慢支肺气肿肺心病PPT课件.pptVIP

慢性支气管炎 基本概念 指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 可继发慢性阻塞性肺气肿 肺动脉高压 慢性肺源性心脏病 患病率较高 可达3 8 1 病因和发病机制 病因较复杂 迄今尚未明了 一 外因1 吸烟 理化刺激因素 吸烟大气污染职业性粉尘和化学物室内空气污染气候2 感染因素 细菌 病毒 支原体 3 过敏因素 部分喘支患者 二 内因1 全身或呼吸道防御免疫功能减低2 自主神经功能失调 2 临床表现 一 症状 1 慢性咳嗽 咳痰是最突出的表现 特点 早晨重 白天轻 睡前阵咳或排痰 2 起病缓慢 隐袭 3 常因受凉 感冒而反复急性发作 4 部分患者有喘息或气息 过敏性因素参与 3 临床分型 分期 1 分型 单纯型慢性支气管炎 喘息型慢性支气管炎 实为慢支合并哮喘 2 分期 急性发作期 一周内咳 痰 喘或伴发热者 慢性迁延期 咳 痰 喘迁延一个月以上者 临床缓解期 经治疗或临床缓解 症状基本消失 或偶有轻微咳嗽 少痰二月以上者 4 X线检查 早期无异常 晚期 两肺 尤下肺野 纹理增粗 紊乱 呈网状 或条索状 斑点状 因 支气管管壁增厚 细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化 5 诊断1 慢性和复发性咳嗽 咳痰 每年发病持续三个月 连续2年或以上 为诊断必备条件 2 每年发病持续不足3个月 而有明确的客观检查依据 X线 呼吸功能异常等 亦可诊断 3 排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病 如肺结核 肺尘埃沉着症 肺脓肿 心脏病 心功能不全 支气管扩张 支气管哮喘 慢性鼻咽炎 食管反流综合征等疾患 6 治疗 一 急性发作期的治疗 1 控制感染 能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素 以免二重感染或产生耐药菌珠 2 祛痰 镇咳 配合使用 氯化铵 0 3 0 4Tid 必嗽平 8 16mgTid 糜蛋白酶5mg 雾化或肌注 1 2次 天3 解痉 平喘 支气管扩张剂 氨茶碱 0 1 0 2Tid 舒喘灵 4mgTid 博利康尼 间羟叔丁肾上腺素 2 5 5mgTid 二 缓解期治疗 加强锻炼 增强体质 7 慢性阻塞性肺气肿chronicobstructiveemphysema 8 定义 阻塞性肺气肿 是气道远端部分膨胀 包括呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 并伴有气腔壁的破坏 肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病 肺气肿包括 慢性阻塞性肺气肿 老年性肺气肿 代偿性肺气肿 间质性肺气肿 间隔旁侧性肺气肿 灶性肺气肿 大泡性肺气肿等 正常 肺气肿 9 病理分型 小叶中央型 全小叶型 间隔旁型 不规则型 10 小叶中央型 狭窄 终末细支气管和1级呼吸性细支气管 扩张 2 3级呼吸性细支气管 全小叶型 狭窄 呼吸性细支气管扩张 狭窄部分的远端 11 临床表现 1 症状 1 原发病表现 2 逐渐加重的呼吸困难 气促 劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 3 呼吸衰竭表现 缺氧 CO2潴留 12 13 临床表现 2 体征肺气肿征 望 桶状胸 呼吸运动减弱触 语颤减弱叩 过清音 肺下界下移 心界缩小或不易叩出听 肺泡呼吸音减弱 呼气延长 心音遥远 合并感染时肺部可有湿罗音 如剑突下出现心脏搏动及P2明显增强时 提示并发早期肺源性心脏病 14 实验室和其他检查 胸部X线 CT肋间隙增宽 膈肌下降双肺或局限性透亮度 肺纹理增粗 紊乱心影缩小 15 诊断 1 诊断病史肺气肿症状体征胸片肺功能检查 RV TLC 40 FEV1 60 MVV 80 2 临床分型气肿型 无绀喘息型 PP型 A型 支气管炎型 紫绀臃肿型 BB型 B型 混合型 16 治疗措施 一 积极控制原发病二 改善营养状态三 呼吸训练 体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗 治疗 17 长期家庭氧疗 LTOT LTOT指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 PaO255 60mmHg 或SaO20 55 一般用鼻导管吸氧 氧流量为1 0 2 0L min 吸氧时间 15h d 使患者在海平面 静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 18 慢性肺源性心脏病 ChronicPulmonaryHeartDisease 19 定义 是由肺组织 肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常 产生肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 使右心扩张 肥大 伴或不伴右心衰竭的心脏病 20 流行病学 患病率 4 住院率 占住院心脏病的38 5 46 地区 北方 南方 农村 城市年龄 40岁 随年龄增高而增加性别 男女无明显差异季节 冬 春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因 21 病因及发病机制 22 肺心病的临床表现 慢支 6 10年 肺心病一 心肺功能代偿期 1 慢支炎症状 咳 痰 喘 劳累性呼吸困难 气促 乏力 2 肺气肿 肺动脉高压 P2 分裂 3 右心室增大 三尖瓣区SM 剑突下心脏收缩搏动 23 肺心病的临床表现 二 心肺功能失代偿期 呼衰或心衰或两者兼有诱因 急性呼吸道感染 支气管痉挛 1 呼吸衰竭 呼吸困难加重 缺氧 二氧化碳潴留 2 心力衰竭 以右心衰竭为主 少数可出现急性肺水肿或全力衰竭的症状 24 1 呼吸衰竭 低氧血症 呼吸困难 心率加快发绀 PaO2 7 4kPa 55mmHg SaO2 85 高碳酸血症 神经系统症状PaCO2 60mmHg 头痛 头胀 兴奋 失眼 睡眠规律乱80mmHg 嗜睡 意识障碍 精神不集中120mmHg 昏迷周围血管扩张 球结膜充血水肿 皮肤温暧 大汗 肌肉震颤 颅内压升高 25 2 心力衰竭 心悸气促尿少下肢浮肿右上腹痛 颈静脉怒张肝大 肝颈征阳性腹水三尖瓣区杂音或心律失常 26 实验室与辅助检查一 X线检查 1 右肺下动脉横径 15mm或与气管横径比 1 07 2 肺动脉段突出 3mm 3 肺动脉圆锥 7mm 4 右心室增大 5 肺纹理呈 残根状 27 二 心电图检查 肺型P波 电轴右偏 28 三 超声检查 右室内径 20mm右室流出道 30mm 或右室前壁厚度 左 右心室内径比值 2 右肺动脉或肺动脉干及右心房增大 29 诊断 有慢支 肺气肿 等基础肺胸疾病或者肺血管病变 因而引起肺动脉高压 右心室肥大或右心功能不全表现 并有前述心电图 X线表现 再参考心电向量图 超声心动图 可以作出诊断 30 治疗 急性加重期 原则积极控制感染 合理使用抗生素至关重要通畅呼吸道 改善呼吸功能 祛痰 平喘 解除支气管痉挛 清除呼吸道分泌物纠正缺氧和二氧化碳潴留 经鼻或口鼻面罩供氧 使SaO2 90 控制呼吸衰竭和心力衰竭 有睡眠呼吸障碍 呼衰或心衰者用无创机械通气治疗积极处理并发症 31 治疗 急性加重期 控制感染经验用药 院外感染以G 菌占多数 院内感染以G 菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素若联合用药宜选窄谱抗菌药 如选广谱则需注意二重感染 特别是真菌感染 常用的有青霉素类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 头孢菌素类等抗菌药 32 治疗 急性加重期 通畅呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰 支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用 33 治疗 急性加重期 控制心力衰竭肺心病一般在控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭可改善 对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿 正性肌力药 扩血管药 34 治疗 急性加重期 利尿剂 原则上使用作用轻 小剂量的利尿剂 优点 减少血容量 减轻右心负荷 消除浮肿缺点 易引起电解质紊乱 尤其是低钾低氯性碱中毒 可加重组织缺氧 可使血液浓缩 痰粘不易咳出 药物使用 氢氯噻嗪25mg 1 3次 d 尿量多时需加用10 氯化钾10ml 3次 d 或用保钾利尿药 氨苯喋啶50 100mg 1 3次 d 重度患者可用呋塞米20mg 肌注或口服 35 治疗 急性加重期 强心剂 选用小剂量 作用快 排泄快的洋地黄类药物 应用指征 感染已控制 呼吸功能已改善 利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者 常用药物 毒毛花甙K 西地兰 36 药物使用 洋地黄剂量宜小 一般为常规剂量的1 2或2 3量 同时选用作用快 排泄快的药物 如毒毛旋子苷K0 125 0 25mg 或西地兰0 2 0 4mg加入葡萄糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症 以免发生毒性反应 不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征 37 治疗 急性加重期 血管扩张药 优点 减轻心脏前 后