新生儿复苏再认识ppt课件.ppt

1 新生儿窒息复苏的再认识 2 新生儿窒息概况及国内复苏现状 绝大多数新生儿能够耐受宫内外的变化顺利过渡10 左右需要一些帮助 其中1 的新生儿通过主要的复苏技术才能存活新生儿窒息是导致新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 WHO统计数据 新生儿窒息导致的死亡占到婴儿死亡的20 30 可防可治 正确 及时复苏是减少新生儿并发症 降低新生儿死亡率的关键 3 复苏现状助产单位复苏技术参差不齐 我国复苏技术队伍 分三级 A级人员 主要是基层助产人员 会接生 评分 擦干保暖 清吸 口咽部 黏液 轻拍刺激等简单初步复苏 若有受训会用复苏囊和面罩 但不熟练整个复苏程序 遇稍复杂情况缺乏处理能力 B级人员 部分产科医生 助产士 多数麻醉师和不常下产房的儿科医生 知道复苏程序 有过做胸外按压和气管插管经历 但实践不多 不能快速反应 若遇严重病例效果难保证 C级人员 专业受训并经常下产房的儿科医生和产科医生 熟知复苏全程及其每一个步骤和细节 插管干练利落 成功救治过许多垂危窒息儿 4 2004年卫生部妇幼保健司启动了新生儿窒息复苏培训项目 自由呼吸 生命基础新生儿窒息复苏培训项目第一期 2004 2010年 部分省份试点 目标 确保每一个分娩现场至少有一名训练有素操作熟练的复苏人员在场 降低窒息发生率 提高新生儿窒息抢救成功率 降低伤残率 提高生存质量项目要求 县以上医疗单位及三级助产单位培训要求 每一例新生儿分娩至少要有一熟练掌握NPR的医务人员在场 而对于严重窒息新生儿 其复苏人员至少有一人达到C级水准 其唯一责任就是照料新生儿 这也是当前培训和技术要求的重点 按国际惯例 严重窒息新生儿的复苏主要应由新生儿医生承担 新生儿医生因故不能到场 应由产科医生承担 每年全国大约有100万新生儿通过复苏技术改善预后 复苏现状 5 2011 2015年新生儿复苏项目第二期 全国铺开 目标 巩固成果 扩大受益面普及新生儿复苏技术建立新生儿复苏技术培训长效机制 不仅是技术层面 提高新生儿复苏技能和复苏后管理降低发生率 死亡率 伤残率NRP项目长期目标 通过确保每个院内分娩现场都有一名受过复苏培训并掌握复苏技术的人员在场 进一步降低窒息引起的新生儿死亡率和伤残率项目管理要求 一个工作组 领导小组 二张流程图 产房 手术室 三个工作制度四张登记表五种工作表 新生儿窒息复苏培训项目 自由呼吸 生命基础 6 一个工作组 所有助产机构建立新生儿复苏工作组 市级和县级孕产妇抢救中心成立项目领导小组 正式文件 由院行政管理人员 新生儿或儿科 产科及产房相关负责人 二张流程图 产房 手术室流程图上墙 三个工作制度 新生儿复苏抢救工作制度产 儿协作工作制度新生儿复苏工作考核制度四张登记表 表1新生儿复苏院内人员培训 复训 登记表表2新生儿复苏院内人员考核登记表表3新生儿复苏抢救工作登记表表4新生儿窒息病例汇总表五种工作表 表1操作考核表 医生 麻醉师 表2操作考核表 助产士 表3产房 手术室新生和复苏设备药品检查表表4新生儿复苏现场抢救记录表表5新生儿重度窒息 死亡 病例评审表表6重度新生儿窒息病例随访记录表 新生儿窒息复苏培训项目 自由呼吸 生命基础 7 管理职责 1 承担院内新生儿复苏培训和复训工作2 院内新生儿复苏项目工作考核评估3 组织院内新生儿窒息病例的评审4 负责院内项目信息的收集和上报5 促进科室协作 推进院内项目开展培训助产机构培训率达到100 产科 儿科 助产 麻醉科相关人员接受培训率达到90 以上 院内每年至少组织1次培训 模拟操作为主 包括转科 进修人员 填写工作表1 2复训每年至少组织1次 以考代训 参与新生儿复苏的所有医护人员 考核不合格者补考 填写工作表1 2 新生儿窒息复苏培训项目 自由呼吸 生命基础 8 2011版新生儿复苏指南 第一部分指南目标和原则 第二部分新生儿复苏指南 第三部分正压通气特殊复苏情况 第四部分复苏后监护 第五部分早产儿复苏需关注的 9 第一部分指南目标和原则 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 加强产儿科合作 在高危产妇分娩前 儿科医师要参加分娩或手术前讨论 在产床前等待分娩及实施复苏 负责复苏后新生儿的监护和查房等 产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化 以进行不断的培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内复苏领导小组 在ABCDE复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 快速评估和初步复苏 正压通气和氧饱和度监测 气管插管正压通气和胸外按压 药物和 或 扩容 10 第二部分新生儿复苏指南 复苏准备 人员 设备 药品 复苏的基本程序复苏的步骤 11 人员准备 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照顾新生儿 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 师 各1名 