高尿酸血症的防治与治疗ppt课件.ppt

高尿酸血症的预防和治疗 中国医大一院张锦 一 HUA的流行病学 据估算 目前我国约有HUA者1 2亿 约占总人口的10 高发年龄男性为50 59岁 女性于绝经后 80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示 10年期间我国HUA的患病率增加近10倍 并呈逐年升高的趋势 5 12 的高尿酸血症患者会发展为痛风 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 首都医科大学学报 2005 26 4 520 524 高尿酸血症患病率变化趋势 患病率 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 二 HUA的诱发因素 人群因素 随年龄增加 男性 肥胖 一级亲属中有HUA史 受教育程度高 静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA 饮食因素 进食高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤等 饮酒 尤其是啤酒 以及体育锻炼均可使血尿酸增加 疾病因素 HUA多与高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病伴发药物因素 某些药物长时间应用可导致血尿酸增高 如小剂量阿司匹林 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂 钙离子拮抗剂和 受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄 与高尿酸相关的疾病 美国worksite研究入选7978例轻中度高血压患者 随访6 6年 显示尿酸升高有很大危害性 Hypertension 1999 34 144 150 三 HUA与代谢性疾病 HUA与胰岛素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱 HUA患病率与代谢异常 国内一项城市2032人的体检结果显示 甘油三酯 空腹血糖 体重指数 收缩压 舒张压的异常与HUA患病率关系 任何一种代谢异常者 HUA现患率10 02 任何二种代谢异常者 HUA现患率22 13 任何三种代谢异常者 HUA现患率30 23 任何三种以上异常者 HUA现患率38 12 ChinaAcademicJournalElectricPublishishingHouse 2009 1 114 115 HUA与胰岛素抵抗 HelenaVuorinen Markkola等人的临床研究显示 血尿酸浓度 182 568 mol L 与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关 高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物 J Clin Endocrinal Metbolism Jan 1994 25 29 老年HUA与糖尿病前期PDM 国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者 对照性研究显示 血尿酸水平与空腹血糖FPG 空腹胰岛素FNS HOMA IR正相关 血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关 中国全科医学 2009 1 20 21 HUA与糖尿病 2型糖尿病合并HUA 发生率约占25 国内外研究显示 HUA可损伤胰腺细胞功能加重胰岛素抵抗状态导致糖耐量异常和糖尿病发病韩国和日本前瞻性临床研究证实 HUA对糖代谢的影响 入选2951例中年HUA患者随访6 7年基线血尿酸水平 398umo l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比 280umo l者 增加78 EuorJEpidem2003 18 523 530 临床内科杂志 2005 22 797 799 HUA与妊娠糖尿病 国内妊娠糖尿病GDM患者与正常孕妇的对照性研究显示 GDM患者空腹胰岛素FNS HOMA IR和血尿酸明显高于正常妊娠组 GDM患者血尿酸与FNS HOMA IR正相关 ActaAcadMedWeifang 30 5 2008 437 439 HUA与肥胖 早在1951年 Gertler等人从统计学的角度明确阐述了HUA与肥胖的相关性 指出 血尿酸升高与bodymass密切相关 EmmersonB等研究证实 血尿酸水平和HUA发病率随BMI增加而增加 Framinghan研究显示 男性体重增加30 血尿酸增加1 0mg dl女性体重增加50 血尿酸增加0 8mg dl AnnRheumDis 1998 57 9 509 510 JClinEpidemiol 1988 41 3 237 242 IR引发高尿酸血症的机理 在IR状态下 糖酵解过程的中间产物向5 磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移 导致血尿酸生成增加 IR可增加肝脏脂肪合成 导致嘌呤代谢紊乱 血尿酸增高高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na H 交换 增加H 排泌的同时 使尿酸重吸收增加 内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多 通过NADP NADPH介导的合成系统亢进 导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加 同时 游离脂肪酸在的异位沉积也导致IR 青岛大学医学院学报 2004 40 3 Diabetites 2006 55 11 3536 3638 中国糖尿病杂志 16 5 275 277 HUA与脂代谢紊乱 流行病学研究显示 高脂血症患者多伴发HUA 高甘油三酯者82 伴有HUANakamuraH等临床对照性研究表明 HUA与高甘油三酯血症正相关 相关性大于与高胆固醇血症Tinahones等的动物实验研究显示 低热量饮食后 血TG和VLDL水平均下降 伴有肾脏尿酸排泄增加 停用低热量饮食后 VLDL水平升高 表明 饮食与HUA 