抗生素的临床合理应用.ppt

抗生素的临床合理应用前言 1 前言 1 抗生素在各领域内的应用 除医学外涉及农 林 牧 副 禽类 渔均在应用抗生素 有些是治疗但绝大部分是预防 如防止细菌 病毒和昆虫的繁殖 影响动植物的生长 直接影响经济的收获 少量有限的应用是有益的 但大量广泛的应用带来的后果不堪设想 如BMJ报道鲑鱼池糖内一英亩放50 60kg 可造成长期危害 另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回 此外在人体内进食含抗生素的肉 鸡鸭鱼肉 进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性 导致临床用药无效 目前抗生素的应用状况 应用范围应用类型有疑问的应用人类用 50 医院20 20 50 不需要社区80 农业用 50 治疗性20 40 80 高度怀疑预防或促进生长80 抗生素滥用的后果 2 抗生素滥用的后果 1 耐药性 耐药基因的传播 2 实验失败用市售的鸡蛋不能或得培养结果 3 经济损失大量产品退回销毁 4 归罪于医师病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命 表现在G G 结核杆菌的耐药 5 真菌感染迅速增加临床诊治难度大 6 影响机体的免疫功能 抗生素的作用机制 3 抗生素的作用机制 1 阻断细胞壁的合成 如青霉素 头孢菌素类 万古霉素和杆菌肽等 2 阻止核糖体蛋白的合成 如氨基糖甙类 四环素 氯霉素 红霉素 3 损伤细胞浆膜影响通透性 如多粘菌素 两性霉素B和制霉菌素 4 影响叶酸代谢 如磺胺类 异烟肼 乙胺丁醇等 5 阻断DNA RNA的合成 如耐丁酸 吡哌酸 氟哌酸 喹诺酮类 利福平 阿糖腺苷 新生霉素 甲硝唑 临床应用的几类抗生素 4 临床应用的几类抗生素 一 B内酰胺类1 为什么称其为B内酰胺类抗生素 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的B内酰胺环 可被B内酰胺酶水解而失效 这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成 为了更清楚的了解B内酰胺类抗生素的作用 有必要知道G 和G 菌细胞壁的结构 G 菌在细胞膜外面有一肽糖层 分子量小于100000daltons物质可以通过肽糖层 进入细菌的细胞壁层 一般B内酰胺类抗生素的分子量在300 70032daltons 因此均可通过肽糖层 2 但能否杀死G 菌取决于 1 B内酰胺类抗生素是否被G 菌所产生的B内酰胺酶 分布在细菌肽糖层外和肽糖层间的 水解 2 B内酰胺类抗生素是否和青霉素结合蛋白相结合 青霉素结合蛋白是一种酶 系细菌合成肽糖层所必须的酶 一旦B内酰胺类抗生素未被B内酰胺酶水解而和青霉素结合蛋白结合达50 则肽糖层的合成受到影响 同时还可以激活细菌的自溶系统 细菌就会死亡 B内酰胺类抗生素 5 B内酰胺类抗生素 G 菌的结构比G 复杂 外层为细胞壁系脂质和多糖组成 壁上有小通道可使G 菌所需的物质通过 G 菌产生的B内酰胺酶在细胞壁和细胞膜的间隙中 细胞膜外面有一薄的肽糖层 抗生素能否杀死G 菌或G 菌 同样必须不被B内酰胺酶水解 能通过壁上的小通道进入细菌体内和其细胞膜上的青霉素结合蛋白结合 继而影响了肽糖层的合成与溶酶体 导致受损细菌易死亡 影响B内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面 1 抗生素的浓度和所用剂量相关 2 抗生素渗透细胞膜的能力 3 对B内酰胺酶的抵抗力 4 和靶酶的亲和力 抗生素血浓度和用药方法有关常用的方法有三种 1 抗生素由输液小壶加入 峰值高 但曲线下面积小 2 抗生素加在5 葡萄糖液100毫升静滴30 60分钟 峰值较 1 稍低 但曲线下面积比 1 大 3 抗生素加在5 葡萄糖液500毫升内静滴 需5小时滴完 血药浓度低 用抗生素的量和 1 与 2 相同 由于药物进入体内速度慢 其血药的峰值常低于细菌的MIC B内酰胺类抗生素 6 B内酰胺类抗生素 以上三种方法比较 B内酰胺类抗生素合理的使用法应该是将1 2gB内酰胺类抗生素加在5 葡萄糖液或生理盐水100ml中静滴30 60分钟 每4 8小时一次 理由是B内酰胺类抗生素半衰期短 仅为1小时左右 头孢三嗪例外 半衰期长达8小时 可每12小时给药一次 B内酰胺类抗生素的分类 共分为五类1 青霉素类 口服制剂 有青霉素V 