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心脏骤停与心肺复苏 1 心脏骤停的定义 心脏骤停 指各种原因所致心脏射血功能的突然终止 WHO规定 发病或受伤后24小时内心脏停搏 即为心脏骤停 美国AHA为冠心病患者心脏骤停所作的定义是 冠心病发病后1小时内心脏停搏 即为心脏骤停 2 心脏骤停的常见原因 成人常见原因 心脏疾病 冠心病最多见 创伤 淹溺 药物过量 窒息 出血小儿常见原因 非心脏性 如气道梗阻 烟雾吸入 溺水 感染 中毒等 3 心脏骤停临床表现 三联征 意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失 4 四种心律类型1 心室颤动 QRS波 ST段与T波完全消失 代之以大小不等 极不匀齐颤动波 2 无脉性室速 脉搏消失的室性心动过速 注 心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗 心脏骤停的心电图表现 无脉性室速 心室颤动 5 3 无脉性电活动 过去称电 机械分离 心脏有持续的电活动 但是没有有效的机械收缩 心电图表现为正常或宽而畸形 振幅较低的QRS波群 频率多在30次 分以下 慢而无效的室性节律 4 心室停搏 心肌完全失去电活动能力 心电图上表现为一条直线 注 无脉性电活动和心室停搏不能电除颤 心脏骤停的心电图表现 6 2004年北京马拉松赛一名大学生猝死 2008年北京奥运会南非教练心跳骤停抢救成功 7 急救现场化 民众参与化 知识普及化 信息网络化 现在救护的要求 8 2010版生存链 5早 9 时间就是生命尽早CPR CPR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说 对于心源性猝死者 每分钟大约10 的正相关性 心搏骤停1分钟内实施CPR 成功率 90 心搏骤停4分钟内实施CPR 成功率约60 心搏骤停6分钟内实施CPR 成功率约40 心搏骤停8分钟实施CPR 成功率约20 且侥幸存活者可能已 脑死亡 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0白金时间1分钟内 黄金时间4分钟 白银时间4 8分钟 白布单时间8 10分钟后 2020 1 4 10 心肺复苏 CPR 是针对骤停的心脏和呼吸采取的 救命技术 心脏骤停发生后 全身重要器官将发生缺血缺氧 特别是脑血流的突然中断 在10秒左右患者即可出现意识丧失 4 6分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤 而超过10分钟时将发生不可逆的脑损害 心肺复苏的黄金时间为 4 6分钟 心肺复苏的3个关键步骤 CAB C胸外按压A开放气道B人工呼吸 心肺复苏 CPR 11 一 心脏骤停的识别 三无1 无意识 无呼吸判断方法 轻轻拍患者双肩 高声呼喊 喂 你怎么了 如无反应 说明意识丧失 检查意识同时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸 立即高声呼救其他人帮忙 同时去枕 解开患者的衣扣 把患者仰卧在硬板床上取消 看 听和感觉呼吸 2 无脉搏判断方法 用食指及中指指尖先触及气管正中部位 然后向旁滑移2 3cm 在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动 注 检查时间不要超过10s 如10s内不能明确感觉到脉搏 则应开始胸外按压 早期识别与呼叫 12 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化 由A B C改为C A B 即 一 C胸外按压 二 A开放气道 三 B人工呼吸A airway B breathing C compression 早期心肺复苏 13 基础生命支持的新观点 1 建议将成人 儿童及婴幼儿 不包括新生儿 的基础生命支持从 A B C 改为 C A B 理由 心肺复苏成功的关键是初始时即接受胸外按压和早期除颤 在A B C程序中 胸外按压往往被延迟 在救助者不愿提供通气时 其至少可完成胸外按压 2 对于溺水或其他窒息者 医生应在启动EMS前 按ABC顺序实施5组 约2分钟 的CPR 3 新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致 故复苏应按A B C顺序 除非已知心脏病的病因 14 确定患者昏迷后 两种办法 1 先不要管倒地的患者 你应先跑去呼救和寻求帮助 然后再回到患者身边 徒手CPR 或相反 2 留在患者身边 先做5组CPR然后再呼救 现场只有你一人怎么办 15 1 首先判断 现场周围环境是否安全 是否昏迷 呼吸正常吗 2 呼救与摆放体位 确定昏迷立即呼救 摆放仰卧体位 解开上衣3 开始徒手心肺复苏 C胸外按压 A开放气道 B口对口人工呼吸4 如果现场有AED 必需尽快实施电除颤 心肺复苏操作步骤 16 一 胸外按压只要判断心脏骤停 应立即进行胸外按压 以维持重要脏器的功能 1 体位 患者仰卧位于硬质平面上 患者头 颈 躯干平直无扭曲 2 按压部位 胸骨中下1 3交界处或双乳头连线与前正中线交界处 3 按压方法 两手交叉并翘起 手指离开胸壁 双臂绷直 以髋关节为轴 借助上半身的重力垂直向下按压 每次抬起时掌根不要离开胸壁 