银屑病关节炎诊治指南ppt课件.ppt

银屑病关节炎诊治指南 Psoriaticarthritis PsA 1 概述 银屑病关节炎 Psoriaticarthritis PsA 是一种与银屑病相关的炎性关节病临床表现有银屑病皮疹 关节和周围软组织疼痛 肿 压痛 僵硬和运动障碍 部分患者可有骶髂关节炎和 或 脊柱炎病程迁延 易复发晚期可关节强直 导致残疾 2 流行病学 美国发病率3 23 十万 患病率 1 420 十万中国PsA 患病率10 100 十万 3 发病年龄 30 50岁 男女相差不大75 先有银屑病 后有关节炎10 先有关节炎 后有银屑病15 同时发生 1年内 4 PsA的致病机制 5 临床表现 关节表现皮肤损害指甲表现全身表现一般全身症状 发热 乏力系统损害 眼 主动脉瓣关闭不全 肺纤维化附着点炎 6 关节表现 受最初分类标准的影响 Moll Wright 1973 骨关节表现分五型单关节或寡关节炎型70 远端指间关节型5 10 残毁性关节炎型5 对称性多关节炎型15 脊柱关节病型5 不够全面和科学 远端指间关节和残毁性关节炎在其它型中可并存 残毁性关节炎主要出现在病程中晚期 没有包括附着点炎建议新的分型 GRAPPA GRAPPA TheGroupforReserchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis 7 Dactylitis Enthesitis DIPDisease Mutilans 8 残毁性关节炎主要出现在病程中晚期 戏剧手 望远镜手 9 Arthritismutilans Markedosteolysisand pencilling 10 DIP关节炎常并指趾炎和甲病变 11 中轴型PsA 脊柱病变不规则 跳跃性 不对称 骨赘粗大可首先累及颈椎 一般认为较AS病情轻 12 13 13 银屑病的皮肤损害 寻常型占90 其他是脓疱型和红皮病型 14 头皮指趾甲病变臀间 肛周其它间擦部位皮损 皮损和关节病变不一定平行 15 PlaquePsoriasisandNailDisease 16 间擦部位皮疹又称反向银屑病 曲侧银屑病分布在皮肤皱褶部位 红斑为主 鳞屑少 17 PsA银屑病的严重程度 国际银屑病基金会电话调查NationalPsoriasisFoundation601例银屑病 71例PsA轻度 1 2palms 14 95 CI 9 21 重度 3 10palms 18 95 CI 10 28 重度 10palms 56 95 CI 34 76 Needforpopulation basedstudies Gelfandetal JAmAcadDermatol2005 53 573 7 18 AlexisOgdie1 21DivisionofRheumatology 2CenterforClinicalEpidemiologyandBiostatistics UniversityofPennsylvania2011ACR PsA银屑病的严重程度 4 539surveysreturned 95 responserate 4 064hadaconfirmeddiagnosisofpsoriasis 90 340 8 4 havecodesforPsA 95 CI 7 5 9 3 19 20 银屑病和银屑病关节炎 21 骨关节外表现和伴发症 虹膜炎 中轴型PsA和HLA B27阳性者多见肠炎SAPHO 10 的SAPHO有银屑病动脉硬化肥胖高血压高血脂胰岛素抵抗 SAPHO滑膜炎 痤疮 脓疱疮 甲减 骨炎 22 诊断标准 Moll和Wright的PsA分类标准 至少有1个关节炎并持续3个月以上 至少有银屑病皮损和 或 1个指 趾 甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离 血清IgM型RF阴性 滴度 1 80 23 几种银屑病关节炎国际标准比较 24 银屑病关节炎 目前定义 包括银屑病关节炎的特征改变 附着点炎RF可以阳性包括了银屑病的家族史 提高了敏感度 25 鉴别诊断 类风湿关节炎强直性脊柱炎骨关节炎 26 GRAPPA 疾病评估GroupofResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis 外周关节 66 68关节计数 疼痛VAS病人总体评估功能评估 HAQ 生活质量评估DLQI 皮肤科生活质量评估PsAQOL 银屑病关节炎生活质量评估疲劳FACIT Functionalassessmentofchronicillness 慢性病功能评估 治疗急性反应蛋白 CRPorESR 放射线评估 AnnRheumDis2009 68 1387 1394 PsARC 银屑病治疗反应标准 包括PaG PhG TJC SJC治疗前后比较 27 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏 兼顾治疗关节炎和银屑病皮损 制定的治疗方案应因人而异 银屑病关节炎治疗目的 28 EULARPsA治疗原则 PsA引起关节毁损的炎性关节炎 需要多学科共同治疗 PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现 有显著皮肤受累时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量 缓解症状 预防结构损伤 保护患者生活功能和社会角色 最终达到消除炎症 疾病缓解的目标对患者进行定期监测和评估 适当的调整患者的治疗 29 银屑病关节炎的治疗 30 GRAPPATreatmentGuidelinesForPsAGroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis Ritchlinetal AnnRheumDis2009 68 1397 94 31 NSAIDs关节腔激素注射DMARDsMTX SASP CsA LEF AZA生物制剂TNFa抑制剂 银屑病关节炎的治疗 32 银屑病皮疹 局部用药紫外线口服依曲替酯 维甲酸 始0 75 1mg kg d 病情缓解后逐渐减量 疗程4 8周DMARDs生物制剂 33 34 PsA治疗的挑战 为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明传统DMARDs MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展 没有证据显示传统DMARDs可以对中轴疾病 指趾炎 或肌腱端炎有效 35 MethotrexateinPatientswithPsoriaticArthritis KingsleyGH etal MIPA MTXinPsA trial BHPR2010 20 双盲RCT 221例患急性寡关节或多关节炎 6个月MTX15mg wvs安慰剂PsARC ACR SJC TJC PGA PhGA HAQ VAS pain CRP ESRPsARC39 inMTXvs27 inplacebogroup p 0 063 p 0 049forcompleteranalysis PGAandPhGAinfavorofMTX nodifferenceinotheroutcomemeasures结论 MTX对急性PsA的治疗价值值得怀疑 CeponisA KavanaughA ClinExpRheumatol2010 Suppl 36 SulfasalazineForPsA 221patients 2gmSulfasalazine 36weekstreatment Cleggetal ArthritisRheum 1996 37 LeflunomideForPsA 190patients 20mgLeflunomide 24weekstreatment Kaltwasseretal ArthritisRheum 2004 38 治疗银屑病关节炎的生物制剂 TNF抑制剂 依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗CertolizumabPegol细胞调节剂 阿来西普Alefacept 阿巴西普Abatacept 依法珠单抗Efalizumab 利妥昔单抗Rituximab 其他生物制剂 乌司奴单抗Ustekinumab 阿那白滞素Anakinra IL 1Ri IL 11 口服MMP抑制剂OralMMPinhibitors 口服呋喃葡萄糖OralGlucofuranoseanalogue 反义引物ICAM 1AntisenseICAM 1 抗 CD4MoAbAnti CD4MoAb IL 1Ra基因治疗IL 1Ragenetherapy Anti IL 18 PPAR agonist 39 生物制剂治疗银屑病的历史 Etanercept2002forPsA 2004forPsOAlefacept 2003Efalizumab2003 2009撤市 Adalimumab2005forPsA 2008forPsOInfliximab2005forPaS 2006forPsOUstekinumab2009 40 PsATNF抑制剂治疗 依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗CertolizumabPegol 41 依那西普 阿达木单抗 英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎皮损改善24周的PASI评分 Source MeaseP Jetal ArthritisRheum MeaseP JpresentedatACR AntoniC etal AnnRheumDis 42 依那西普 阿达木单抗治疗银屑病关节炎 24周的ACR评分改善 ACRscoresfor40mgeowadalimumabn 140 Datasource AbbottImmunology ACRscoresfor25mgbiwetanerceptn 145 Datasource LebwohlM Etal atannualmeetingofAAD 43 TNFiTherapyinPsA PhaseIIITrials 44 