血流动力学监测ppt课件 (2).ppt

血流动力学监测 1 课程目标 掌握血流动力学常用的监测方法掌握各参数的正常值及临床意义掌握各项血流动力学指标异常的判断和处理掌握各项血流动力学的维护和护理 2 血流动力学 血流动力学或称血液动力学 是血液在循环系统中运动的物理学 通过对作用力 流量和容积三方面因素的分析 观察并研究血液在循环系统中的运动情况 血流动力学改变早于临床症状的发生 早发现 早治疗 避免临床症状的发生 3 血流动力学检测 血流动力学检测 是指依据物理学的定律 结合生理和病理生理学的概念对循环系统中血液运动的规律性进行定量的 动态的 连续的测量和分析 并将这些数据反馈性的用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导 4 分类 无创血流动力学监测 心率 呼吸 脉搏 血压 氧饱和度 心电图有创血流动力学监测 5 有创血流动力学监测常用参数 IBP动脉压CVP中心静脉压RAP右房压RVP右室压PAP肺动脉压PCWP肺毛细血管楔压CO心排血量 6 IBP动脉压 定义 动脉血压是血流对大动脉的侧压力 它代表体循环内的压力 是推动血液在动脉血管内向前流动的动力 正常值 90 139mmHg 60 89mmHg 7 选择动脉 桡动脉 常用 股动脉足背动脉肱动脉 8 穿刺方法 9 连接 取0 9 氯化钠500ml连接压力传感器 排空传感器内的空气 连接穿刺针 将加压袋压力调节至300mmHg 3ml h 将传感器的线路与心电监护模块相连 并将传感器固定于患者上臂平腋中线第四肋间 调节监护显示屏幕 显示动脉压曲线后 进行校零 校零时传感器内压力与大气相通 校零成功后将传感器旋钮调至与动脉相通 显示正常压力波形和数值 10 护理要点 1 压力传感器的各个接头连接处应旋紧 防止脱开和渗漏 并置于无菌治疗巾中 2 换能器零点校正应保证与心脏水平位置一致 保持测量数值的准确 变换体位时也应保证换能器与心脏水平一致 3 保持穿刺点清洁干燥 有渗液时及时更换贴膜 为预防感染穿刺处应72h更换 4 妥善固定穿刺点 防止躁动病人牵拉脱出 5 测压管内严禁进气 定时检查管道内有无气泡 6 定时观察穿刺肢体的血运情况 肢体有无肿胀 颜色 温度有无异常 7 当动脉血压波形出现异常或消失 应检查穿刺针处有无打折或血栓阻塞现象 8 为防止感染 每次抽取血标本时均应无菌操作 9 病人病情稳定后 应及时拔除测压管 并局部按压10min至不出血 11 CVP中心静脉压 定义 中心静脉压 CVP 是上 下腔静脉进入右心房处的压力 通过上 下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右心房压 是临床观察血液动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响 正常值 5 12cmH2O穿刺部位 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周静脉 PICC 12 适应症 脱水 失血 血容量不足各种重症休克心力衰竭和低排综合征体外循环心内直视手术等心脏大血管手术其他危重病人 13 禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺 以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 14 临床意义 1 中心静脉压及血压均低 血容量不足 2 中心静脉压低 血压正常 示心收缩功能良好 血容量相对不足 3 中心静脉压高 血压低 示心输出量降低 常见于心衰 而血容量相对过多 4 中心静脉压高 血压正常或高 示容量血管过度收缩 循环阻力增加 5 中心静脉压正常 血压低 示心输出量减少 容量血管收缩过度 血容量不足 15 16 补液实验 取等渗盐水250ml 于5 10分钟内静脉注入 如血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全 17 并发症 导管误入动脉 一般情况下形成血肿 锁骨下穿破形成纵膈血肿 血胸 心包填塞 胸导管损伤 锁骨下静脉置管致胸导管损失或破裂 形成乳糜胸 误入胸导管 形成纵膈灌注或乳糜胸 感染 置管时无菌操作不严格 导管护理不恰当 血栓形成和梗塞 长期置管和高营养疗法的病人应定时冲管心脏穿孔或心包填塞 致死率80 置管过深 心脏壁变薄 心脏壁与导管摩擦所致 18 护理要点 1 测压管0点必须与右心房中部在同一水平 体位变动时应重新调整两者关系 2 导管应保持通畅 否则会影响测压结果 3 如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时 提示导管尖端进入右心室 立即退出一小段后再测 这是由于右心室收缩时压力明显升高所致 4 如导管阻塞无血液流出 应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置 若仍不通畅 则用肝素或枸橼酸钠冲洗 5 测压管留置时间 一般不超过5天 时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎 6 定期消毒换药 穿刺点保持清洁干燥 如有渗液 渗血及时更换 19 漂浮导管 漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源 主要是通过应用气囊漂浮导管行血流动力学的监测而实现的 Swan Ganz气囊漂浮导管全长110cm 每10cm有一刻度 气囊距导管顶端约lmm 可用0 8 lml的空气或二氧化碳气充胀 充胀后的气囊直径约13mm 20 经肘静脉 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉穿刺置管 