并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折 4 按压频率 至少100次 分 5 按压幅度 至少5cm或者胸廓前后径的1 3 压下与松开的时间基本相等 压下后应让胸廓充分回弹 6 按压职责更换 每2min更换按压者 每次更换尽量在5s内完成 早期心肺复苏 17 寻找方法 划肋弓方法胸骨中下1 3处按压部位 胸部正中 乳头连线水平按压频率 100次 分按压深度 5厘米按压与呼吸比30 2每次按压胸廓回弹恢复 尽量避免按压停顿 避免过度通气 500 600ml 每5个循环后重新评估 按压开始通气结束 心脏按压标准 18 按压的注意事项 1 部位要准确 部位太低 可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流 部位太高 可伤及大血管 部位不在中线 则可能引起肋骨骨折 肋骨与肋软骨脱离等并发症 2 按压力要均匀适度 3 按压姿势要正确 注意肘关节伸直 双肩位于双手的正上方 手指不应加压于病人胸部 在按压间隙的放松期 操作者不加任何压力 但手掌根仍置于胸骨中下半部 不离开胸壁 以免移位 19 按压的注意事项 4 病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管 也可防止因头部高于心脏水平而影响血流 5 心脏按压必须同时配合人工呼吸 在气道建立前 无论是单人或是双人CPR 按压 通气均要求为30 2 6 双人CPR时 一人实施胸外心脏按压 另一人进行人工通气 保持气道通畅 并监测颈动脉搏动 评价按压效果 当按压者疲劳时 二人可相互对换 交换可在完成一组按压 通气的间隙中进行 尽量缩短抢救中断时间 7 按压期间 密切观察病情 判断效果 胸外心脏按压有效的指标是 按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压 60m 20 按压部位及方法图片展示 21 一手的掌根部放在按压区 另一手掌根重叠放于手背上 使第一只手的手指脱离胸壁 以掌跟向下按压 早期心肺复苏 22 评估场地是否安全 选择位于病人一侧 双腿自然分开与肩同宽跪贴于 或立于 伤病员的肩 胸部 双手轻轻拍打病人双肩 同时呼叫病人 23 判断循环 24 高声呼救 记录时间 25 检查病人体位是否正常 取仰卧位 摆正病人体位 救护体位 26 27 28 检查口腔内是否有分泌物及异物 如果看到即采用头偏向一侧体位 用食指将异物取出 检查口腔异物 29 30 31 开放气道 仰头抬颏法开放气道 托颌法 32 33 人工胸外按压 依次做够五个循环 34 做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况 检查时间 小于10秒钟 计数方法为 1001 1002 1003 1004 1010 35 颈动脉及自主呼吸恢复 复苏抢救成功 继续下一步生命支持 心肺复苏操作完毕 为患者摆好体位 心肺复苏有效表现面色 口唇有苍白 青紫变为红润 恢复可以探明脉搏搏动 自主呼吸瞳孔由大变小 对光反射恢复伤病员眼球能活动 手脚抽动 呻吟 36 二 开放气道去除气道内异物 开放气道前应先去除气道内异物或分泌物 有义齿的取出 1 仰头举颏法 一只手按压患者的前额 使头部尽量后仰 同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 早期心肺复苏 37 2 双推举下颌法 颈椎损伤时 将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角 同时用拇指用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 此方法难以掌握 且常常不能有效的开放气道 因而不建议非医务人员采用 早期心肺复苏 38 人工呼吸两次捏紧患者的鼻翼 吸一口气 500 600ml 口对口包严患者口唇周围持续将气体吹入 大约1秒钟 观察胸廓隆起 连续做两次口对口人工呼吸 5秒2次 未见明显的胸廓隆起时 重新开放气道 再做一次人工呼吸 开放气道用一只手的掌外侧按住伤病员的前额 另一只手提起伤病员的下颏 保持其呼吸道畅通 仰头提颏法 有头部外伤的 医务人员推荐用 推举下颌法 39 气道阻塞 舌下垂 紧贴咽后壁 40 气道通畅 头后仰 下颏抬高 41 三 人工呼吸1 口对口人工呼吸方法 1 开放气道 2 用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔 3 正常吸气后紧贴患者的嘴 要把患者的口部完全包住 4 缓慢向患者口内吹气 1秒以上 足够的潮气量以使得患者胸廓抬起 5 每一次吹气完毕后 应与患者口部脱离 抬头看患者胸部 6 吹气时暂停按压 吹气频率10 12次 分 按压 通气比率为30 2 早期心肺复苏 42 2 口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻人工呼吸更有效 如患者口不能张开 牙关紧闭 口部严重损伤 或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住 早期心肺复苏 43 3 球囊面罩 1 体位 抢救者位于患者头顶端 使患者头尽量后仰 2 手法 E C手法固定面罩 E 左手中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 