护理不良事件及安全管理PPT课件.ppt

护理不良事件及安全管理 跌倒 烫伤 坠床 2 在实习或工作过程中是否经历过不良事件 事件是怎样发生的 您的感受如何 您觉得应该如何避免发生这样的事件 3 主要内容 一 护理不良事件及相关概念 二 护理不良事件报告制度 三 我院护理不良事件分析 四 护理安全管理 4 一 相关概念 5 一 相关概念 6 一 相关概念 1 护理缺陷 点 在临床工作中 虽然有某一环节的错误 但被发现后得到及时纠正 并未发生在病人身上的现象 称为护理缺点 最常见未发生 7 一 相关概念 8 一 相关概念 9 指治疗和护理过程中以及医院运行过程中 任何可能影响患者治疗护理效果 增加患者痛苦和负担 并可能引发护理纠纷或护理事故 以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件 是指患者在护理过程中发生的 不在计划中的 未预计到的或通常不希望发生的意外事件 一 相关概念 4 护理不良事件 10 二 护理不良事件的报告范围 省卫计委2014 护理工作制度 11 三 护理不良事件50例 12 三 护理不良事件50例 13 三 护理不良事件50例 14 三 护理不良事件50例 15 三 护理不良事件50例 16 三 护理不良事件50例 17 三 护理不良事件50例 18 三 护理不良事件50例 19 四 护理不良事件分级 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 虽然发生了错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失 由于发现及时 错误在对患者实施之前被发现并得到纠正 患者最终没有得到错误的医疗护理服务 省卫计委2014 护理工作制度 20 四 护理不良事件分级 香港医管局 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 预警事件 未造成后果事件 不良后果事件 警讯事件 七级 21 五 这些是护理不良事件吗 属于哪一级 2 3 1 留取标本 溶血 造成病人血液浪费 造成治疗延后 医嘱执行 没有及时执行 但能及时发现 未造成后果 病人发生跌倒 股骨颈骨折 22 六 护理不良事件上报流程 23 七 我院护理不良事件分析 2014年1 12月 全院共主动上报护理不良事件88例 发生率居前位的是 查对给药事件17例 管路事件14例 跌倒12例 医嘱漏执行9例 上报例数较多的科室 神内科15例 神外科10例 普外科9例 呼吸科7例 新生儿7例 骨科7例 24 25 26 事件一 患者入院时气喘明显 责任护士在未看到医嘱的情况下执行了医生的口头医嘱 为患者建立静脉通路 由于治疗班未及时撤除上一出院患者液体 中午班护士在为患者更换液体时 只查对床号未查对姓名 导致换错液体 八 我们身边的事 一 查对给药事件 27 事件二 患者低钠血症 责任护士遵医嘱给予0 9 NS30ml 10 NaCl20ml 以8ml h速度微量泵泵入 后病人行CT检查 回病房后小夜班护士连接微量泵 设成0 8ml h 直至第二天被发现 造成患者血钠浓度低 影响治疗效果 八 我们身边的事 一 查对给药事件 28 事件一 责任护士为一昏迷病人留置尿管后 未进行约束 病人突然出现烦燥 将尿管拨出 尿道口当即有血性液流出 通知医生后重新置入 后病人外出行CT检查时再次将尿管拨出 八 我们身边的事 二 导管脱落事件 29 事件二 家属为患者翻身时不慎将右锁骨下深静脉拨出 导致300ml液体外漏 立即通知护士 给予穿刺处敷料加压包扎 更换床单 八 我们身边的事 二 导管脱落事件 30 事件一 患儿李某某 男 3岁 因误服5ml炉甘石洗剂到医院急诊 医生下达25 硫酸镁20ml导泻 但将口服误写成静脉注射 当班护士心想 25 硫酸镁能静脉注射吗 似乎不对 但又拿不准 又想 反正是医嘱 执行医嘱是护士的责任 于是给予静脉注射 致使患儿死于高血镁引起的呼吸麻痹 八 我们身边的事 三 医嘱执行事件 执行错误医嘱 31 事件二 医生为患者开具前列地尔2支 NS10ml静推 以前医嘱均为前列地尔2支 NS100ml静滴 主班护士执行医嘱后打印瓶签 交给治疗班 治疗班未认真核对 按照常规进行加药 责任护士也未认真核对即给病人换上 直至药物全部输完 八 我们身边的事 三 医嘱执行事件 执行医嘱错误 32 事件一 患者需做糖耐量试验 大夜班护士早晨采完患者空腹血标本后未让患者口服葡萄糖 随后又抽了4次血标本送检 3天后主管医生发现检查结果与试验前无差异 并发现口服葡萄糖仍在患者床头柜上 八 我们身边的事 四 化验标本事件 33 九 不良事件的影响 对病人的影响 病情恶化 器官功能障碍 甚至危及生命 对医院的影响 直接影响医院的社会效益和经济 甚至影响医院的生存 对当事人员的影响 经济 职称 法律诉讼 职业 精神和心理 34 如何防范和减少护理不良事件的发生 35 不发生护理不良事件 十 护理安全及管理 36 十 护理安全及管理 护理安全管理是运用技术 教育 管理三大对策 采取有效措施 把隐患消灭在萌芽状态 把差错事故减少到最低限度 防患意外 创造一个安全高效的护理环境 确保病人生命安全 2 护理安全管理 37 CHA患者十项安全目标 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二 提高用药安全目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度目标七 防范与减少患者跌倒事件发生目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 主动报告医疗安全 不良 事件目标十 鼓励患者参与医疗安全 38 护理不良事件原因分析 鱼骨图 39 护理不良事件的防范对策 40 一 加强安全教育 提高护理风险防范意识 1 对护理人员进行相关培训 有研究表明 提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径 2 转变观念 从被动接受到自觉维护护理安全 3 加强慎独修养 牢记自己的职责 在工作中严格执行规章制度 操作规程 尤其是核心制度的落实 4 不能因为人员少 工作量大而忽略查对环节和简化操作流程 41 二 完善管理制度 注重重点环节 1 建立 健全各项规章制度 如分级护理 查对制度 交接班制度及各种应急预案等 2 差错源于细节 从点滴做起 从细节做起 3 做好高危管理 高危时期 高危时间段 高危病人 42 三 完善不良事件报告系统 鼓励主动报告 1 建立自愿上报和非惩罚性系统 鼓励主动上报 2 当事人要在第一时间报告护士长和值班医生 科室及时上报相关职能部门 3 PDCA 定期检查 总结 分析 反馈 制定切实可行的整改措施 43 四 合理人力调配 提高工作效率 1 弹性排班 合理人力搭配 分层使用 2 建立医院支持系统 后勤保障系统 下收下送服务 中心配药系统等3 培养团队协作精神 相互提醒 相互监督 相互弥补 44 五 加强护患沟通 提高护理质量 1 沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因 2 认真履行告知义务 完善签字制度 3 注意语言艺术 45 小细节 大事件 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份