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住院患者护理评估单书写规范 1 1 目的2 范围3 定义4 内容 住院患者护理评估范围 住院患者护理评估人员资质 住院患者各种护理评估单书写规范 住院患者发生以下情况需上报的项目 评估单填写的具体内容 2 目的 确保对住院患者进行及时准确的评估 全面了解患者的基本情况 掌握患者的护理需求 制订出适合于患者的护理计划 使患者得到满意的护理服务 3 范围 全院护理人员 4 定义 患者护理评估 是指通过询问患者身体情况 跌倒风险 专科护理需求等手段 对患者的护理需求 疾病严重程度等做综合分析评价 以指导下一步对患者的护理计划 5 住院患者护理评估范围 住院患者入院评估 住院患者压疮风险评估 住院患者跌倒风险评估 住院患者非计划性拔管风险评估 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估 住院患者疼痛评估 住院患者术前护理评估 住院患者手术后护理评估 住院患者生活自理能力等级评定表 住院危重患者病情评估单 6 住院患者护理评估人员资质 住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件 取得相关专业执业资格如 取得注册护士执照 医院正式员工及被授权的外聘专家 护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行评估 7 住院患者各种护理评估单书写规范 将住院患者各护理评估内容记录在各相关护理评估单内 根据评估结果制定护理计划 住院患者护理评估单书写应使用蓝黑墨水 碳素墨水 文字工整 字迹清楚 表达准确 各项护理评估内容填写齐全 家属确认及执行护士签全名 日期时间记录到年 月 日 时 分 不得随意修改 8 住院患者发生以下情况需上报的项目 压疮 跌倒 非计划性拔管 9 住院患者入院评估 住院患者入院护理评估单内容 护理初始评估包括对每一位患者的身体情况 跌倒风险 营养 专科评估 护理需求 出院需求等的评估 住院患者入院护理评估时机 住院患者护理评估在患者入院2小时内完成 如遇急症 手术等特殊情况 术后及时完成评估 住院患者入院护理评估要求 经护理筛查 初始护理评估 患者一旦被评估确定为跌倒 压疮 管路滑脱等高风险患者 自理能力依赖 疼痛患者 护士应及时报告主管医生或值班医生 一 入院评估单 doc 10 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估内容 老年人 内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表 Braden量表是目前用于预测压疮最完整 使用最广泛的量表 其灵敏度和特异度均较理想 临床效度较高 简便 易行 评估项目有 感知 潮湿 活动能力 移动能力改变 营养 摩擦力和剪切力六个大项 Braden量表得分范围为6 23分 得分越高 说明发生压疮的危险越低 15 18分为低危 13 14分为中危 10 12分为高危 9分为极高危 其中强迫体位患者自动列入高风险患者 责任护士应对患者及陪护人员进行压疮风险预防措施的健康宣教 11 住院患者压疮风险护理评估 12 住院患者压疮风险护理评估 13 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估时机 1 首次评估 患者入院后2小时内完成评估 如遇急症手术等特殊情况 术后及时完成评估 2 再次评估 极高危患者每48小时评估1次 高危及中危患者每3天评估1次 低危者每周评估1次 患者发生病情变化时应随时评估 14 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估要求 1 评分在15 18分为低危 13 14分为中危 10 12分为高危 9分为极高危 其中强迫体位患者自动列入高危患者 2 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值 评分 18分须建立 压疮危险评估表 并采取预防压疮的措施 评分 12分以下高危 极高危患者床头悬挂 防压疮 标识 同时根据情况采取预防压疮的措施 3 患者转科时 压疮评估表单随病历一并移交转往护理单元继续填写 出院后由病区保存一年 15 住院患者跌倒风险护理评估 住院患者跌倒风险护理评估内容 1 青少年 成人使用 Morse跌倒风险评估量表 进行评估 总分 24分为无风险 25 44分为低风险 45分为高风险 其中 中深度镇静及手术后 局麻除外 的麻醉过程及复苏后6h 产妇产后24h内 步态不稳 肢体无力 晚期妊娠 重度贫血 视物不清 意识障碍 头晕 眩晕 精神状态差 自动列入高风险患者 评估项目有 近3个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 使用行走辅助用具 静脉输液 步态 认知状态六个大项 2 儿童 14岁 使用 HumptyDumpty跌倒风险评估量表 进行评估 评分7 11分为低风险 12分为高风险 评估项目有 年龄 性别 诊断 环境 手术麻醉 药物 认知七个大项 责任护士应对患者及陪护人员进行跌倒风险预防措施的健康宣教 16 住院患者跌倒风险护理评估 17 住院患者跌倒风险护理评估 18 住院患者跌倒风险护理评估 19 住院患者跌倒风险护理评估 住院患者跌倒风险护理评估时机 1 首次评估 患者入院后2小时内完成评估 如遇急症手术等特殊情况 