导管经上或下腔静脉进入右心房 右心室到肺动脉从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为55 65cm 颈内及锁骨下静脉置管为35 45cm置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房 在监护仪上即出现右心房内压力波形 再经血流导向经三尖瓣进入右心室 将导管气囊充气 使其上漂 经肺动脉瓣至肺动脉 21 22 23 24 25 正常血流动力学参数 右心房 右心房压 RAP 1 7mmHg 平均压 MRAP 4mmHg 右心室 收缩压 RVSP 15 20mmHg 舒张压 RVDP 0 8mmHg 肺动脉 收缩压 PASP 15 25mmHg 舒张压 PADP 8 15mmHg 平均压 MPAP 10 20mmHg 26 正常血流动力学参数 楔压 PAWP 6 12mmHg 左心房压 LAP 6 12mmHg 27 肺动脉压异常原因 28 心排血量监测 29 心输出量 CO 即心脏每分钟射血的总量 L min 正常值 4 0 8 0L min临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能 心脏指数 心输出量 体表面积正常心脏指数是2 4 4 0L min m2 指数在2 0 2 2L min m2 以下 临床将出现心功能低下 若心脏指数达1 8 2 0 则可出现休克 30 每搏输出量 strokevolume 指一次心搏 一侧心室射出的血量 简称搏出量 搏出量等于心舒末期容积与心缩末期容积之差值 正常SV 60 100ml 每搏量指数SVI 30 60ml m2 beat抬腿试验的一个重要参数 31 每搏量变异度 SVV 是一个动态参数 而且是一个对于使用机械通气患者 评估前负荷的敏感反映指标 动态参数被用来评估一个短期内心血管状态发生快速改变的趋势 机械通气患者SVV正常值小于10 15 32 被动抬腿实验 方法 患者位于半坐位 头抬高45度 或仰卧位 同时放平头部和升高脚的位置 等待1分钟 观察SVV的变化如SVV 10 15 前负荷有反应 说明血容量不足 应给予补液 如SVV 10 15 前负荷有反应 说明血容量充足 无需补液 33 34 35 前负荷Preload 是指在舒张末期心肌纤维所伸展的长度 也是指在舒张末期心室内的血液容量 后负荷Afterload 是指在心室收缩期射血的时候 心肌纤维所产生的张力 也被描绘成心室射血必须克服的阻力 障碍或者所承受的压力 36 PICCO PICCO pulseindicatorcontinuouscardiacoutput Pulseindexcontinuouscardiacoutput 即脉波指示剂连续心排血量监测 PICCO系统是将肺热稀释法与动脉脉搏波形 pulsecontour 分析技术结合起来而形成的一个新系统 该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标 并可监测血管阻力的变化 37 38 通过经肺热稀释法可测量心输出量 CO 心脏指数 CI 胸内容量指数 ITBI 全舒张末容积指数 GEDI 血管外肺水指数 ELWI 肺血管通透性指数 PVPI 通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓初次校正后 可以连续监测脉搏轮廓心输出量 pulsecontourcardiacoutput PCCO 心率 HR 每搏输出量 SV 平均动脉压 MAP 容量反应 每搏输出量变异性SVV 脉搏压力变异性PPV 系统性血管阻力指数 SVRI 左心室收缩力指数 dPmax 39 参数正常值及意义 CI 心脏指数 3 5 5 5L min m2低于2 50l min m2时可出现心衰 低于1 8l min m2并伴有微循环障碍时为心源性休克ITBI 胸内容积指数 850 1000ml m2小于低值为前负荷不足 大于高值为前负荷过重GEDI 全舒张末容积指数 680 800ml m2小于低值为前负荷不足 大于高值为前负荷过重ELWI 血管外肺水指数 3 7ml kg大于高值为肺水过多 将出现肺水肿 40 PVPI 肺血管通透性指数 1 3反映右心室后负荷大小SVV 每搏变异度 PPV 脉搏压力变异性 10 反映液体复苏的反应性 容量指数 SVRI 系统性血管阻力指数 1200 2000dyn s cm 5 m2反映左心室后负荷大小 体循环中小动脉病变 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态 均可影响结果dPmax 左心室收缩力指数 1200 2000mmHg s反映心肌收缩力 41 ITBV指数 胸内血容量 可作为心脏前负荷的灵敏度指示器 是较PCWP 肺动脉楔压 和CVP更好的心脏前负荷指标 在肺移植手术采用PICCO技术 可充分评估围手术期的血流动力学变化 为指导临床治疗提供更好的证据 42 与Swan Canz导管技术相比较 PICCO技术创伤小 获得的心脏前负荷指标更可靠 受呼吸的影响小 临床应用更为稳定和准确 Swan Ganz导管通过监测易受到血管壁顺应度 心内瓣膜功能 胸腔内压力等因素的影响 而且不能反映血管外肺水的量 PICCO引入ITBV及EVLW这两个指标 大量研究表明连续监测ITBV及EVLW能够更准确 及时的反映体内液体的变化 PICCO参数较多 全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化 损伤小 更适合儿科病人 可实时测量CO 使治疗更及时 43 PICCO应用注意事项 1 禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者 2 心内分流 主动脉瘤