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责 复苏小组每个成员需有明确的分工 均应具备熟练的复苏技能 12 器械和用品的准备 复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 药品肾上腺素 1 10000扩容剂 生理盐水或林格氏液 13 14 对窒息高危因素的判别 多数情况下 可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿需要复苏 15 新生儿复苏指南 复苏准备 人员 设备 药品 复苏的基本程序复苏的步骤 评估主要基于以下3个体征 呼吸心率氧饱和度通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中心率对于决定进入下一步骤最重要 16 新生儿复苏指南 复苏准备 人员 设备 药品 复苏的基本程序复苏的步骤 一 快速评估 二 初步复苏 三 正压通气 四 胸外按压 五 喉罩气道 六 喉镜下经口气管插管 七 药物 17 2011年新生儿复苏指南流程图解读 黄金一分钟 18 黄金一分钟 窒息复苏开始最早最重要的关键时间第一个30秒1 评估5s快速评估或有无活力评估2 初步复苏20s3 评估心率 呼吸5s第二个30秒4 正压通气 面罩 30s5 正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪6 1分钟前完成Apgar评分及脐血pH或血气BE值测定 19 一 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 如以上4项中有1项为 否 则进行以下初步复苏步骤 保暖摆正体位必要的清理气道擦干全身给予刺激 20 二 初步复苏 1 保暖置预热辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾有条件的医疗单位对体重 1500g的极低出生体重 VLBW 儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上2 体位仰卧或侧卧 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线 21 3 吸引在肩娩出前挤出新生儿口咽 鼻中分泌物 娩出后 用吸球先口咽后鼻腔清理分泌物 限制吸引的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压不超过100mmHg 13 3kPa 有胎粪存在 先评估新生儿有无活力新生儿无活力 在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引新生儿有活力 只清理口腔和鼻内的分泌物 如果需要可进行复苏有活力 呼吸有力 肌张力好 心率 100次 分 22 处理胎粪 23 4 擦干 快速擦干全身 拿掉湿毛巾5 刺激用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 6 重新摆正体位再次评估 心率 呼吸 刺激呼吸 擦干全身 24 三 正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 2 心率 100次 min气囊面罩正压通气 合适面罩 气道通畅 压力 频率推荐T 组合复苏器 T Picec 复苏容易操作 使用灵活 压力输出安全正确及操作者不易疲劳 尤其适用早产儿 HR 100 喘息 呼吸暂停 PPVSpO2监测 25 正压通气操作 选择适当大小的面罩 大 小 位置确认气道通畅 体位 分泌物 气道畸形等摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置通气压力 20 25cmH2O 少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 以后通气压力维持在20cmcmH2O通气频率 40 60次 min 胸外按压时为30次 min 大声记数1 2 3有效的正压通气应显示心率迅速增快 评价指标由心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 在开始正压人工通气前准备工作 26 正压通气 如正压通气达不到有效通气 需矫正通气步骤检查 6步记忆法 MRSOPA 调 M Mask调整面罩保证与面部的良好密闭 摆 R Repositionairway摆正头位成鼻吸气位 吸 S Suction必要时吸口鼻的分泌物 张 O Openmouth稍张口并下颌向前移动 压 P IncreasePressure增加压力使胸廓上抬 改 A Airway考虑气道的选择 气管插管或喉罩气道 27 正压通气 经30s充分正压通气后 评估心率 呼吸如有自主呼吸 且心率 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分 或心率2min 应常规经口插入8F胃管 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态 28 四 胸外按压 指征 充分正压通气30s后心率 60次 