郑州出租汽车驾驶员体检报告.doc_第1页
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出租汽车驾驶员体检报告申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国 籍身份证号码联系电话申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号档案编号照 片申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)辨色力红 绿 色 盲 有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 是 否申请人签字： 医生签字：申请日期：
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