羟胺苄青霉素 抗菌谱和青霉素G 氨苄青霉素相似 主要对G 菌和部分G 菌有效 剂量一般为1 2g d 青霉素V40万U相当于250mg 氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G 杆菌感染 剂量0 6 1 2g d 注射制剂 包括肌肉和静脉注射 I 青霉素G主要对G 菌 少数G 菌亦有效 对消化链球菌和消化球菌亦有效 剂量160万U 960万U d 个别化脓性脑膜炎可用量 1000万U d 由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障引起呼吸抑制 建议每次应用量不超过500万U B内酰胺类抗生素 7 B内酰胺类抗生素 II 苯唑西林主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 近年来已有对多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌称之为奈甲氧青霉素的金葡菌 只有万古霉素对之敏感 III 氨苄西林对G 和G 菌均有效 目前临床应用较少 原因是国产氨苄西林制剂工艺过程不好 容易出现皮疹和药物热 IV 哌拉西林剂量4 8g d 现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G 杆菌 对绿脓杆菌和厌氧菌有效 但对产酶的葡萄球菌无效 B内酰胺类抗生素 8 B内酰胺类抗生素 头孢菌素口服制剂 I 头孢羟氨苄霉素剂量1g d 对G 和G 菌均有效 II 头孢氨苄霉素又称先锋1号 剂量1g d 对G 菌均有效 用于呼吸道感染 III 头孢拉丁片又称先锋6号 剂量1 2g d 用于泌尿道感染效果较好 IV 头孢克洛又名希克劳 剂量1 2g d 用于呼吸道和泌尿道感染 V 头孢呋辛酯剂量1g d 对G 和G 菌均有效 VI 头孢布烯商品名为Cedax 剂量200mg2 d VII 头孢丙烯可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染 绝对生物利用度达89 94 主要由肾排出 60 不良反应少见而轻微 剂量0 5g2 d VIII 头孢克肟为口服第三代头孢菌素 抗菌谱广 抗菌活性强 对多种B内酰胺酶稳定 消除半衰期长的特点 明显优于头孢克洛等 剂量400mg d IX 头孢地尼为口服第三代头孢菌素 有颗粒剂 50mg 包 为小儿用 剂量成人100mg3 d X 头孢他美酯为口服第三代头孢菌素 口服后在体内迅速被水解为有抗菌活性的头孢他美发挥杀菌作用 成人和12岁以上的儿童 每次500mg 2片 2 d 12岁以下的儿童 10mg kg 次 2 d 复杂性尿路感染的成年人 男性淋球菌性尿道炎和女性非复杂性膀胱炎的患者 单一剂量1500mg 2000mg 6 8片 可充分根除病原体 对细菌产生的B内酰胺酶稳定 但本品对假单胞菌 支原体 衣原体 肠球菌等耐药性微生物无效 B内酰胺类抗生素 9 B内酰胺类抗生素 注射制剂 第一代头孢菌素 主要针对G 球菌 目前有I 头孢唑啉剂量3 6g d 分次静脉点滴给药 除用于G 球菌外对有些G 杆菌亦有一定的效果 常在术前预防用药 II 头孢拉丁80 由肾排出 用于泌尿道感染 剂量3 6g d 亦可作为术前预防用药 第二代头孢菌素 对G 球菌和G 杆菌均有效 剂量3 6g d 常用的有I 头孢孟多II 头孢噻乙胺唑III 头孢呋肟能透过血脑屏障 IV 头孢呋辛钠又名西力欣 V 头孢替安 B内酰胺类抗生素 10 B内酰胺类抗生素 第三代头孢菌素 主要针对G 杆菌 常用的有I 头孢哌酮又称先锋必素对胆道感染效果好 因为80 通过胆道排泄 舒巴坦 舒普深 舒巴坦为不可逆的竞争性B内酰胺酶抑制剂 对G 及G 菌产生的B内酰胺酶均有抑制作用 II 头孢噻肟它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用 对G 菌也有效 因此临床应用较多 III 头孢唑肟杀G 杆菌的作用较强 容易引起肠道菌群失调 特别是老年和婴幼儿 IV 头孢曲松是头孢菌素中半衰期最长的 T1 2 8h 且能通过血脑屏障 剂量1 2g d 颅内感染可用2g d 一次静滴 血峰值高 透过血脑屏障亦多 V 头孢他啶对绿脓杆菌效果明显 其他G 杆菌亦有效 以上第三代头孢菌素除头孢三嗪外剂量均在3 6g d静滴 VI 头孢地嗪有提高免疫反应 使CD4细胞增多 CD4 