min 在正压通气同时须进行胸外按压 方法 位置 在新生儿两乳头连线中点的下方 即胸骨体下1 3进行按压 按压深度约为前后胸直径的1 3 产生可触及脉搏的效果放松时拇指或其他手指应不离开胸壁 29 胸外按压 拇指法 首选 用拇指按压胸骨其他手指支撑背不易疲劳更好地控制按压深度 双指法中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部对于小手更加合适方便脐静脉给药 30 胸外按压和正压通气需默契配合 胸外按压时 两人配合应气管插管进行正压通气 胸外按压和正压通气的比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 达到每分钟约120个动作 45 60s重新评估心率 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压外 检查人工通气是否充分 考虑使用肾上腺素 31 五 气管插管的指征 指征 1 需要气管内吸引清除胎粪时 2 气囊面罩正压通气无效或要延长时 3 胸外按压时 4 经气管注入药物时 5 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 32 气管插管的准备 器械应保持清洁 防止污染合适的气管导管 依新生儿体重和胎龄而定导管大小 33 气管插管操作 准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管摆好婴儿体位固定头部吸引助手 递送器械 常压给氧 如插管者需要 压环状软骨 34 气管插管方法 1 左手持喉镜 2 暴露声门 3 插入气管导管 4 整个操作要求在20s内完成 左手握持喉镜 35 如何判断导管在气管内的位置 1 声带线法 导管声带线与声带水平吻合 2 胸骨上切迹摸管法 操作者的小指尖置于胸骨上切迹 当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点 3 体重法 唇 端距离体重 6cm 确定导管位置正确方法 1 胸廓起伏对称 2 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 3 无胃部扩张 4 呼气时导管内有雾气 5 心率 肤色和新生儿反应好转 36 通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管 边继续吸引在气管内的胎粪 边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引 直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气 导管内吸引时间不要超过3 5s 37 六 喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置指征 1 新生儿复苏时如气囊 面罩通气无效 气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气 2 小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征 3 体重 2000g 方法 采用 盲插 法 用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔 并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方 经向喉罩边圈注入空气约2 3ml后 扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致 该气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气 38 七 药物 肾上腺素 在新生儿复苏时 很少需要用药 心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 指征心搏停止或在45 60秒的正压通气和胸外按压后 心率持续 60次 min剂量静脉 0 1 0 3ml kg的1 10000溶液 气管注入 0 5 1 0ml kg的1 10000溶液 必要时3 5min重复1次 方法 首选脐静脉导管 或脐静脉 快速注入 如果脐静脉插管操作过程尚未完成 可首先气管内注入1 10000肾上腺素0 5 1ml kg1次 若需重复给药则应选择静脉途径 无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入 39 给肾上腺素 反应不良 心率 60次 min 检查效果 人工呼吸胸外按压气管内插管重复肾上腺素考虑 低血容量可能 40 药物 扩容剂 扩容的指征如新生儿对复苏无反应 并 呈现休克 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续低 尽管有效的复苏努力 循环状况无改善 有胎儿失血的历史 如阴道大量出血 胎盘剥离 前置胎盘或胎胎输血等 溶液选择 推荐生理盐水可接受溶液 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血推荐剂量 