C 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩不漏气 用右手挤压气囊 3 通气量 潮气量约需500 600ml 即1L气囊的1 2 2L气囊的1 3 充气时间超过1s 使胸廓扩张 早期心肺复苏 44 通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳 由于心肺复苏期间 肺处于低灌注状态 人工通气时应避免过度通气 以免通气血流比例失调 气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸 必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧 气管插管后通气频率8 10次 分钟 每次通气1秒以上 通气时不需停止胸外按压 早期有效的高级生命支持 45 心肺复苏质量标准 1 胸部按压速率 由大约100次 分钟更改为至少100次 分钟 并等待胸壁完全回弹 2 胸部按压深度 成人胸骨的压下深度由4 5cm更改为至少5cm 对儿童及婴儿则至少胸部前后径的1 3 分别约5cm和4cm 3 尽量减少CPR的中断 每次更换按压者应在5s内完成 在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s 4 避免过度通气 5 每2分钟交换1次按压职责 46 心肺复苏质量标准 6 在建立高级气道之前 应采用30 2的按压 通气比率 建立了高级气道后 每分钟8 10次人工呼吸 伴以持续的胸外按压 7 二氧化碳波形图定量分析 若PETCO2 10mmHg 应提高CPR质量 若自主循环恢复可能导致PETCO2突然持续增加 PETCO2 40mmHg 47 重新评价 1 单人CPR 5个按压 通气周期 约2min 后 再次检查和评价 如仍无循环体征 继续进行CPR 2 双人CPR 一人行胸部按压 另一人行人工通气 同时监测颈动脉搏动 评价按压效果 每2min更换按压职责 避免因劳累降低按压效果 早期心肺复苏 48 先除颤 先CPR 1 成人 8岁 5min的心脏骤停 先除颤 5min的心脏骤停 先做5个周期CPR 2min 30 2 5 接好除颤器后再除颤2 儿童 1 8岁 先做5个周期CPR 2min 30 2 5 接好除颤器后再除颤3 婴儿 1岁 不适用AED 49 早期除颤 除颤必须及早进行的原因 1 80 90 成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤 2 除颤是终止室颤最有效的方法 3 除颤成功机率随时间的推移迅速下降 每延迟1min约下降7 10 4 室颤常在数分钟内转变为心脏停搏 则复苏成功的希望很小 因此 在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键 一 电除颤发现患者心脏骤停时 应立即进行心肺复苏 如果是可除颤心律 应尽早电除颤 要求院内早期除颤在3分钟内完成 院前早期除颤在5分钟内完成 并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏 50 除颤器的应用 1 体位 患者平卧于硬板床上 将胸前衣物解开并移走其他异物 特别是金属类的物品 如项链 纽扣等 2 电极板的准备 电极板上均匀涂上导电糊 或包裹4 5层纱布后在盐水中浸湿 3 电极板的位置 一个电极板置于右锁骨内侧正下方 另一电极板放在左腋中线第5肋间 电极板的中线与腋中线重叠 电极板上缘距腋窝7cm 两个电极的距离至少在10cm以上 早期除颤 复律 51 52 53 除颤能量的选择 成人 8岁 单向波 一直使用360J双向波 120 200J儿童 1 8岁 第一次 2J Kg第二次及以后 4J Kg 54 除颤具体步骤 1 打开除颤器并选择除颤能量 2 开始充电 充电结束后将电极压于胸壁上 尽量使胸壁与电极板紧密接触 以减少肺容积和电阻 3 双手同时按压放电开关 注 第1次除颤后立即做2分钟CPR 并建立静脉通道 如仍为室颤 则进行第2次除颤 之后立即做2分钟CPR 每3 5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管 如仍为室颤 进行第3次除颤 之后立即做2分钟CPR 开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因 早期除颤 55 除颤的要求 1 一次电击后立即行CPR 2分钟后即 5次30 2后 检查心律 如有必要可再次电击 2 尽可能缩短电击前后的胸外按压中断3 每次电击后立即从按压开始行心肺复苏 56 除颤效果评价 近来的研究表明 电击后5秒心电显示心脏停搏或无电活动均可视为电除颤成功 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒 临床比较易于检测 57 早期有效的高级生命支持 实验证明碳酸氢钠并不提高除颤成功率和生存率 因而使用碳酸氢钠时应掌握以下原则 建立有效通气 血气监测 pH 7 1 心跳骤停早期以呼吸性酸中毒为主 过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒 10分钟后才给予碱较妥 4 心跳骤停之前存在代谢性酸中毒 高钾血症 CAS过量中毒或苯巴比妥类药物过量 