CD8的比例增高 促进粒细胞及单核细胞的趋化作用 但临床杀菌作用不够强 B内酰胺类抗生素 11 B内酰胺类抗生素 第四代头孢菌素 对G 球菌 G 杆菌均有效I 头孢吡肟半衰期为2h 85 由肾排出 系广谱抗菌素 对B内酰胺酶较第三代头孢更稳定 对G 球菌 G 杆菌 包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效 剂量2 4g d 分2次静滴 II 头孢匹罗对多种B内酰胺酶稳定 临床抗菌活性较第三代强 消除半衰期为1 2 1 7h 剂量2 4g d 分2次静滴 III 头孢克定对细菌的细胞壁穿透性强 较第三代头孢对G 杆菌的作用强 特别是绿脓杆菌 对B内酰胺酶稳定 半衰期为1 9h 剂量1 2g d静滴 3 头霉素类 是由头霉素经半合成而得一类抗生素 其结构上和头孢菌素有区别 均对厌氧菌有作用 常用的有 I 头孢西丁对G 及G 菌 厌氧菌或需氧菌均有较强的活性 对MRSA耐药 血清半衰期为1 4h 剂量1 2gQ6 8h II 头孢美唑对G 菌作用较好 半衰期为1 8h 剂量2 6g d 分次静滴 III 头孢米诺IV 头孢拉他 B内酰胺类抗生素 12 B内酰胺类抗生素 4 B内酰胺酶抑制剂可抑制细菌产生的B内酰胺酶I 舒巴坦或青霉烷砜优立新是氨苄青霉素和青霉烷砜的合剂 其比例为2 1 750mg优立新中氨苄500mg 青霉烷砜250mg 临床效果优立新比单独用氨苄强 还有头孢哌酮和青霉烷砜的合剂 增强了头孢哌酮的抗菌活性 剂量2gQ8 12h静点 II 棒酸安灭菌是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂 注射剂每瓶600mg 含氨苄青霉素500mg和棒酸100mg 口服制剂每片350mg含羟氨苄250mg和棒酸125mg 剂量1 2 2 4gQ6 8h静点 特美汀是 ticarcillin 和棒酸的合剂 每瓶含ticarcillin3g和棒酸0 1 0 2g 用于绿脓杆菌感染 剂量3 1gQ6 8h静点 力美汀注射液 0 6g是阿莫西林0 5g 棒酸0 1g III 他唑巴坦现有和哌拉西林的合剂 他唑巴坦的抑酶作用优于舒巴坦和克拉维酸 且对部分染色体介导的I型酶也有抑菌作用 剂量他唑巴坦2 0 25或4 0 5gQ6 12h静点 B内 酰胺类抗生素 13 B内酰胺类抗生素 5 其他 I 亚胺培南是广谱抗生素 对肠杆菌科细菌 绿脓杆菌 厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效 副作用少 亚胺培南必须与西司他丁钠以1 1的比例结合 理由是亚胺培南对肾脏有毒性作用 与西司他丁钠结合以后可以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶 使亚胺培南免受水解 可以减少毒性 剂量1 1 5g d 量大会有抽风等副作用 一般不用于儿童 II 美罗培南对人类肾去氢肽酶 1稳定 因此不需要与酶抑制剂合用 本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强2 32倍 对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强 对厌氧菌与亚胺培南相仿 对大多数B内酰胺酶包括超广谱B内酰胺酶稳定 体外实验对分支杆菌和军团菌亦敏感 剂量0 5 1gQ6 8h 对儿童可用 III 帕尼培南和倍他米隆按1 1配制的合剂 对G G 需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性 本品对多种B内酰胺酶稳定 倍他米隆无抗菌活性 也无抑酶的作用 但可减少帕尼培南在肾组织中积聚 减少帕尼培南的毒性 剂量0 5 1g2 d IV 氨曲南对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效 但作用不如头孢他啶 对肾无毒性 半衰期为75分钟 常用剂量2 6g d 喹诺酮类 14 喹诺酮类 第一代 萘丁酸 吡哌酸 主要用于泌尿系感染 第二代 诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 洛美沙星及氟罗沙星 剂量0 4 0 6g d 分次给药 新一代 司氟沙星 妥舒沙星 加替沙星 格帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星400mg1 