TNF拮抗剂治疗的影像学进展 依那西普 阻止影像学进展较安慰剂组显著 1年延展期研究 采用复合放射学评分进行评估 关节周围侵蚀和关节腔狭窄 如sharp评分 英夫利昔单抗 治疗组的影像学进展较基线期改善 2年延展期研究 阿达木单抗 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达2 75年 45 TNF抑制剂的不良反应 TB英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大根据BSRBR的数据 39 100000患者 年依那西普103 100000患者 年英夫利昔单抗171 100000患者 年阿达木单抗输液反应11 英夫利昔单抗12 依法珠单抗0 5 阿达木单抗0 6 依那西普50mg每周2次剂量 C H Smith BritishJournalofDermatology2009161 pp987 1019DixonWGetal Rheumatology2008 47 171DharamsiJWetal BrJDermatol2009 161 605 16 Brimhalletal BrJDermatol2008 159 274 85 46 TNF抑制剂诱发银屑病 TNF拮抗剂治疗的所有疾病均有报道Psoriasis RA AS PsA Behcet s IBD JIA Infliximab53 Etanercept29 Adalimumab18 Collameretal 报道 110例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹可以发生在治疗后的任何时间 DaystoYears 83 患者无银屑病病史斑块型或脓疱型较常见出现在不常见的部位腹股沟 外阴 手掌 足底 Collameretal A R vol59 No7 July2008 pp996 1001 47 TNF抑制剂诱发银屑病 治疗建议 明确诊断 排除病毒或细菌感染 排除其他促发因素 请皮肤科医生评估和活检 如病变范围广 不能忍受 每次用药皮疹加重 停止原有TNFi 如果BSA 5 或可忍受 TNFi转换 局部治疗 Aggressivetopicalswithocclusion 光疗MTX及其他用于银屑病的全身用药CsA LEF 他克莫司 硫唑嘌呤其他生物制剂 Ustekinumab 48 UCSF SICCA 49 49 小分子靶向治疗 JakSykTyk 50 治疗银屑病 51 PsA各种临床表现严重程度的判断 具有中重度临床表现的患者是生物制剂应用的适应证 52 新旧指南的区别 DMARDs的药物去除金诺芬 青霉胺 抗疟药 雷公藤多甙增加生物制剂依那西普 英夫利昔 阿达木 53 复发性多软骨炎诊治指南 Relapsingpolychondritis RP 南京医科大学第一附属医院张缪佳 54 概述 复发性多软骨炎是一少见软骨组织的进行性炎性疾病 1923首次被Jaksch Wartenhorst描述累及全身多系统的疾病 反复发作和缓解交替累及软骨和其他全身结缔组织 包括耳 鼻 眼 关节 呼吸道和心血管系统等 55 临床表现 56 临床特点 耳廓软骨炎 最常见的临床表现以外耳轮突发的红 肿 热 痛为特征 炎症可以自行消退或经治疗消退 反复发作可导致软骨的破坏 外耳廓松弛 塌陷 畸形和局部色素沉着称为菜花耳 57 临床特征 听觉及 或 前庭功能受累病变侵犯外听道或咽鼓管导致狭窄或闭塞 侵犯中耳和内耳及血管 表现为听力损伤 并常伴有旋转性头晕 共济失调 恶心及呕吐 鼻软骨炎表现为疼痛和红肿 软骨局限性塌陷 鞍鼻畸形 58 临床特点 眼炎性病变 主要表现为眼的附件炎症单侧性 或对称性最常见为巩膜炎 其次周边溃疡性角膜炎 结膜炎 虹膜炎 和色素膜炎 59 周边溃疡性角膜炎 PUK 常见疾病RAWG复发性多软骨炎系统性血管炎临床表现PUK病人可能是致命性系统血管炎的潜在表现已知的系统性疾病已经稳定患者 或是非眼科 潜在致命性血管炎复发的前驱表现早期诊断 及时治疗将改善患者的预后及生活质量 60 喉 气管及支气管树软骨病变 慢性咳嗽 咯痰 气短 误诊为慢性支气管炎早期 炎性水肿 气管前和甲状腺软骨压痛 声嘶哑或失声症后期 软骨环破坏 塌陷 气道的弹性狭窄晚期 纤维化和疤痕收缩固定性狭窄 61 X ray所见支道普遍性狭窄 62 喉 气管及支气管树软骨病变 纤维支气管镜发现气管 支气管普遍狭窄 软骨环消失 黏膜增厚 充血水肿及坏死 内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩 肺功能由于气道狭窄或塌陷等改变 肺功能测定显示阻塞性通气障碍 63 A 声门下狭窄B 中度狭窄C 严重狭窄D 气道炎症 64 临床表现 关节病变 典型表现为游走性 非对称性 非变形性多关节炎周围或中轴的大小关节 也可伴有破坏性关节病变疾病 成人银屑病关节炎 幼年类风湿关节炎 赖特综合征 干燥综合征 强直性脊柱炎 65 临床表现 心血管病变主动脉瘤 主动脉瓣大血管栓塞 小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害 心包炎及心肌缺血等 