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抗栓治疗进展 Virkow sTriad 1847 内皮损伤血流改变高凝 Fibrin Platelets RBCs WhiteThrombus Fibrin Platelets RBCs Coagulation red Thrombus 高流速低流速 动脉血栓和静脉血栓 RBCs redbloodcells 个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防 血栓预防策略 血栓危险因素很难界定 且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性 不同危险因素会产生相互作用 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍 患者依从性不足 强烈推荐进行分组血栓预防 血栓预防的个体化 血栓防治原则 危险分层 治疗选择 治疗决策 评价标准 针对病理生理机制 平衡获益 风险 死亡率 安全性 fondaparinux 抗栓药物及作用机制 VKA 血小板活化 血栓 损伤 血小板聚集 凝血酶生成 凝血酶活化 AspirinTiclopidineClopidogrel IIb IIIablockers HeparinLMWHPentasaccharideWarfarin LMWHHeparinAntithrombins 动脉血栓栓塞的治疗 抗血小板治疗 AntiplateletTrialists CollaborationBMJ1994 308 81 106 MI前111331 96771693 991425 4 急性MI9992 93881348 938529 4 中风 TIA前181076 58371301 587022 4 不稳定性心绞痛7182 1991285 2027 试验种类 有数据的试验数 抗血小板 经校正的对照组 优势比和可信区间 抗血小板 对照组 危险降低 SD MI 中风 血管性死亡 0 0 5 1 0 1 5 2 0 抗血小板治疗优越 抗血小板治疗差劣 TIA 短暂脑缺血发作 阿司匹林的最小有效剂量 临床情况每日最小有效剂量 MG 心血管高危 男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛 75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中 160 没有发现更大剂量能使危险进一步降低 阿司匹林抵抗 多种表现药理学抵抗 尿血栓素B2增加功能抵抗持 续的血小板聚集不能预防血栓并发症 即治疗失败 不能引起出血时间的延长 体外试验中 阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用 如血小板聚集 多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX 1 COX 2 P2Y12 P2Y11与其他药物的相互作用 如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症 过度活动 压抑 实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 NSTEACS STEACS PCI 低危 动脉粥样硬化 非心源性脑卒中 CABG 氯吡格雷 低分子肝素与普通肝素 疗效清除用药剂量监测副作用LMWH 肾脏皮下体重否少UFH 内皮 吞噬静脉APTT是多 LMWH取代UFH NSTEACSSTEACSPCIVTE STEEPLE VTE 无声的杀手 PE 死亡主要原因 美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS 乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数 中华骨科杂志1999 3 第19卷第3期 VTE 中国同样高发 ICOPER PE诊断后累积死亡率 VTE的干预策略 一旦发生后果严重目前治疗有限识别高危患者预防性抗凝 不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE的预防 1A 机械性预防主要用于高出血危险的患者 1C 抗凝为基础的预防治疗的辅助 2A 为保证正确使用和最佳的依从性 应采取谨慎态度 1C 静脉血栓栓塞的预防 ACCP7 guideline 腔静脉滤器IVC发生PE危险5 DVT复发再住院危险增加2 6倍可用于预防PE 但并不能阻止血栓的进程趋势 可拔除的滤器用于临时需求 静脉血栓栓塞的预防 患者群 内科 无活动障碍 住院时间短外科 手术时间 30min 可以活动 无其他危险因素推荐的预防措施 无特殊预防治疗活动 低危患者 患者群 内科 卧床 病重外科 大型普外手术 泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法 LDHLMWHIPC 高出血危险性 治疗开始 越快越好治疗时间 出院 而不是 可以活动 中危患者 患者群 接受大型骨科手术的患者 THR TKA HFS 可供选择的抗凝药物 LMWHfondaparinuxOVKA INR2 3 治疗开始 术后 若HFS延迟进行 术前即开始预防 抗凝时间 10天 2 4周 高危患者 心内科 血管外科 呼吸内科 重症监护 普通外科 老年科 肿瘤科 骨外科 内分泌 神经科 肾科 儿科 妇产科 VTE 住院病人VTE预防Noneedforcontroversy Aneedforguidelines SylviaHaas Germany 预防性抗凝的费用获益比 设想 他汀预防MIUS 8 400 10年32 LMWH预防VTEUS 224 7 10天66 溶栓血栓切除 静脉血栓栓塞的治疗 静脉滤器 AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarin 静脉血栓栓塞的治疗 主要预后指标为生存率 主要预后指标为复发和安全性 维生素k拮抗剂 心房颤动血栓栓塞预防VTE长期治疗瓣膜病或瓣膜置换术后 栓塞性卒中冠心病 高危MI 可能需要高强度 监测INR目标2 5中等强度INR2 0 3 0 抗凝治疗的管理 抗凝门诊 1 患者手提式自我监测仪 2 3 计算机辅助 4 5 1 ArchInternMed1998 158 1641 7 2 ThrombHaemost2000 839 661 5 3 Lancet2000 356 97 102 4 Lancet1998 352 1505 9 5 ThrombHaemost2000 83 849 52 抗凝药物的发展 UFH oralandparenteral CoumarinderivativesLMWHsDanaparoidsodiumDermatansulphateHirudinderivativesArgatrobanH376 95 MelagatranPentasaccharideDX 9065a oral NaturalanticoagulantconcentratesTFPISolublethrombomodulin Heparinoids Directthrombininhibitors FactorXainhibitors Other TFPI tissuefactorpathwayinhibitor 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝药 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 新型抗凝药物 Xa因子抑制剂 FondaparinuxFondaparinux 分子量为1728d 是一种合成戊糖静脉血栓预防和治疗 骨科术后 NSTEACS已经公布STEACS试验正在进行中 Fondaparinux NSTEACS AOSIS 5 新型抗凝药物 BAY59 7939 口服Xa因子抑制剂膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全 BAY59 7939的优势 口服 每天两次 无需监测肝功能 大型矫形外科手术后VTE的预防 VTE的治疗及心房颤动脑卒中的预防 新型抗凝药物 口服直接凝血酶抑制剂 XimelagatranXimelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物 ximelagatran预防治疗静脉血栓 心房颤动血栓栓塞心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行 FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制剂 口服 皮下给药 无需监测 疗效 安全性更加优化 非动物源性 无实验室检测误差 PAST PRESENT FUTURE 抗凝的易化 目前存在问题 不同医院 科室及医生对血栓防治存在较大差异临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法预防措施普遍地未充分使用 甚至一些高危病人出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广缺乏流行病学资料需要简单 易操作的危险分层工具 指南的意义和作用 上游控制 多因素重在预防协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施保证治疗的持续性和有效性缩小临床实际与医学证据的差距 ACCP7 EfficacyeffectiveGuidelinepractice WHERETOGO 增强对于医生和病