术后镇痛不全的现状与思考PPT课件.ppt

术后镇痛不全现状与对策 术后疼痛的产生 手术创伤可引起机体两方面损害 组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化 出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量 术后疼痛治疗主要目的 消除病人疼痛减轻应激反应有利于术后患者早期活动促进手术创伤组织的康复 英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一 对于疼痛治疗效果的评价 Lizhou等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明 当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容疼痛治疗的效果并发症发生率病人满意度 术后疼痛是由于受到疾病 创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果疼痛已被认为是 第五生命体征 对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状 指导镇痛措施 还能深入研究其病因 病理机制的本质及了解其相关因素 术后疼痛 JAMA1995 274 1874 1880 keywordsintitlepatient controlledanalgesiaorpatient maintainedanalgesia2001 2010 MEDLINE 国外术后镇痛不全相关报道 目前术后疼痛治疗 镇痛不全 加拿大一项对5 703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛 指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26 2 加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛 术后24h 31 55 重度疼痛 术后7天 20 21 美国一项对175例患者的调查显示3中度 重度疼痛 24h 60 重度疼痛 24h 20 1McGrathBetal CanJAnesth2004 51 886 912Watt WatsonJetal JNursManagement2004 12 153 613PavlinDJetal JClinAnesth2004 16 200 6 术后疼痛治疗 镇痛不全情况 南非一项对3 662例剖宫产妇的调查显示1中重度疼痛62 3 因疼痛而影响提前哺乳84 参加过疼痛管理课程的产科医师6 5 美国一项对全国73万例手术患者的调查显示2急性术后疼痛80 重度疼痛20 使用间歇性肌肉注射阿片类药物 无论在中度至重度 还是重度疼痛的比例都更高 1ReevesMD AnesthAnalg 2009Nov 109 5 1656 8 2HutchisonRW AmJHealthSystPharm 2007 15 64 S2 5 术后疼痛治疗 镇痛不全情况 对165项国际性研究的调查显示中 重度疼痛 静息时 29 7 中 重度疼痛 活动时 32 2 重度疼痛10 9 美国的一项调查 250例患者 显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80 0 中度 重度或极度疼痛65 0 1LeeAetal AnesthAnalg 2010 111 4 1042 10502ReevesMD AnesthAnalg 2009 109 5 1656 8 术后疼痛治疗 镇痛不全情况 JeffreyL等 美国 调查研究报道 n 250 中 重度疼痛 静息时 47 0 重度疼痛39 0 EdwardL等 英国 调查研究报道 n 522 中 重度疼痛 24h 34 0 重度疼痛 24h 26 0 1JeffreyL etal AnesthAnalg 2003 97 2 534 540 2Edward Metal Acutepain2005 7 13 22 对预先镇痛缺乏理解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等 Ghislaine等认为镇痛不全的原因 UAE镇痛不全 实质器官 子宫 动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛 复合应用非甾体类抗炎药 和继发的痛性痉挛 硬膜外镇痛 镇痛不全 特殊并发症 Dunwoody等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变 神经系统重塑 neuronalremodeling 长期的心理和情绪的不适 会导致急性疼痛转变为慢性疼痛 也可能导致患者对医护人员的不信任 DunwoodyCJ etal JPerianesthNurs 2008 23 1Suppl S15 27 