10mL kg推荐途径 脐静脉推荐准备 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 5 10分钟以上 41 预期的反应 扩容剂 扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 剂量10mL kg 42 给药后仍无改善 43 第三部分正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 按复苏流程规范复苏 新生儿心率 氧饱和度和肌张力状况应有改善 如无良好的胸廓运动 未听及呼吸声 可能问题 胎粪或粘液阻塞气道机械性阻塞后鼻孔闭锁咽部气道畸形 Robin综合征 肺功能损害气胸胸腔积液先天性膈疝心脏功能损害先天性心脏病胎儿失血 母出血 44 伦理学意见 不进行复苏 确定是孕周 23周或出生体重低于400g无脑畸形确定的13三体或18三体 45 第四部分复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险 应继续监护 包括 1 体温管理 2 生命体征监测维持内环境稳定 氧饱和度 心率 血压 红血球压积 血糖 血气分析及血电解质等 3 早期发现并发症 脑 心 肺 肾 胃肠等器官功能进行监测合并中 重度缺氧缺血性脑病 有条件的单位可给予亚低温治疗 46 47 第五部分早产儿复苏需关注的问题 一 体温管理二 极不成熟早产儿 缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征三 早产儿由于肺发育不成熟 通气阻力大 不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害 正压通气需要恒定的PIP及PEEP 指南推荐使用T 组合复苏器 四 由于早产儿大脑生发层基质的存在 易造成室管膜下 脑室内出血 心肺复苏时要特别注意保温 避免使用高渗药物 注意操作轻柔 维持颅压稳定 五 围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎 应密切观察 延迟或微量喂养 六 早产儿对高动脉氧分压非常敏感 易造成氧损害 需要规范用氧 复苏时尽量避免使用100 浓度的氧 并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测 使氧饱和度维持在85 95 定期眼底检查随访 48 对新复苏理念的认识 一 重视黄金一分钟的内容1 首先以评估指导复苏评估时间生后羊水清时生后羊水胎粪污染时初步复苏后约5s约5s约5s评估名称 快速评估 有无活力评估 再次评估 评估内容足月或早产 有无呼吸或哭声 呼吸 心率有呼吸或哭声 肌张力好 不评肤色肌张力好 心率 100次 min三项有一项不好三项有一项不好评估目的决定决定决定是否需要复苏是否需要是否需要气管内吸引胎粪正压人工呼吸首选面罩同时右手腕SpO2 49 对新复苏理念的认识 2 在ABCD的复苏流程中完成初步复苏及评估后最重要的是正压通气 3 心率快速增快是正压通气的最有效指标 心率不上升 提出 6步记忆法 MRSOPA 调 M Mask调整面罩保证与面部的良好密闭 摆 R Repositionairway摆正头位成鼻吸气位 吸 S Suction必要时吸口鼻的分泌物 张 O Openmouth稍张口并下颌向前移动 压 P IncreasePressure增加压力使胸廓上抬 改 A Airway考虑气道的选择 气管插管或喉罩气道 50 对新复苏理念的认识 用氧问题 二 为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害 脑损害及预防早产儿视网膜病 ROP 1 新指南一个重要改变是推荐复苏时使用脉搏氧饱和度仪监测 置传感器于动脉导管前 右腕 氧饱和度标准值见流程图右下 2 复苏时开始复苏用空气或混合氧 早产儿用30 40 氧浓度 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度 用空氧混合器调整氧浓度 使氧饱和度达到目标值 如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓 心率 60 min 氧浓度应增至100 直到恢复正常率 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 生后动脉导管前氧饱和度标准 51 传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋 能提供90 100 氧浓度 不接储氧管或袋能提供40 氧浓度 新指南指出 不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸对足月儿或早产儿复苏时初始40 浓度的氧使用应该是安全的早产儿不宜用空气进行复苏 如无空气压缩器及空氧混合器怎么做 52 对新复苏理念的认识 三 推荐使用T形 组合复苏器除了脉搏氧饱和度仪监测和合适的氧浓度外需提供恒定一致的PEEP及PIP 早产儿PIP20 25 足月儿20cmH2O PEEP均为5cmH2O