高脂血症 VLDL 密切相关 NipponRinshore 1996 54 12 3289 3292 HUA与脂代谢紊乱 Tinahones等的动物实验研究显示 低热量饮食后 血TG和VLDL水平均下降 伴有肾脏尿酸排泄增加 停用低热量饮食后 VLDL水平升高 表明 HUA与高脂血症特别是VLDL密切相关 但其机制尚不清楚 AnnRheumDis 1995 54 7 609 610 HUA与肾脏损害 前瞻性研究HUA与肾脏病的发生与发展相关 Iomita等97590例成年男性随访5 4年 血尿酸 8 5mg dl 510umol l 肾衰竭风险较尿酸在5 0 6 4mg dl 298umol l 381umol l 增加8倍 JEpidemiol 2000 10 404 409 AmJKidneyDis 2004 44 642 650 四 高尿酸血症的预防和治疗建议 尿酸的代谢 凡是影响血尿酸生成和 或 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加 分泌50 重吸收98 100 6 12 40 44 重吸收 少量重吸收 少量重吸收 堆积后可致肾结石 尿酸滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后 98 在近端肾小管S1段主动重吸收 50 在S2段分泌 40 44 在S3段分泌后重吸收 高尿酸血症的诊断标准 正常血尿酸浓度男性150 350umol L女性100 300umol L高尿酸血症男性血尿酸浓度 420umol L 7 0mg dl 女性血尿酸浓度 357umol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 治疗原则 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 避免动物内脏 海鲜 控制蛋白质入量 1 0g kg d 多吃新蔬菜 水果 少食豆类 避免酒精饮料 包括啤酒和葡萄酒多饮水 最好每天维持1 5 2升以上液体摄入 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 碱化尿液 碳酸氢钠口服0 5 1 0 tid将尿pH维持在6 2 6 9范围最为适宜 碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出 危险因素控制 积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素积极降压降脂治疗纠正糖脂代谢紊乱 改善胰岛素抵抗及时控制高尿酸 保护肾功能 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表药物为苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 且对肝脏损害较多见 已很少用 苯溴马隆 立加利仙 可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸血症患者 27 增加尿酸排泄的药物 苯溴马隆 立加利仙 成人每次口服50mg 1片 每日一次 早餐后服用一般服用6 8天多数患者的血尿酸值达到360umol L左右坚持服药可使血尿酸水平长期维持于稳定状态该药与降压药 降糖药和降脂药之间无药物相互作用 不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成 长期服用对血细胞没有影响 苯溴马隆 立加利仙 适应症 各种原因引起高尿酸血症患者 占85 90 原发性痛风和高尿酸血症患者 痛风缓解期和慢性痛风轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者 肾小球滤过率GFR 20ml min或Ccr 25ml min 苯溴马隆 立加利仙 用法与用量 常用剂量 50mg qd应当指出 高尿酸血症的治疗没有疗程 国外 包括2008年欧洲抗风湿病联盟和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR 均主张降尿酸治疗是连续 长期的 甚至需终生接受治疗 使血尿酸维持在稳定状态 国内一些专家意见 一般为50mg qd 连服3个月血尿酸稳定后 5 6mg dl 维持25mg qd 维持3个月以上 31 立加利仙安全性研究 UA升高与肾功密切相关 UA大量急性沉积肾脏组织内 致急性或慢性肾功能不全UA每升高60umol 1mg dl 肾脏风险增加71 肾脏恶化风险增加14 UA 540umol 9mg L 新发肾病风险增加3倍尿酸引起肾病病因 1 急性尿酸性肾病 尿酸性肾结石 大量尿酸结晶堆积肾集合管 肾盂 输尿管常致急性肾功衰竭2 尿酸性肾结石 镜下尿酸结晶沉积肾乳头 集合管 小结石随尿排出 致肾结石 肾绞痛血尿 感染3 慢性尿酸性肾病 称痛风性肾病 潜在肾功损害Cr下降 32 华西医大苯溴马隆对肾功影响研究 6403例UA高者 苯溴马隆治疗前后肾功变化比较对照组治疗组治前治后2月治前治后2月BUN12 219 312 914 7Cr313 78480 97309 75337 77UA626 28638 24622 26296 22对照组肾功恶化7例 Cr双倍升4例 终末肾病3例苯溴马隆组3例 21 苯溴马隆 立加利仙 常见副作用 F Matzkies德国纽伦堡 厄尔兰根综合门诊n 3899 孟昭亨 痛风 北医出版社1997 抑制尿酸合成的药物 代表药物为别嘌呤醇成人常用剂量每日200 300mg 分2 3次服副作用较多见 过敏性皮炎 重者发生剥脱性皮炎肝功能损害 急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低 尤其是与硫嘌呤 硫唑嘌呤合用时易于发生服用期间定期查肝功能 血常规 如有变化应立即停药 降尿酸药物临床疗效对比 平均血尿酸水平mg dl 治疗天数 苯溴马隆80mg qd 别嘌呤醇100mg tid 孟昭亨 痛风 北医出版社1997 治疗目标 06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出 降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成 这就需要使血尿酸水平长期低于尿酸单钠的饱和点血尿酸 357u