d口服 区别 一代主要用于泌尿道感染 二代最适合于肠道G 杆菌感染 对结核布氏杆菌 军团菌亦有效 新一代对肺炎球菌等G 菌和厌氧菌活性加强 1 作用机制 通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成 细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降 2 抗菌谱 对G 球菌和G 需氧菌均有效 是一广谱抗生素 对绿脓杆菌包括B内酰胺类耐药的对喹诺酮类仍敏感 对G 球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌均有效 以环丙沙星 氧氟沙星最好 对肠道细菌最敏感如沙门 志贺 耶尔森 弯曲菌 弧菌 布氏杆菌 嗜血流感杆菌 结核杆菌及分枝杆菌均有效 除第四代外对厌氧菌均无效 对肠球菌 肺炎球菌 奴卡菌效差 3 副作用 胃肠道 皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同 但对中枢神经系统有失眠和欣快感 关节软骨发育受损 氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高 大环内酯类 15 大环内酯类 有红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 白霉素和交沙霉素 近年来有新的大环内酯类如罗红霉素 剂量150mg2次 天口服 甲红霉素剂量0 25g3次 天口服 罗他霉素 阿奇霉素剂量0 25g即刻或1次 日口服 以阿奇霉素半衰期最长平均40多小时 阿奇霉素的肝损害较红霉素小 其他类抗生素 16 其他类抗生素 四 磺胺类有复方新诺明 2片 2 4次 天口服 和磺胺嘧啶 1 2g 4次 天 口服 等量苏打 对肺孢子菌肺炎 嗜麦芽窄食假单胞菌有效 一般HIV患者多见 也可见于骨髓移植及严重感染的病人 五 甲硝唑及替硝唑甲硝唑 口服0 2 0 4g2 3次 天 静滴0 5g2次 天 六 氨基糖甙类有链霉素 剂量0 75g肌注Qd 丁安卡那霉素 剂量0 4g肌注Qd 或者0 4g静滴Qd 立克菌星 剂量150 300mg静滴Qd 妥布霉素 剂量 6 8mg kg d静滴或肌注 分次给药 庆大霉素和卡那霉素因毒性关系现已少用 七 四环素类目前常用的是强力霉素口服片剂 剂量0 1即刻和0 1Qd 四环素和土霉素已少用 八 氯霉素虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球减少等副作用 但临床仍在应用 因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效 注射剂比较纯相对不良反应较少 剂量0 5g 5 葡萄糖500ml静滴2 日 3 日 其他类抗生素 17 其他类抗生素 九 多肽类多粘菌素和杆菌肽现已少用 最普遍的是万古霉素 剂量是0 5g静滴Q12h Q8h 它对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和一些肠球菌有效 国内已有去甲万古霉素临床应用效果很好 剂量是0 4g静点Q8h 但由于纯度为86 因此不良反应稍多 替考拉宁对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 肠球菌均有效 但对肠球菌的效果较万古强 该药的毒性较万古小 剂量是400mg1 日静滴 十 抗结核药异烟肼 剂量是0 1 0 23 日口服 乙胺丁醇剂量是0 253 日口服 利福平剂量是0 451 日空腹口服 利福定剂量是150mg1 日口服 利福喷丁剂量是300mg 每周2次 吡嗪酰胺剂量是0 53 日口服 卫非特 含利福平120mg 异烟肼80mg 吡嗪酰胺250mg 4片1 日口服 卫非宁 内含利福平150mg 异烟肼100mg 片 3片1 日 空服口服 利福平300mg 异烟肼150mg 片 2片1 日 空服口服 其他类抗生素 18 其他类抗生素 十一 磷霉素国内1972年试制成功 1980年应用于临床 本品具有广谱抗菌作用 对葡萄球菌 大肠杆菌 志贺菌属及沙雷菌属等有较高的抗菌活性 对绿脓杆菌 变形 产气 肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性 但作用较B内酰胺类差 体内的抗菌活性较体外强 