术后及时完成评估 2 再次评估 评估为 成人 45分 儿童 12分高风险患者需每日白班进行再评估 无风险 低风险患者每周进行一次再评估 有以下情况者需要再次评估 3 病情变化 如手术前后 疼痛 意识 活动 自我照护能力等改变时 20 住院患者跌倒风险护理评估 住院患者跌倒风险护理评估时机 4 使用影响意识 活动 易导致跌倒的药物 如抗胆碱药 抗高血压药 镇静催眠药 抗癫痫药 缓泻药 利尿脱水药 降糖药 抗过敏反应药 阿片类止痛药 抗抑郁药 抗精神病药物 眼药水时 5 转病区后 6 发生跌倒事件后 7 特殊检查治疗后 8 自动列为高风险患者 患儿解除后 21 住院患者跌倒风险护理评估 住院患者跌倒风险护理评估要求 1 成人跌倒风险评估表 总分 24分为无风险 25 44分为低风险 45分为高风险 其中 中深度镇静及手术后 局麻除外 的麻醉过程及复苏后6h 产妇产后24h内 步态不稳 肢体无力 晚期妊娠 重度贫血 视物不清 意识障碍 头晕 眩晕 精神状态差 自动列入高风险患者 2 低风险及以上的患者均须建立 跌倒风险评估及预防措施表 并根据患者实际情况选择适当的预防措施 高风险患者 45分 床头悬挂 防跌倒 标识 22 住院患者跌倒风险护理评估 住院患者跌倒风险护理评估要求 3 患者入院初次评估 病人入院或转入2小时内由责任护士评估 后 无风险 低风险患者每周进行一次再评估 高风险患者每天白班进行一次再评估 患者病情变化随时进行评估 4 有以下情况者需要再次评估 病情变化时 使用影响意识 活动 易导致跌倒的药物 转病区后 发生跌倒事件后 特殊检查治疗后 自动列为高风险患者 患儿解除后 跌倒 压疮二 三表 docx 23 住院患者非计划性拔管风险评估 住院患者非计划性拔管风险评估内容 非计划性拔管危险因素评估是对每一位住院患者留置导管后 对可能发生非计划性拔管风险因素进行评估 评估内容包括 高危导管 非计划性拔管 UnplannedExtubation UEX 发生后导致生命危险或病情加重的导管 如气管导管 胸引管 T管 脑室引流管和动静脉插管 另外各专科由于疾病和手术的特殊性 可根据其特点列出专科高危导管 如胃和食道术后的胃管及鼻肠管 前列腺及尿道术后的尿管等 非高危导管 UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管 如普通导尿管 普通氧气管 普通胃管等 责任护士应对患者及陪护人员进行非计划性拔管危险因素预防措施的健康宣教 24 住院患者非计划性拔管风险评估时机 1 首次评估 患者带管入院后2小时内完成评估 如遇急症手术等特殊情况 术后及时完成评估 在患者留置各种导管后 应由当班护士或责任护士完成首次评估 2 再次评估 应用 非计划性拔管风险评估表 进行非计划性拔管评估时 对评估存在低风险患者 每周评估1次 存在中风险患者 每3天评估1次 存在高风险患者 每24小时评估1次 有以下情况者需要再次评估 有病情变化时需要再次评估 如置管后 手术后 转病区后 发生非计划性拔管事件后 25 住院患者非计划性拔管风险评估要求 1 留置导管患者使用 非计划性拔管风险评估表 进行非计划性拔管风险评估 总分1 3分为低风险 4 6分为中风险 7分为高风险 2 住院患者留置各种管道后 经过非计划性拔管风险评估 了解患者置管后存在非计划性拔管危险因素 根据量表评分 评出非计划性拔管高度风险 中度风险 轻度风险患者 采取预防非计划性拔管护理措施及进行健康教育 7分高风险患者在床头悬挂 防管路滑脱 高危警示标识 非计划性拔管 表四 docx 26 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估内容 2005版 Caprini风险评估量表 应用于所有住院患者 包含一般情况 体质指数 VTE病史等40个危险因素 按不同因素对VTE风险的影响不同 危险因素分别赋值 每个危险因素的评分1 5分 按总得分情况分为4组 低危1分 中危2分 高危3 4分 极高危 5分 其中 如存在5分项危险因素 建议直接定为极高危 无需再进一步评估 责任护士应对患者及陪护人员进行 VTE 危险因素预防措施的健康宣教 27 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估时机 1 首次评估 新入院患者2小时内完成评估与记录 入院行急症手术患者返回后完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录 2 再次评估 应用2005版 Caprini风险评估量表 进行评估时 对存在低风险患者每周评估一次 中度风险患者3天评估1次 高风险及以上患者每日评估 患者出现病情变化 如手术 分娩 病情恶化等随时评估 28 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估 住院患者静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估要求 完成患者VTE风险评估后 护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施 低危患者 尽早活动 健康宣教 可以进行物理预防 中危及以上患者 向医生汇报评估情况 关注患者D 二聚体 深静脉彩超 遵医嘱给予基础预防 物理预防 药物预防 评估高危或极高危患者 高危3 4分 极高危 5分 在床头悬挂 VTE 高风险警示标识 预防静脉血栓评估单 表五 docx 29 