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呼吸系统疾病第十三章 1 第二节肺炎 肺 急性渗出性炎症呼吸系统 多发病 常见病 2 根据病因可将肺炎分为感染性 细菌性 病毒性 支原体性 真菌性 寄生虫性理化性 放射性 吸入性 类脂性变态反应性 过敏性 风湿性 分类 3 根据发生部位 累及范围可将肺炎分为大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎按病变性质可分为浆液性肺炎纤维素性肺炎化脓性肺炎 4 一 细菌性肺炎 一 大叶性肺炎 青壮年 5 大叶性肺炎 右上叶后段 6 大叶性肺炎 右中叶 7 大叶性肺炎右下叶 8 病因多数 肺炎链球菌少数 肺炎杆菌 金黄色葡萄球菌溶血性链球菌 流感杆菌 1 病因及发病机制 引起大叶性肺炎的主要病菌是 A 葡萄球菌B 溶血性链球菌C 肺炎链球菌D 流感杆菌E 肺炎支原体 发病机制 肺炎球菌 正常人鼻咽部受寒 感冒 疲劳 醉酒 麻醉 抵抗力 呼吸道的防御功能 细菌侵入肺泡 炎症细菌 肺泡间孔 呼吸性细支气管 蔓延 肺大叶 2 病理变化及临床病理联系 纤维素性炎肺大叶 单侧肺 下叶充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期 分为四期 1 充血水肿期 第1 2天 病理变化 光镜观察 肺泡壁毛细血管 扩张充血大量 浆液少量 红细胞 中性粒细胞 巨噬细胞肉眼观察 肺叶肿大 重量 暗红色切面 泡沫状液体 肺泡腔内 13 14 临床表现 寒战 高热 血中白细胞 听诊 湿啰音X线 片状 模糊的阴影 15 2 红色肝样变期 第3 4天 病理变化 光镜观察 肺泡壁毛细血管 显著扩张充血大量 红细胞 纤维素少量 中性粒细胞 巨噬细胞肉眼观察 肺叶肿大 暗红色 重量 质地变实如肝 肺泡腔内 16 17 18 19 下列不符合大叶性肺炎红色肝样变期病变特点的是 A 肺泡腔内渗出物为纤维素和红细胞B 肺叶肿大 暗红色C 痰中易检出细菌D 肺实变E 肺泡壁毛细血管狭窄 甚至闭塞 20 临床表现 铁锈色痰胸痛 呼吸 咳嗽 加重 呼吸困难 紫绀叩诊 浊音听诊 支气管呼吸音X线 大片 致密阴影 21 病人出现寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰时最有可能是 A 小叶性肺炎B 大叶性肺炎C 肺癌D 肺结核E 支气管炎 22 大叶性肺炎的咳痰特征是 A 长期咳嗽 咳白色泡沫痰B 咯血 咳脓痰C 咳铁锈色痰D 刺激性呛咳 痰中带血E 长期咳嗽 痰中带血 23 3 灰色肝样变期 第5 6天 病理变化 光镜观察 肺泡壁毛细血管 受压 充血消退大量 纤维素 中性粒细胞红细胞 很少肉眼观察 肺叶肿大 灰白色 质实如肝 肺泡腔内 24 25 26 27 临床表现 黏液脓痰缺氧 改善其余 同上期 28 4 溶解消散期 第7 8天 病理变化 光镜观察 中性粒细胞 变性 坏死咳出吸收 淋巴管 吞噬 巨噬细胞 肉眼观察 肺叶质地变软 切面实变病灶消失 肺泡腔渗出物 溶解消散 纤维素 溶解 29 30 31 临床表现 体温 正常实变体征 消失痰量 听诊 湿啰音X线 阴影密度逐渐减弱 消失1 2周完全恢复 32 主要由肺炎链球菌引起以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主要病变的炎症 临床表现 起病急 寒战 高热 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 呼吸困难 肺实变体征 白细胞 多见于青壮年 病程通常一周左右 大叶性肺炎 33 大叶性肺炎的本质是 A 浆液性炎B 纤维素性炎C 化脓性炎D 出血性炎E 蜂窝织炎 34 男性 25岁 酗酒后突然起病 寒战 体温39 5 三天后感到胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 X线检查 左肺下叶有大片密实阴影 其可能患有 A 急性支气管炎B 小叶性肺炎C 病毒性肺炎D 肺脓肿E 大叶性肺炎 35 3 并发症 1 肺肉质变 中性粒细胞渗出过少 蛋白溶解酶不足 纤维素 机化 肺组织 褐色肉样 大叶性肺炎的肉质变是由于 A 中性白细胞渗出过多B 中性白细胞渗出过少C 纤维蛋白原渗出过多D 红细胞渗出过多E 红细胞渗出过少 2 胸膜肥厚和粘连 纤维素性胸膜炎 机化 胸膜肥厚或粘连 3 肺脓肿及脓胸 金黄色葡萄球菌 肺脓肿 脓胸 4 败血症或脓毒败血症 严重感染 细菌 血 繁殖 产生毒素 5 感染性休克 中毒性休克 严重并发症 死亡常见于 重症大叶性肺炎的早期 是以细支气管为中心 波及其周围所属肺组织的急性化脓性炎症 形成以肺小叶为单位的炎症 二 小叶性肺炎 支气管肺炎 40 多见于 小儿 年老体弱 久病卧床 41 1 病因及发病机制 病因 致病力较弱的细菌 混合感染常见的 肺炎球菌 