皮肤皮肤黏膜病变 皮损为非特异性的 如结节性红斑 脂膜炎 网状青斑 荨麻疹 皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等 神经系统少数患者可有中枢神经系统受损伤和周围神经受损的症状 如头痛 外展神经 面神经麻痹 癫痫 器质性脑病和痴呆 也可发生多发性单神经炎 66 临床表现 肾脏受累肾脏受累的表现有显微镜下血尿 蛋白尿或管型尿 反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全 肾动脉受累可发生高血压 其他 贫血和体重下降是最常见的全身症状 在急性发作期常伴有发热 也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等 67 复发性多软骨炎30 伴发其他疾病 68 实验室检查 实验室检查 无特异性表现血常规 轻度正细胞正色素性贫血 及白细胞中度增高 血沉 血沉增速 尿常规 少数患者有蛋白尿 血尿或管型尿 血清学 ANA RF RPR 抗软骨细胞抗体阳性及抗II型胶原抗体阳性 X ray胸片显示有肺不张及肺炎 气管支气管体层摄影可见气管 支气管普遍性狭窄 周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低 偶有关节腔逐渐狭窄 但没有侵蚀性破坏 69 诊断 1976年McAdam关于RP的诊断标准 双耳复发性多软骨炎非侵蚀性多关节炎 鼻软骨炎 眼炎症 结膜炎 角膜炎 巩膜炎 外巩膜炎及葡萄膜炎等 喉和 或 气管软骨炎 耳蜗和 或 前庭受损 符合下述6条中的3条 或3条以上不须组织学证实 可确诊为RP 如果临床上的诊断十分明显 也可无需软骨的组织学证实 必须除外其他原因引致的软骨炎 尤须除外感染性疾病 须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒 麻风 真菌或其他细菌感染 70 诊断 Damiani和Levine1979年提出扩大McAdam的诊断标准 只要有下述中的1条即可诊断 满足3条McAdam征或更多者 1条McAdam征加上病理证实 如作耳 鼻呼吸道软骨活检 病变累及2个或2个以上的解剖部位 对激素或氨苯砜治疗有效 71 凡有下列情况之一者应疑有本病 一侧或两侧外耳软骨炎 并伴外耳畸形 鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形 反复发作性巩膜炎 不明原因气管及支气管广泛狭窄 软骨环显示不清 或有局限性管壁塌陷 结合实验室检查 如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原 型抗体存在 将有助于诊断 72 治疗 一般治疗 急性发作期应卧床休息 视病情给予流质或半流质饮食 以免引起会厌和喉部疼痛 注意保持呼吸道通畅 预防窒息 烦躁不安者可适当用镇静剂 以保持充足的睡眠 73 药物治疗 轻症患者非甾体抗炎药 阿司匹林 美洛昔康氨苯砜 抑制补体的激活和淋巴细胞转化 也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变 用法用量 平均剂量为75mg d 剂量范围25 200mg d 开始从小剂量试用 逐渐加量 因有蓄积作用 服药6天需停药1天 疗程6个月 74 药物治疗 中重度的患者糖皮质激素 可抑制病变的急性发作开始剂量为0 5 1mg kg d对有喉 气管及支气管 眼 内耳等累及的急性重症患者 糖皮质激素的剂量可酌情增加 甚至行甲泼尼龙冲击治疗 最小维持剂量维持1 2年或更长时间 免疫抑制剂 环磷酰胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 环孢素A 75 生物制剂 抗CD4单克隆抗体肿瘤坏死因子拮抗剂英夫利西和依那西普阿那白滞素Anakinra IL 1Ri 76 英夫利昔治疗RP的个案 42岁女性 关节症状 耳软骨炎 使用激素 MTX AZA无效病情恶化3mg kgofinfliximab用药间隔同RA 结果 3次输注后症状明显改善 炎性指标下降 强的松10mg d MTX7 5mg w 77 美罗华治疗RP 9例患者的回顾性研究给药方法 4例 1 000mg2w patients2 6 7 8 and9 375mg2weeksapart patient3 375mg m2每周一次 4w patients1and4 375mg m2perweekfor6weekscombinedwithaCHOP Patient5 结果 6个月 2例部分改善 4例稳定 and3例恶化12个月 2例稳定 4例恶化 去除3例已恶化的 结论 虽然个别有效 总体来说没有显著疗效 78 IL 6治疗RP的个案报道 例1 29岁女性 耳软骨炎 鼻软骨炎 肋骨疼痛 气道增厚确诊RP 使用糖皮质激素 MTX治疗无效复发tocilizumabat8mg kgm June2007 9个月后症状显著改善例2 52岁男性 巩膜炎 呼吸困难 多关节炎 CT提示气道狭窄 使用甲强龙冲击 MTX治疗后症状改善 但几个月后病情复发 