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估内容 护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利 应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则 全面 动态的评估患者疼痛的发作 治疗效果及转归 并进行实时记录 综合评估患者的疼痛程度 部位 性质 持续时间 发生频率 加重或缓解因素 伴随症状 疼痛对日常工作生活的影响 对睡眠的影响 既往疼痛病史 药物治疗史 治疗效果和治疗相关不良反应等 评估应贯穿治疗的全过程 本院使用两种疼痛评估法 视觉模拟评分法 VAS 面部表情图画评分法 FPS R 30 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估时机 疼痛评估分定时评估 实时评估 1 定时评估 入院时或转入时 轻度疼痛 1 3分 每日评估1次 中 重度疼痛 4分 每4小时评估1次至 4分 31 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估时机 2 实时评估 当患者报告疼痛 或出现新的疼痛时进行评估 镇痛治疗方案更改后 给予疼痛干预治疗后 追踪评估 如 非消化道途径给予镇痛药物后30min 皮下30min 消化道给予镇痛药物后1h 贴剂 4h 或遵说明书 如果疼痛评估结果理想 恢复常规评估 遵循 评估 干预 再评估 循环 直至达到疼痛评分 4分 当患者正常入睡时 不需要进行疼痛评估 记录 入睡 32 住院患者疼痛评估 疼痛评估对象 新入院或转入患者 采取镇痛干预措施前后 外科手术患者 肿瘤患者 因其他情况 如创伤 有创操作 疾病等 处于疼痛状态的患者 33 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估要求 1 VAS 视觉模拟评分法 是使用一条长约10cm的游动标尺 一面标有10个刻度 两端分别 0 分端和 10 分端 0 分表示无痛 10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛 临床使用时将有刻度的一面背向病人 让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置 护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数 34 住院患者疼痛评估 2 FPS R 面部表情图画评分法 可用于不能理解数字和文字的患者 疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情 以代表其疼痛程度 FPS R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛 也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估 35 住院患者术前护理评估 1 住院患者术前护理评估内容 术前护理评估是对每一位手术患者的生命体征 自理能力 跌倒风险 饮食 营养 压疮危险因素等基本情况 术前准备及健康指导方面进行的评估 2 住院患者术前护理评估时机 手术医嘱下达后 责任护士或当班护士术前2小时内完成术前护理评估 36 住院患者术前护理评估 住院患者术前护理评估要求 住院患者手术前 经过术前护理评估 了解患者术前生命体征及患者身体基本情况 术前护理准备及术前健康指导完成情况 通过术前护理评估 发现护理问题 为术中制定护理计划及护理措施提供依据 37 住院患者术后护理评估 1 住院患者术后护理评估内容 术后护理评估是对每一位手术患者的生命体征 意识 刀口敷料 皮肤 人工气道 痰液情况 吸氧方式 各种管道 疼痛 饮食及术后健康指导内容等评估 2 住院患者术后护理评估时机 手术完毕 手术患者安返病房后2小时内责任护士或当班护士完成术后护理评估 38 住院患者术后护理评估 住院患者术后护理评估要求 住院患者手术后 经过术后护理评估 了解患者术后生命体征及患者身体基本情况 评估刀口敷料及有无渗血 人工气道是否通畅 有无痰液及患者是否能自行咳出 评估各种管道名称 标识是否清楚 固定符合要求 是否通畅 引流液量及性质 疼痛评估及进行术后必要的健康指导 通过术后护理评估 为患者制定术后护理计划及措施提供依据 39 住院患者生活自理能力等级评估 住院患者生活自理能力等级评估内容 目前国内沿用的分级护理 主要是由医生根据患者的病情的轻 重 缓 急下医嘱 护士则根据医嘱实施生活护理 在落实分级护理时发现 基础护理的实施不仅与病情相关 与患者的生活自理能力关系也非常密切 在临床分级护理实施过程中 存在护理等级划分与患者的需求不一致的问题 如有些一级护理的患者 并不需要提供生活护理 而有些则相反 护理级别是二级 但是生活上需要提供更多的帮助 最终导致护理措施落实不到位 住院患者生活自理能力等级 Barthel 评定表 对住院患者的日常生活自理能力进行评估 再根据患者自理能力的不同 结合医生开具的护理级别 有针对性的提出辅助 并给予相应的护理措施 40 住院患者生活自理能力等级评估 住院患者生活自理能力等级评估时机 患者入院 转入时 非一级护理生活依赖患者 病情有明显变化时进行评估 41 住院患者生活自理能力等级评估 住院患者生活自理能力等级 Barthel 评定表评估要求 1 总分 40分 重度依赖 全部需要他人照护 医嘱 特级护理或一级护理 2 总分41 60 中度依赖 大部分需要