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯杆菌 链球菌 绿脓杆菌 大肠杆菌等 42 发病机制 常有诱因 患传染病 麻疹 百日咳 流感 营养不良 恶病质 昏迷 麻醉 手术后等常是某些疾病的并发症长期卧床 慢性心力衰竭 坠积性肺炎全身麻醉 昏迷 胎儿宫内窘迫 吸入性肺炎 43 2 病理变化 化脓性炎症肺小叶两肺各叶下叶 背侧肉眼观察 病灶 散在 多 灰黄色 可挤出脓液 直径0 5 1 肺小叶 严重者 病灶融合 融合性小叶性肺炎 44 45 46 47 小叶性肺炎病变最重的部位在 A 肺上叶B 肺中叶C 下叶及背侧D 肺中 上叶E 肺下叶 48 下列哪项不符合小叶性肺炎 A 多由致病力弱的肺炎球菌引起B 好发于老人 儿童 久病卧床者C 以细支气管为中心的纤维素性炎症D 常作为其他疾病的并发症出现E 病灶可互相融合 49 光镜观察 早期 细支气管黏膜 充血 水肿 黏液周围肺组织 无明显改变 肺泡充血发展 较多的中性粒细胞一些红细胞脱落的肺泡上皮细后期 病灶周围 代偿性肺气肿 细支气管管腔 周围的肺泡腔 50 51 52 53 54 3 临床病理联系 咳嗽 咳痰 粘液脓性 肺实变体征 不明显听诊 湿性啰音较重 呼吸困难 发绀等X线 散在 灶状阴影 55 男孩 4岁 发热 咳嗽多日 近日因气急 紫绀入院 血象检查 白细胞19 6 109 L 中性粒细胞85 X射线检查 两肺下叶散在灶状阴影 最可能诊断为 A 小叶性肺炎B 病毒性肺炎C 支原体肺炎D 大叶性肺炎E 支气管扩张症 56 4 结局及并发症 结局 多数 治愈婴幼儿 老年人 久病体弱者 预后较差并发症 心力衰竭 呼吸衰竭 脓毒血症 肺脓肿及脓胸 支气管扩张症 57 58 3 4题共用题干 男孩 1岁 发热 咳嗽5天 精神尚可 食欲不振 体检 体温38 5 呼吸50次 分 心率150次 分 口唇略青紫 两肺散在湿性啰音 胸片示 两肺散在不规则的小片状阴影 3 该病儿最可能的诊断是 A 大叶性肺炎B 小叶性肺炎C 病毒性肺炎D 支原体肺炎4 其并发症一般不包括 A 败血症B 肺肉质变C 呼吸衰竭D 心力衰竭E 中毒性休克 59 60 二 病毒性肺炎 61 多因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致 常见的病毒是流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 麻疹病毒和巨细胞病毒等 除流感病毒外其余病毒性肺炎多见于儿童 症状轻重不等 除因病毒血症而引起的发热 全身中毒症状外 还常表现为频繁难治的咳嗽 气促 甚至发绀等症状 62 一 病理变化 病毒性肺炎主要表现为间质性肺炎 肉眼观察肺组织因充血水肿而体积轻度增大 光镜观察早期轻型表现为肺泡间隔明显增宽 肺间质内血管充血 水肿及淋巴细胞 单核细胞浸润 肺泡腔内一般无渗出物 图14 7 63 病变较重者 肺泡腔可出现浆液 少量纤维素 红细胞及巨噬细胞等炎性渗出物 渗出物浓缩凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面 即透明膜形成 支气管上皮和肺泡上皮也可增生 甚至形成多核巨细胞 故有巨细胞肺炎之称 在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆中可检出病毒包涵体 是诊断病毒性肺炎的重要依据 64 图14 7病毒性肺炎肺泡间隔明显增宽 血管扩张充血 间质水肿伴大量以单核细胞为主的炎性细胞浸润 肺泡腔内基本无渗出物 65 二 临床病理联系 临床症状轻重不等 病人可出现发热 全身中毒症状 剧烈的咳嗽 气促 紫绀 甚至导致心力衰竭或中毒性脑病 66 三 支原体肺炎 是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎 主要由飞沫传播 秋 冬季节发病较多儿童和青年发病率较高 常为散发 偶尔流行 67 一 病理变化 肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症 肺部病变仅累及一个肺叶 以下叶多见 病变主要发生于肺间质 病灶呈节段性或局灶性分布 暗红色 切面可有少量红色泡沫状液体溢出 气管或支气管腔内也可见黏液性渗出物 68 光镜观察病变区肺泡间隔明显增宽 水肿 血管扩张 充血 常有多量的淋巴细胞 单核细胞浸润 也可见少量的浆细胞 肺泡腔内无渗出物或仅有少量的浆液性渗出液 小支气管和细支气管管壁及其周围组织也常有炎细胞浸润 重症病例 上皮细胞可坏死脱落 伴有细菌感染时 可见嗜中性粒细胞浸润 69 临床病理联系 起病较急 有乏力 头痛 发热等症状 顽固和剧烈的咳嗽 是突出的症状 由于肺泡腔内渗出物较少 故常为干咳 咳痰不显著 白细胞计数轻度升高 病人痰 鼻分泌物能培养出肺炎支原体 大多数支原体肺炎预后良好 自然病程约2周 70 谢谢 71 护理应用 1 密切观察生