使用tocilizumabat8mg kgm 5个月后病情好转 Rheumatology2009 48 318 319 79 80 治疗后 治疗前 81 治疗 对症治疗 对气管塌陷引起呼吸困难手术治疗 气管切开术 气管支气管外固定术 气管及心肺移植 机械通气治疗 持续气道内正压通气 CPAP 可以防止软化的气道塌陷 减轻气体陷闭 金属支架 对多处或较广泛的气管或支气管狭窄 可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 镍钛记忆合金支架心瓣膜病变抗心衰及瓣膜手术眼部症状局部治疗 82 预后 5年病死率接近 1 3通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变 大动脉瘤 心脏瓣膜功能不全 或系统性血管炎 83 新版和老版指南 增加了生物制剂治疗余无任何区别 84 风湿热诊治指南RheumaticFever 南京医科大学第一附属医院张缪佳 85 概述 风湿热是由A组溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织病 主要累及关节 心脏 皮肤 可以累及中枢神经系统 血管及浆膜等胶原组织 临床特征 反复发作性 关节炎的自限性 发热 游走性多关节炎 心脏炎 皮肤损害和舞蹈症急性期关节炎多发 急性期后遗留轻重不一慢性心脏损害 86 流行病学 儿童青少年多见冬春季发病阴冷潮湿环境经济状况差 87 病因和发病机制 本病的发病机理尚未完全明了主要与A组溶血性链球菌感染 自身免疫机制 遗传易感性有关 88 病理 心血管损害 心内膜 心肌 心外膜各层都可能被侵害 心外损害 关节以渗出性为特征 愈合后无明显疤痕或畸形 89 临床表现 症状前驱期症状多数病人发病前1 5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史 或发热 周身疲乏 食欲减退 周身烦躁等 90 2 典型症状 发热关节炎很痛 游走性 大关节炎 不留畸形 对阿司匹林有反应近来不典型患者多心脏炎心脏杂音二尖瓣最常见 其次二尖瓣 主动脉瓣心脏扩大心包炎充血性心力衰竭舞蹈症皮肤表现常出现环形红斑和皮下小结 91 二 体征 累及心脏时可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音 累及心包时 可闻及心包摩擦音 舞蹈症者可见肌张力减低 四肢腱反射减弱或消失 92 93 实验室和其他检查 血象有轻中度贫血 ESR CRP 表明本病的活动性 链球菌感染证据咽拭子培养20 50 可培养出溶血性链球菌 血清溶血性链球菌抗体测定抗 O ASO 增高 500单位 免疫指标检测在急性期和活动期血清补体均有升高 少数合并血管炎者低补体血症 IgM IgG CIC增高特异抗体 抗心肌抗体 AHRA 抗A组链球菌菌壁多糖抗体 ASP 外周血淋巴细胞促凝血活性试验 PCA 血清细胞因子 TNFa IL 2R 94 心电图检查窦速 P R间期延长最为常见 心脏超声 发现早期 亚临床 轻症心脏炎 心包炎心脏核素检查X线检查有心包炎时心脏外缘平直 心影下部增大 如烧瓶样 平卧时心底明显增宽 心腰消失 手指及腕关节x线片中可见到关节周软组织的肿胀阴影 关节炎无骨侵蚀和畸形 95 诊断与鉴别诊断 修订Jones诊断标准 主要表现心脏炎杂音 心影增大 心包炎充血性心衰多关节炎舞蹈症环形结节皮下结节 次要表现发热关节痛先前的风湿热或风湿性心脏病ESR升高或CRP阳性 白细胞增多 贫血P R或Q T间期延长 以上两项主要标准 或一项主要和两项次要标准 加上先前的链球菌感染的证据 新近猩红热史 咽拭子培养A族链球菌阳性 抗O或其它链球菌抗体效价升高 提示风湿热可能性大 96 1992修订Jones诊断标准的说明 确认关节炎 关节痛不能作为次要标准 确认心脏炎 心电图异常不能作为次要标准对以下3种 找不到病因者可以诊断以舞蹈病为唯一临床表现者 隐匿发病或缓慢发生的心脏炎 有风湿热史或现患风湿性心脏病 当再感染A组链球菌时 有风湿热复发高度危险者 97 可能风湿热 发现症状及体征轻症的心脏炎 原因不明逐渐加重心悸 气短 不易察觉的低热特异性免疫指标检查异常 抗心肌抗体 AHRA 抗A组链球菌菌壁多糖抗体 ASP 外周血淋巴细胞促凝血活性试验 PCA 高度提示风湿性心脏炎存在 超声心动图 心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎排除其他可能的疾病 98 2002 2003年WHO风湿热和风湿性心脏病诊断标准 99 二 鉴别诊断 链球菌感染后反应性关节炎急性类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎 反应性关节炎亚急性感染性心内膜炎病毒性心脏炎 100 链球菌感染后状态的建议标准StanfordT Shulman2007ACR 关节炎特征急性发作 对称性or非对称性不游走任何关节病程迁延or复发对NSAIDs 水杨酸反应不佳新近链球菌感染的证据没有ARF的其他主要表现不能满足ARFJones标准 5 8 迟发心脏