跟骨骨折 (2)ppt课件.ppt

跟骨的临床应用解剖及跟骨骨折的治疗 王序全第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心 1 跟骨正常解剖 2 3 屈趾长肌腱沟 4 结节部 体部 前突部 5 外侧面 背面 后面 前面 跟距中关节面 跗窦底 跟骨沟 载距突 跟骰关节面 前突 跟腱附着点 6 Bohler s角 20 40 7 Gissane s角 跟距关节前后关节面之间的夹角正常范围125 145 8 Peries角 跟骨轴位角跟骨内 外面作切线 在后相之交角正常为15 17 跟骨骨折后 如横径加宽 此角增大 9 跟骨周围结构 10 跟骨外侧肌腱 腓骨肌下支持带 跟腓韧带 跟骨外侧韧带 11 跟骨内侧肌腱 趾长屈肌位于载距突内侧骨面 母长屈肌紧贴载距突下方 跟骨内侧韧带 12 跟骨外侧神经 腓肠神经在跟骨外侧分1 3支与小隐静脉伴行距外踝尖后方1 2cm 下方1 5cm 13 跟骨的血供 血供 14 跟骨周围血管 胫前动脉 跟骨中央和足背大部分皮肤胫后动脉 跟骨前下部和足底前2 3皮肤腓动脉 跟骨后上部和足跟部皮肤 15 皮肤血供与手术切口 16 跟骨的解剖特征与跟骨骨折 17 跟骨的力学薄弱点 骨形态和骨结构变化之处软组织附着的边缘 18 19 跟骨骨折载距突多保持完整 A 20 跟骨骨折中跟骨结节多保持完整 骨密度高跟腱与跖筋膜的保护 21 瞬间强大暴力可引起单纯后关节面压缩骨折 22 跟骰关节损伤情况 23 损伤机理 牵拉力 腓肠肌强烈收缩 跟腱牵拉附着的跟骨结节产生撕脱性骨折 结节横形骨折或鸟嘴形骨折 垂直压缩力 引起跟骨结节纵形骨折 体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折剪式力 足跟内翻位着地 载距突和后关节面的内侧部受距骨向下压缩力时 可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两骨折片足跟外翻位着地 距骨外侧骨突向下插入跗窦底部 跟骨呈内侧和后外侧两骨折片 形成自跗窦底部垂直向下的原发性骨折线 跟骨骨折 24 骨折分类 Essex lopresti分型 不波及跟距关节的骨折跟骨结节纵行骨折跟骨结节横行骨折载距突骨折跟骨前突骨折接近跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节塌陷骨折 跟骨骨折 25 骨折分类 Sanders氏分型 型 为所有无移位的关节内骨折 型 出现移位的关节内骨折 分为A B C三个亚型 型 后关节面出现二根骨折线 分AB BC及AC三个亚型 各亚型均有一中央凹陷骨折段 型 包括那些严重的粉碎性骨折 后关节面出现四个骨折块 跟骨骨折 26 SandersI型无移位的关节内骨折 27 IIA型 IIB型 28 IIC型 29 IIIAB型 IIIAC型 30 IV型 31 Sanders氏分型意义 Sanders 型 不需手术治疗 Sanders 及 型 常需采取外科手术复位治疗 对严重凹陷骨折区必要时还需辅植骨 32 跟骨骨折的主要形态学改变 跟骨长度 轴长和水平长 缩短宽度增加高度 距底距 骰底距 舟底距 降低跟骨轴侧向成角B hler s角缩小 消失或反角Gissane s角缩小 少数增大距骨倾斜角缩小和消失距下关节不平整腓骨长短肌腱受卡压跟骨粗隆部外翻位 33 骨折外膨及外侧移位 34 影像学变化 侧位片检查骨折及其移位情况跟隆结节角的改变关节面完整性轴位片纵向长度缩短横向宽度增加后关节面骨折移位情况跟骨粗隆部成角程度 普通X线检查 CT检查 对跟骨骨折严重程度作准确判断检出普通X线片难以发现的分离小骨片 35 跟骨体部压缩骨折程度轻度 Bohler s角减少 骨折线未进入关节面 中度 Bohler s角减少 部分跟距关节面塌陷 重度 Bohler s角明显减少或消失 甚至为负数 跟距关节面严重粉碎塌陷 Bohler s角减少 36 跟骨关节内骨折 Gissane s角增大 37 冠状面检查 从后跟部扫描至舟状骨 CTScan 38 冠状面检查 跟距关节面跟骨高度跗窦底及载距突的改变 39 横轴面检查 从足底扫描至距骨 CTScan 40 横轴面检查 跟骰关节及跟骨宽度变化对后关节面显示不佳 41 跟骨骨折的治疗 42 跟骨骨折常见于坠落伤 车祸伤治疗难 预后差和致残率高分类 治疗方法选择 手术技术和固定方法等未得到统一 治疗目的 重新塑型 高度 宽度恢复关节灵活性 恢复跟距 跟骰关节面的解剖关系 B hler角 Gissane角 Perie角 43 跟骨骨折的主要治疗方法 主要治疗方法非手术 保守与手法 撬拨骨外固定手术复位 常规ORIF与微创 距下关节融合选择顺序手法 撬拨 手术复位和距下关节融合 44 跟骨骨折不复位可发生的问题 距下关节 跟骰关节的关节炎或融合腓骨肌腱撞击征 跟腓撞击征增宽的跟部伴有穿鞋困难踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激踝关节的背屈活动度减少跟骨外翻 平足 少数内翻肢体长度不均衡跟骨短缩 跟腱止点上移导致三头肌力臂减小 45 跟骨骨折治疗的历史 第一阶段 主张非手术治疗1908年Cotton和Wilson跟骨骨折切开复位是禁忌McLaughlin 