手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30 81 开胸手术 开胸术后疼痛 PTPS 50 乳腺手术 乳腺切除术后疼痛 PMPS 疤痕痛11 57 幻觉痛13 24 上肢肩部疼痛12 51 胆囊手术胆囊切除术后疼痛 PCS 3 56 腹股沟疝 腹股沟痛总体为11 5 0 37 术后急性疼痛转为慢性疼痛 回顾性调查 样本量 50例的研究被排除在外 术后疼痛程度作为最重要的预测因素 PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000 1123 1133 供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛 1 3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1 4 1 ReubenSS etal RegAnesthPainMed 2006 21 1 6 13 2 FernyhoughJC etal Spine1992 12 1474 80 3 GouletJA etal ClinOrhtop1997 339 76 814 FaruqiS etal Anesthesiology 2001 95 2 390 4 术后镇痛现状多中心调查 调查目的 了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应 镇痛不全 不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况 为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据 术后镇痛现状多中心调查 研究方法 调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法 用药情况 镇痛效应 镇痛不全现象 不良反应及患者对镇痛的满意度 调查时间 2010年8月30日 9月28日参加单位 省内12家医院 一般情况 参与单位 中山大学附属第一医院广东省第一人民医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院南方医科大学南方医院南方医科大学珠江医院广州医学院附属第二医院广东省中医院广州市第一人民医院广州中医药大学第一医院佛山市第一人民医院中山市第一人民医院调查病例 共收搜集有效数据5468份 调查结果 一般情况 总数5468例 性别例 男 2378 43 5 女 3090 56 5 年龄 均数 标准差 45 25 17 05岁ASA分级例 I级2618 47 9 II级2368 43 3 III IV级482 8 8 一般情况 n 5468 手术时间例 2h 3611 66 0 2h 1857 34 0 麻醉方法例 全麻3304 62 1 区域阻滞2041 37 3 全麻 区域阻滞123 2 25 微创 n 微创手术1393 25 5 开放手术4075 75 5 一般情况 n 5468 术后镇痛例 PCIA1276 23 3 PCEA731 13 4 其他3464 63 3 手术分类例 小手术2417 45 2 中手术2614 47 8 大手术437 8 0 一般情况 n 5468 手术部位例 头颈部907 16 6 上肢手术268 4 9 胸部 非心脏手术 386 7 1 下腹部及盆腔2985 54 6 上腹部手术65 1 2 下肢手术477 8 72 脊柱及背部321 5 9 手术部位 2个49 0 9 镇痛不全评价标准 VAS评分0分无痛1 4分轻度疼痛5 7分中度疼痛8 10分重度疼痛 达到中重度疼痛即为镇痛不全 镇痛不全情况 性别 镇痛不全情况 年龄 镇痛不全情况 ASA分级 镇痛不全情况 手术时间 镇痛不全情况 麻醉方式 镇痛不全情况 术后镇痛方式 镇痛不全情况 是否微创 镇痛不全情况 手术部位 调查结果分析 由麻醉科医师参与管理2007例 36 7 PCIA 1276例 23 3 PCEA 731例 13 4 由手术科医师开医嘱行镇痛3464例 63 3 提示 麻醉科医师须积极参与镇痛管理中去 发挥优势 镇痛执行情况 术后镇痛不全情况 术后患者中重度疼痛 VAS 4分 发生率静息时术后第一天17 0 11 4 42 术后第二天7 1 4 6 7 8 活动时术后第一天37 4 34 2 72 3 术后第二天27 6 17 4 50 6 提示 目前我们术后不同手术病例发生中重度疼痛的比例不尽相同 活动时疼痛较高 术后镇痛不全情况 上肢手术后疼痛发生率最高静息时术后第一天39 6 术后第二天14 2 活动时术后第一天68 3 术后第二天54 1 提示 目前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高 术后镇痛不全情况 下腹部 上腹部手术后疼痛发生率静息时术后第一天下腹 17 6 上腹28 8 术后第二天下腹 6 7 上腹23 1 活动时术后第一天下腹 36 9 上腹55 4 术后第二天下腹24 