其化学结构不同于其他抗生素 故与其他抗生素不产生交叉耐药性 本品口服后30 40 由胃肠道吸收 不与血浆蛋白结合 半衰期为1 5 2h 口服后由尿及粪排出 不良反应少 剂量 成人4 12g 分2 4次口服 严重患者可以用静滴 十二 抗真菌药多烯类 两性霉素B 开始由1mg 天静滴 逐渐加量 一周后可增至25mg 天 必须加在500ml液体内 静滴6 8小时 疗程比较长 根据病情决定 一般总量需达到2 3g 脂质体两性霉素B有2种安必松与安浮特克 其他类抗生素 19 其他类抗生素 咪唑类 酮康唑 咪康唑 氟康唑 口服100 200mg1 日 严重患者静脉用药200 400mg 1 2次 天 伊曲康唑胶囊 口服0 2g2 日 严重者可先静脉用药200mg1 2次 日 病情稳定后再改为口服 目前已有伊曲康唑水溶液剂量200mg2 日 伏立康唑有静脉注射剂 200mg 瓶 用量200 400mg 日Q12h慢滴 口服50 200mg 天 棘白霉素类 卡波分净 用于曲霉菌 念珠菌等 对隐球菌无效 剂量第一天70mg以后50mg 日 价格较贵 制霉菌素 50万U 片 取100万U研碎加蜂蜜局部涂用 5 氟胞嘧啶 0 5g3 天口服 灰霉素已很少用 对危重病人建议联合用抗真菌药如可取两性霉素B加伊曲康唑 或伏立康唑 或卡波分净 亦可用伊曲康唑或伏立康唑加卡波分净 取作用不同机制的抗菌药联用 抗病毒药 20 抗病毒药 1 抗流感病毒病毒唑 利巴韦林 成人400 1000mg 日 分3 4次口服 或成人500 1000mg分2次静注 金刚乙胺和金刚烷胺只对甲型流感有效 剂量100mg2 日 7天 达菲 奥司他韦 75mg2 日 5天 对甲型和乙型流感均有效 但必须在发病48小时内服用 超过48小时则无效 扎那米韦是喷雾剂 每天喷2次 每次1包 2 抗疱疹病毒无环鸟苷 阿昔洛韦 口服0 25id 静滴0 4gQ8h 丙氧鸟苷 更昔洛韦 治疗CMV的视网膜脉络膜炎 5mg kg 12小时 静滴1小时 疗程14 21天 3 抗艾滋病药逆转录酶抑制剂DDI DDC 3TC D4T 蛋白酶抑制剂 4 抗病毒性肝炎药乙型病毒性肝炎对大三阳 ALT 100U L HBVDNA 105 ml 可用拉米夫定100mg 日 2个月后复查 丙型病毒性肝炎可用干扰素 300万U 肌注QD或QOD 3个月为一个疗程 抗生素引起的副作用 21 抗生素引起的副作用 1 过敏反应用药后有皮疹 血清病样反应及过敏性休克 因此用B内酰胺类抗生素前要详细询问过去有无青霉素过敏史 用青霉素前要做皮试 各种青霉素或头孢菌素只取一种皮试即可 对于用头孢菌素是否做皮试尚有争议 2 对神经系统的反应链霉素和庆大霉素对第8对颅神经有损害 临床表现为眩晕 恶心呕吐 运动性共济失调 大部分患者于停药后能逐渐恢复 原有肾功能损害者在药量大或用药时间长时亦可影响耳蜗功能出现耳鸣及耳聋 因此对肾功能差者和新生儿要慎用 3 对造血系统氯霉素可引起颗粒性白血球减少和再生障碍性贫血 因此用药过程中要追查血象 4 对肾功能的影响 主要是氨基糖甙类的庆大 卡那 万古还有多粘菌素等 严重时可引起肾小管变性 坏死和肾功能衰竭 磺胺类可引起血尿和肾功能影响 因此临床在用这些药时要追查尿常规及肾功能 抗生素引起的副作用 22 抗生素引起的副作用 5 对肝功能的损害四环素静脉注射或口服过量可引起肝脂肪性变 严重时有恶心 呕吐 发热 黄疸 腹水等 抗结核药物如利血平 异烟肼 吡嗪酰胺联合应用时对肝损害大 可引起严重的中毒性肝炎 喹诺酮类如氟哌酸 环丙沙星等能引起直接胆红素升高 常被误认为病毒性肝炎 6 对胃肠道的反应口服抗生素如红霉素等可引起恶心呕吐 广谱抗生素还可以引起肠道菌群失调和难辨芽孢杆菌性肠炎 7 药物热在用药过程中感染的迹象有好转 但继续发冷 发热 除外其他因素后要考虑抗生素引起的药物热 一旦停药就不发热 半衰期长者停药时间相对长些 临床如何选择抗生素 23 临床如何选择抗生素 主要根据部位 病原菌的药敏和病情的轻重来选择 为此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物做培养 因为一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率 在细菌培养结果未得或阴性 而临床仍高度怀疑其有细菌感染时 可先根据病变部位来选择 如横膈以上的感染 主要为G 球菌 首选青霉素G 严重感染可加一种氨基糖甙类 如为金黄色葡萄球菌首选苯唑青霉素 如用药1 2天效果不好 可改用头孢