将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上 治疗方法在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫 锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折1920年Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗 转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗 非手术 手术 非手术 手术 46 手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢 当时非手术方法占优势的主要原因 47 第二阶段 主张手术治疗1931年首先B hler倡导切开复位治疗跟骨骨折1943年Aallie支持跟骨骨折愈合后的距下关节融合1948年Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折手术 足外侧Kocher s切口 骨折复位后植骨抬高骨折块 疗效好第三阶段 主张非手术治疗1960年至1970年期间 多数医生主张非手术治疗 48 第四阶段 主张手术治疗过去的20年 有很好的麻醉 抗生素 AO的内固定原则 CT和X线透视 优良的内固定材料研制 使手术治疗跟骨骨折获得良好的效果 手术治疗再次流行 尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效 但治疗仍存在挑战和困难 49 非手术方法的主要指证 移位不明显的跟骨骨折 1mm SandersI型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折软组织损伤严重或严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤患有严重的周围血管疾病或内科疾病 50 保守疗法 穿靴状支具保持足中立屈曲位弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿肿胀消退后去除支具开始活动操练非负重操练6 8周后开始负重 51 保守疗法的并发症 撞击症 半脱位 腓骨肌腱脱位 引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻 而跟骨轴常为内翻胫后神经炎和腓肠神经炎 52 不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折 有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折 骨折块分离 1cm鸟嘴型骨折 骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折 骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折 较严重的压扁 移位 短缩和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块 切开复位内固定的手术指证 53 切开复位内固定的手术指证 涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距下关节不平整 骨折移位 1mm跟骰关节 距下关节或后关节脱位或半脱位跟骨外膨明显跟骨轴线内外翻 成角 15o跟骨倾斜角外翻 10 or内翻 5 Zwipp Injury 2004 35 46 54 54 患有下肢周围缺血性疾病局部皮肤和软组织条件差 或有感染患有神经疾病肢体感觉消失者高龄患者不能或不愿意配合手术和术后治疗者 跟骨手术的禁忌征 55 开放性占所有跟骨骨折的5 应该急诊手术Gustilo 和部分 骨折 内侧创口愈合后 经外侧切口进行手术复位固定Gustilo B骨折 游离组织移植骨筋膜室综合症共有九个筋膜室局部肿胀3 7天加压敷料包扎间隙性充气脚踏加压 脚泵 张力性水泡愈合后再手术 皮肤皱褶征 阳性再手术 手术时机 56 皮肤皱褶征 阳性 对踝关节作背屈和外翻动作时踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折 57 手术要点 复位顺序 跟骨的长度 高度 后关节面和距下关节 Bohler角和Gissane角 跟骰关节 跟骨宽度固定的关键点 跟骨粗隆 载距突 跟骨前部或骰骨植骨 多数不植骨 很少需植骨分层缝合 皮下和皮肤引流并加压包扎 58 充分牵引跟骨结节的重要性 A B C A B C 载距突是固定后关节面最可靠的支点 A B C三个基本固定点 载距突 59 外侧切口绝大部分应用此切口 尤其适应于 Burstfractures 和距下关节粉碎性骨折内侧切口单纯两个骨折块 单关节骨折 没有距下关节的破裂载距突有移位的骨折内 外侧切口联合应用 跟骨骨折的手术切口选择 60 手术方法和步骤 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 跟骨结节骨折块的复位 纠正跟骨长度的关键 向下 向后牵拉粗隆骨折块 74 跟骨宽度