9 上腹47 7 提示 腹部手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高 术后镇痛不全情况 胸部 非心脏手术 术后疼痛发生率静息时术后第一天22 0 术后第二天49 5 活动时术后第一天13 0 术后第二天33 4 提示 胸部 非心脏手术 术后发生中重度疼痛没有上肢强 排为第二 术后镇痛不全情况 微创与开放手术后疼痛发生率比较静息时术后第一天微创 14 7 开放 17 8 术后第二天微创 6 2 开放 20 5 活动时术后第一天微创 33 8 开放38 9 术后第二天微创 20 5 开放26 1 提示 微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异 应加强微创术后疼痛治疗 术后镇痛不全情况 头颈部手术后疼痛发生率静息时术后第一天8 6 术后第二天2 1 活动时术个后第一天18 0 术后第二天9 5 提示 头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低 共1003例 共238例 术后不良反应评价标准 恶心 无 表示无恶心不适感觉 轻度 表示想呕吐的一种不适感觉 但没有腹肌 膈肌等收缩运动 中度 表示有膈肌 胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩 但没有胃内容物呕出 重度 表示有频繁腹肌收缩 膈肌下降 贲门的开放而致胃内容物欲呕出 术后不良反应评价标准 呕吐 无 表示无呕吐不适感觉 轻度 有呕吐 次 中度 有呕吐 次 重度 有呕吐 次以上 伴有大量的胃内容物呕出 术后不良反应评价标准 皮肤瘙痒 无 表示无瘙痒 轻度 表示轻度瘙痒 有瘙痒但可以忍受 生活正常 轻度干扰睡眠 皮肤可有或无抓痕 不需用外用止痒药 中度 表示中度瘙痒 瘙痒明显 但能忍受 生活可正常 干扰睡眠 皮肤有明显抓痕 有新发皮损 需用外用止痒药 服用抗组胺止痒药 重度 表示重度瘙痒 不能忍受 不能睡眠 影响生活 皮肤有较深抓痕或血性抓痕 皮损加重 可伴发其他症状 除需外用止痒药 服用抗组胺止痒药 还需肌内或静脉用药 术后不良反应评价标准 呼吸抑制 以SpO2呼吸频率 HR 为标准 SpO2 95 为无呼吸抑制 SpO290 94 为轻度呼吸抑制 SpO286 90 为中度呼吸抑制 SpO2 80 HR 8次 min为重度呼吸抑制 且伴有临床缺氧征象 术后不良发应评价标准 下肢麻痹 改良Bromage评分评估下肢运动阻滞情况 患者Bromage1 2级 即下肢麻木 活动障碍 改良Bromage分级 无运动阻滞 能自行抬起大腿为0级 不能抬起大腿为1级 不能屈膝为2级 不能屈踝关节为3级 术后不良反应评价标准 低血压 若BP 25 基础值或SBP 85mmHg为发生了低血压 尿潴留 如有膀胱内积有大量尿液而不能排出即为发生尿潴留 术后镇痛不良反应 总发生率术后第一天28 96 术后第二天13 73 不良反应 恶心15 9 呕吐13 8 皮肤瘙痒17 1 尿潴留3 36 低血压0 7 呼吸抑制1 08 下肢麻痹2 1 过度镇静8 2 提示 医生应注意避免不良反应的预防提前给予用药干预 共1519例 术后不良反应发生情况 共720例 术后不良反应发生情况 术后两天不良反应的比较 例 满意度评价 2010年广东省术后镇痛不全 理应拓展的镇痛空间尚待提高的镇痛效果居高不下的副作用外科手术方式的改变的应对 重视管理学习提高多科协作多模式联合镇痛 现状及对策 阿片类药物不良反应恶心 呕吐 便秘 尿潴留长期应用 机体可产生耐受性和依赖性镇静 呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限非选择性NSAIDs药物的不良反应胃肠道副作用 如消化不良 溃疡 出血等 增加出血风险 疼痛治疗中的困扰 ApfellbaumJl etal AnesthAnalg 2003 97 2 534 40ReubenSS etal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 多模式镇痛联合用药 多模式镇痛 原则神经阻滞为基础使用不同作用机制药物药物具协同或相加作用减少各个药物的剂量和副作用获得最大效应 副作用比常用药物阿片类药物NSAIDs COX 2Inhibitors 2肾上腺素能受体激动剂 多模式镇痛 协同作用 多模式联合镇痛治疗 主要镇痛方法 局部神经阻滞 椎管内阻滞 全身静脉镇痛药 肌注 经皮用药 口服等 主要镇痛药物 阿片类 非阿片类中枢镇痛药 2受体激动剂 NMDA拮抗剂 非甾类抗炎药 局麻药等 目前国外最新观点认为硬膜外镇痛首先是无伤害 firstdonoharm 多模式镇痛 提高痛阈 疼痛强度 1086420 刺激强度 正常疼痛感受曲线 异常痛敏 疼痛反应敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉过敏 镇痛治疗 疼痛反应部分脱敏 SamadTA etal Nature 2001 410 68 471 5