 遗传 自身免疫 50 糖尿病神经病变分类 一 周围神经病变1 对称性多发性周围神经病变2 非对称性单神经病变3 颅神经病变4 植物神经病变 51 糖尿病神经病变分类 二 中枢神经系统病变1 脊髓病变 假性脊髓痨 肌萎缩 侧索硬化综合征 2 脑病与脑血管病 急性并发症的脑水肿 缺血性 出血性 52 糖尿病神经病变诊断 临床症状体征电生理诊断1 感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位 波幅降低 传度速度减慢 2 肌电图 53 糖尿病神经病变的治疗 病因治疗1 控制血糖DCCT 强化治疗降低DNP60 UKPDS 降低微血管病变危险25 2 控制血压UKPDS 强化组 144 82mmHg 降低微血管并发症终点危险37 3 纠正脂代谢异常 54 药物1 营养神经药物B族维生素B1 B6 B12 甲钴胺 C 菸酸2 肌醇6g d8 12周3 醛糖还原酶抑制剂 ARI Sorbinil Statil Tolrestat Salindar 4 神经节苷脂 Ganglioside 20 40mg d16周5 PGI2类似物 PGE1 Nimodipine6 疼痛 大伦丁 卡马西平 非类固醇抗炎药 辣椒辣素 慢心律 55 药物7 自主神经病变治疗 体位性低血压 慢起慢立 心律失常 心得安 胃肠功能紊乱 西沙比利 胃复安易蒙亭 张力性膀胱 新斯的明 保留尿管 阳萎 睾酮 安雄 Sildenafil Viagra PGE1 56 糖尿病足病变 57 糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因 5 10 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1 的糖尿病患者截肢 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高 美国平均费用为25000 瑞典43000美元 58 糖尿病足病变的分类 分期 常见的糖尿病足病变 溃疡 可以深浅不一 伴或不伴有感染 坏疽 可以是局部的 也可是整个足 少见的足病变 Charcot关节病神经性水肿 59 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 病因分类 神经性缺血性混合性病情的严重程度分级 Wagner分级法 60 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变 感觉 运动 自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形 如鹰爪足 Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变 特别是慢性肾功能衰竭老年人 尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏 61 糖尿病 微循环病变 吸烟高血脂高血压 糖尿病神经病变 关节活动受限 大血管病变 运动 感觉 自主 足步态异常 感觉和本体觉下降 动静脉短路 骨科问题Charcot关节病变 足压力增加 组织供氧下降 胼胝形成 缺血 感染 溃疡 糖尿病足的发病机理 62 糖尿病足病变的有关检查 临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温 触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少 胼胝定量发汗实验足暖 静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白 足凉 水肿TcPO2 63 一般治疗 控制高血糖减轻水肿 利尿剂或ACEI治疗 只要有水肿 所有的溃疡均不易愈合 这与溃疡的原因无关 64 神经性足溃疡的处理 仔细检查双足 典型的溃疡发生于足的压力承受点 特别是足跟和跖骨头 溃疡的周围为胼胝 神经性溃疡者可有其他的特征性改变 如Charcot关节病 足的皮温高等 适当的治疗 90 的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力 溃疡的处理 主张湿敷 有利于肉芽形成 另一些作者认为无此必要 难以治愈的足溃疡 可采用一些生物制剂或生长因子类物质 足溃疡愈合后 患者仍处于再发生溃疡的危险中 应加强教育 教会患者如何保护足 学会选择适合自己的鞋袜 定期看足医等 65 感染的治疗 骨髓炎和深部
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