5 掌握宁酸勿碱的原则 6 根椐不同临床情况 碳酸氢钠用量不同 一般初始用量为 mmol kg 根据血气分析进行调节 临床经验用法如下 SB W min 10mmol 1mmolSB 1 7ml5 SB或100ml 60mmol L 每10分钟可重复首次剂量的1 2 连用2 3次 一般总量不超过5 碳酸氢钠300ml 58 二 药物治疗在心脏呼吸骤停中 基本的心肺复苏和电除颤是最重要的 药物治疗是次要的 经过初始心肺复苏和除颤后 可考虑应用药物治疗 1 给药途径 1 静脉内给药 包括外周静脉和中心静脉 2 经气管给药 可将必要的药物适当稀释10ml左右 注入气管中 3 骨髓腔内给药 最常用的穿刺部位为胫骨近端 最适用于1岁以内的婴儿 早期有效的高级生命支持 59 2 常用药物 1 肾上腺素是抢救心脏骤停的首选药 能提高冠状动脉和脑灌注压 并可以改变细室颤为粗室颤 增加复苏成功率 每3 5分钟静推1mg 不推荐递增剂量和大剂量使用 在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用 2 胺碘酮对于序贯应用CPR 电除颤 CPR 肾上腺素 电除颤 治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮 初始量为300mg稀释到20ml快速静推 随后电除颤1次 如仍未恢复 10 15min后可再150mg稀释到10ml快速静推 在首个24h内使用维持剂量 先1mg min持续6h 之后0 5mg min持续18h 每日最大剂量不超过2g 有效的高级生命支持 60 3 利多卡因如果没有胺碘酮 可以使用利多卡因 其显效快 时效短 一次静脉给药保持15 20min 对心肌和血压影响小 初始剂量为1 1 5mg kg静推 如果室颤 无脉性室速持续 每5 10分钟可再给0 5 0 75mg kg静推 直到最大量3mg kg 也可静脉滴注1 4mg min 4 阿托品新指南不建议在治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性使用阿托品 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 有效的高级生命支持 61 5 碳酸氢钠的使用 心跳呼吸停止早期 二氧化碳呼出障碍 导致呼吸性酸中毒 如自主循环呼吸不能迅速恢复 随着时间的推移 组织酸性代谢产物堆积 发生代谢性酸中毒 早期有效的高级生命支持 62 早期有效的高级生命支持 实验证明碳酸氢钠并不提高除颤成功率和生存率 因而使用碳酸氢钠时应掌握以下原则 建立有效通气 血气监测 pH 7 1 心跳骤停早期以呼吸性酸中毒为主 过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒 10分钟后才给予碱较妥 4 心跳骤停之前存在代谢性酸中毒 高钾血症 CAS过量中毒或苯巴比妥类药物过量 5 掌握宁酸勿碱的原则 6 根椐不同临床情况 碳酸氢钠用量不同 一般初始用量为 mmol kg 根据血气分析进行调节 临床经验用法如下 SB W min 10mmol 1mmolSB 1 7ml5 SB或100ml 60mmol L 每10分钟可重复首次剂量的1 2 连用2 3次 一般总量不超过5 碳酸氢钠300ml 63 6 呼吸兴奋剂对呼吸心脏骤停者无益 只有在自主呼吸恢复后 为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用 7 镁剂只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速 生理盐水100ml 25 硫酸镁10ml静滴 8 腺苷 不同于国内常用的ATP 05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷 该药不但安全 而且对治疗和诊断都有帮助 禁用于不规则宽QRS波心动过速 可造成VF 64 9 增加心脏节律的药物 对于有症状及不稳定性的心动过缓患者 推荐输注心脏节律药物 以作为起搏的替代治疗 65 有效指标 1 自主呼吸及心跳恢复 可听到心音 触及大动脉搏动 心电图示窦性 房性 房颤 房扑 或交界性心律 2 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小 对光反射恢复 3 按压时可扪及大动脉搏动 颈动脉 股动脉 4 收缩压达60mmHg以上 5 发绀的面色 口唇 指甲转为红润 6 脑功能好转 肌张力增高 自主呼吸 吞咽动作 昏迷变浅及开始挣扎 终止指标 1 复苏成功 自主呼吸及心跳已恢复良好 转入下一阶段治疗 2 复苏失败 自主呼吸及心跳未恢复 脑干反射全部消失 心肺复苏30min以上 心电图成直线 医生判断已临床死亡 心肺复苏的有效指标及终止指标 66 心脏骤停后的综合管理 心脏骤停后的综合管理是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施 确保脑功能的恢复 同时继续维护其他器官的功能 1 初期目的 1 使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态 2 转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中 3 确定并治疗心