高血压病例.ppt

高血压病例分享 病史 YXR 女 78 升高162cm 体重62kg BMI25kg m2 高血压15年 最高180 100mmHg 口服缬沙坦 左旋氨氯地平片 螺内酯 牛黄降压片 复方罗布麻片治疗 血压控制在160 90mmHg 有乳腺癌病史否认糖尿病 冠心病 高血压家族史查体 P80bpmBP160 90mmHg 双足背动脉搏动可 生化 ALT10 20IU L AST16 20IU L BUN6 77 7 34mmol L Scr60 100umol L TG1 0 1 99mmol L TC5 28 6 981mmol L HDL1 12 1 34mmol L LDL3 58 4 11mmol L HCY12 7umol L FBG4 82mmol L HbA1c6 2 hsCRP1 37mg L 辅助检查 双下肢动脉B超 双下肢动脉内膜不均增厚伴多发大小不等斑块 右侧最大位于股总动脉后壁 大小19 2 2 4mm不均回声扁平斑块 左侧最大位于股总动脉后壁 大小15 2 1 7mm强回声扁平斑块经颅多谱勒B超 高阻型血流频谱改变心脏彩超 左房扩大左室壁肥厚伴阶段性运动异常双室舒张功能减低腹部B超 胆囊结石伴胆囊息肉 目前治疗方案 血压缬沙坦80mgqd氨氯地平片5mgqd螺内酯20mgqd AP100mgqd单硝酸异山梨酯20mgqd阿托伐他汀20mgqn 诊断 高血压3级 极高危 冠心病稳定性心绞痛高脂血症胆囊结石伴胆囊息肉乳腺癌术后 血压 倍博特 1片半 缬沙坦80mgqd 氨氯地平片5mgqd BP130 80mmHg入院 血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 高血压治疗策略的转变 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物 使血压达到治疗目标 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 特殊人群降压治疗 常用降压药物 较2005年新增 固定配比复方制剂 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片等 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ARB 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 二氢吡啶类CCB 他汀 ACEI 叶酸 2013版ESH高血压指南优先选择的药物 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2014年日本高血压指南药物治疗建议 1 降压药物的心血管保护作用主要取决于血压下降本身而非药物类别 2 应根据患者具体情况以及药物的强制性适应症与禁忌症选择降压药物 3 对于无强制性适应症的高血压患者 可首选CCB ARB ACEI或利尿剂 不建议将B 受体阻滞剂作为一线降压药物 2014年日本高血压指南药物治疗建议 4 长效降压药物一般每日服用一次 但为达到全天24小时平稳控制血压 有些患者可能需要分两次用药 5 应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下 对于高危患者应在数周内使其血压达标 6 为使血压达标 多数患者需要联合应用两种或三种药物 7 联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效 2014年日本高血压指南药物治疗建议 8 推荐以下5种联合用药方案 ACEI CCB ARB CCB ACEI 利尿剂 ARB 利尿剂 CCB 利尿剂 9 应用固定复方制剂有助于简化治疗方案 进而提高治疗依从性并改善血压控制情况 10 降压目标值 一般患者 140 90mmHg 75岁以上患者 150 90mmHg 若能耐受可降至 140 90mmHg 糖尿病患者 130 80mmHg a数据来自口服 静脉给药后或体外测定b食物不影响氨氯地平生物利用度c食物使缬沙坦的药时曲线下面积 AUC 减少48 Cmax降低59 从给药后8小时起 进食和空腹状态下的血药浓度相似 进食不会导致治疗作用出现临床显著性降低d缬沙坦在体内达到稳态的数据 通常为1周内 e缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除 倍博特 的药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异 倍博特 第一个ARB CCB单片复方制剂 RASI与CCB作用互补 减少CCB引起的水肿 I II III 水肿 动脉高血压收缩血管 高抗 CCBs舒张血管 降低血压静脉不同时舒张造成的水肿血压降低刺激RAS系统 增加血管紧张素II水平 CCBs RAS阻滞剂 RAS阻滞剂阻止血管紧张素II升高 进一步降压RAS阻滞剂舒张血管的作用降低水肿的副作用 水肿 血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂 Messerli AmJHypertens2001 14 978 979 与自由联合相比 倍博特 治疗的患者依从性显著提高46 5 由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特 与ARB CCB对照研究 ZengF etal CurrMedResOpin 2010 26 12 2877 2887 与自由联合相比 倍博特 显著提高血压达标率 ChangJ etal CurrMedResOpin 2010 26 9 2203 2210 由812例成人高血压患者参与的为期6个月单片复方制剂 缬沙坦 氨氯地平 vs自由联合 ARB CCB 的对照试验 时间 月 倍博特 对各级高血压患者分别降低20 30 40mmHg DBP90 99mmHg SBP140 159mmHg DBP 100mmHg SBP 160mmHgDBP 舒张压 SBP 收缩压 MSSBP 平均坐位收缩压 1Smithetal JClinHypertens2007 9 355 64 Dose160 10mg 2Destroetal JAmSocHypertens2008 2 294 302 Dose160 10mg 1级高血压1 MSSBP较基线的平均变化值 mmHg 0 10 20 30 40 50 n 69 n 140 n 45 20 40 30 2级高血压1 3级高血压2 心肾事件链的中间阶段 靶器官损害 高血压病程中的战略关键 RASI CCB单片复方制剂显著降低高血压伴冠心病患者心血管事件发病率达20 Jamersonetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 风险下降20 EXPLOR研究 倍博特 较阿替洛尔 氨氯地平更显著降低中心动脉压 150145140135130125120115 基线8周24周 外周收缩压 mmHg 治疗24周时两组间无差异 P NS 治疗24周时缬沙坦 氨氯地平较对照组降低 3 95 7 08to0 83 mmHg p 0 02 Boutouyrie etal ESH2009 Milan Italy 两组收缩压水平 mmHg 阿替洛尔 氨氯地平缬沙坦 氨氯地平 中心动脉收缩压 mmHg 血脂 目前值TG1 02mmol L TC4 31mmol L HDL1 46mmol L LDL2 15mmol L 目标值1 0mmol L 40mg dl 1 8mmol L 70mg dl 阿托伐他汀20mgqn ReinerZ etal EuropeanHeartJournal 2011 32 14 1769 1818 极高危 确诊的心血管疾病 如通过侵入或非侵入性检查 诊断的CVD 陈旧性心梗 ACS 冠脉血运重建 PCI或CABG 其他动脉血运重建术 缺血性卒中和外周动脉