消化性溃疡分类PPT课件.ppt

消化性溃疡 胃酸 胃蛋白酶 胃肠道粘膜 溃疡 被 消化 某种情况下 消化性溃疡 pepticulcer PU 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 消化性溃疡 消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和 或 胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜 主要是胃GU和十二指肠DU 的损害性疾病 消化性溃疡 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡男性发生率高于女性 3 1 O型血和有家族史的人发生率稍高 胃溃疡 GU 十二指肠溃疡 DU 分类 一 消化性溃疡的一般情况 19世纪 消化性溃疡很少见 GU比DU多20世纪初 消化性溃疡患病率上升 成为一常见疾病 20世纪50 60年代后 成为广泛流行的疾病 发病率10 好发于男性 男女 DU4 4 6 8 1GU3 6 4 7 1 二 消化性溃疡的病因 Hp感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药 NSAID等 遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素其他危险因素 1 吸烟2 饮食3 病毒感染 胃粘膜完整的维护 侵袭因素 防御修复因素 重要因素 胃酸 胃蛋白酶 Hp感染 胃粘膜屏障降低有关因素 药物 精神神经 遗传 环境等 幽门螺杆菌感染 helicobacterpylori Hp 病因 病机 特征 G 杆菌 S形 长2 5 4 m 宽0 5 1 0 m2 6条鞭毛 微需氧菌 37 pH7 0 7 2流行病学 粪 口 或口 口传播 自然人群中的感染率随年龄增长而上升HP感染自愈率接近零 Hp感染的传播方式 口 口途径Hp可从胃反流入口腔 Hp的储存库 唾液和牙斑中有与胃粘膜相同的Hp菌株 成为Hp的传播媒介 粪 口途径粪便中能分离出Hp 其Hp进入环境后可以存活 可能通过污染水源及食物传播经内镜传播内镜和活检钳暴露于胃液及唾液 易被Hp污染 密切接触Hp感染呈现明显家庭聚集现象 在各种胃病中的检出率 慢性胃炎53 95 胃溃疡病60 100 平均84 十二指肠溃疡90 100 平均95 胃癌43 78 胃淋巴瘤 尤其是MALT 90 以上 HP 致病机理 定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层 HP 损害胃粘膜屏障 H 反向弥散 细胞毒素 空泡毒素 Vac A 空泡形成相关蛋 Cag A尿素酶 氨降低粘蛋白含量 毒性作用 胃泌素关联假说 增加胃泌素释放 使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加 HP 炎症反应 直接刺激免疫细胞 直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因子 Hp感染与消化性溃疡的关系 消化性溃疡患者中Hp感染率高根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 Hp感染 无Hp 无溃疡致病机制 1 局部炎症 2 免疫反应 3 胃酸增多 胃酸及胃蛋白酶 无胃酸 无溃疡胃酸 胃蛋白酶对胃粘膜自身消化胃酸发挥更重要作用 pH 4胃蛋白酶激活 胃酸 胃蛋白酶增多是DU的重要因素胃酸并非PU的决定性因素 NSAID 50 60 胃粘膜糜烂5 30 溃疡机制 1 直接造成胃粘膜损伤 2 抑制前列腺素分泌 神经精神因素 心身疾病精神刺激高级中枢生理内分泌等改变胃肠生理病理改变溃疡 其他因素 遗传环境生活方式饮食结构 辛辣和过热食物 可引起胃粘膜损伤 胆汁反流 粘液湖内大量金黄色胆汁 酒精对胃粘膜的损伤 胃粘膜充血水肿 糜烂及出血 三 消化性溃疡的发病机理 Hp感染胃酸胃蛋白酶原和蛋白酶胆汁酸盐遗传因素 精神因素吸烟酒精非甾体类抗炎药胃十二指肠运动异常 攻击因子 病因 防御因子 粘液和粘膜屏障粘膜的血循环粘液与碳酸氢盐前列腺素上皮生长因子多巴胺 消化性溃疡发病机制 应激学说 示意图 消化性溃疡发病机制 心身机制学说 示意图 从新的角度认识消化性溃疡 多种病因的异质性疾病群胃酸的重要作用得到充分证实 无酸无溃疡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因 胃窦急性溃疡 胃窦粘膜充血水肿 小弯侧见一地图形不规则溃疡 疡底平坦 覆黄黑苔 边界清楚 四 消化性溃疡的病理 胃窦溃疡 A2 胃窦小弯侧见一约0 5cm 1 2cm大小溃疡 覆黄白厚苔 边界清 周围有红晕 十二指肠球部溃疡 A2 十二指肠球部前壁见一直径约0 8cm大小溃疡 覆黄黑厚苔 周边粘膜有红晕 胃窦多发溃疡 A2 胃窦小弯侧见2个分别为0 3cm 0 6cm及0 4cm 0 5cm大小溃疡 覆黄厚苔 周边有红晕 病检示慢性胃溃疡 十二指肠球部巨大溃疡 A1 球部前壁见一直径约2 5cm大小溃疡 覆黄白厚苔 周边粘膜充血水肿 胃角线状溃疡 胃角见一长约3 0cm的线状白色溃疡疤痕 与胃纵轴垂直 呈细条状 十二指肠球部线形溃疡 A1期 十二指肠球部后壁见一约0 4cm 2 0cm大小线形溃疡 覆厚白苔 周边粘膜充血水肿 糜烂 五 临床表现 慢性经过 反复发作呈周期性 有季节性节律性疼痛 三大特点 上腹部疼痛 诱因特点 GU饱餐痛DU饥饿痛 夜间痛疼痛性质疼痛部位 临床表现之 临床表现 一 典型表现1上腹痛可为钝痛 灼痛 胀痛或饥饿痛 具慢性 周期性 节律性特点 胃溃疡 GU 进食疼痛缓解剑突下正中或偏左局部压痛十二指肠溃疡 DU 疼痛进食缓解上腹正中或偏右局部压痛2嗳气 反酸 恶心 呕吐 大便异常 食纳差 上腹胀满不适 恶心呕吐 上腹痛 临床表现 特殊类型溃疡的临床表现1巨大溃疡 直径大于2 2 5cm 疼痛剧而顽固 无节律性和周期性 易发生大出血或穿孔 内科治疗效果差 2球后溃疡疼痛较剧 夜间痛明显 常向背部放射 内科治疗效果不理想 3幽门管溃疡进餐后疼痛明显 易有餐后出现呕吐 反酸较明显 内科治疗效果不理想 老年性及无症状性 无症状性溃疡 十二指肠球部 A2 患者2天前突发呕血 黑便 无腹痛 胃镜见十二指肠球部下壁一0 3cm 0 5cm大小溃疡 疡面覆黄白厚苔 周边稍充血水肿 特殊的消化性溃疡 复合性溃疡 A1 上图患者同时见球部一直径约0 6cm大小溃疡 覆黄白厚苔 疡周充血水肿 十二指肠球部巨大溃疡 A1期 球腔变形 下壁见一1 5cm 2 5cm大小巨大溃疡 疡面覆厚白苔 周边粘膜明显充血水肿 儿童期消化性溃疡 A1 患者男 11岁 球腔变形 前壁见一直径约1 0cm大小圆形溃疡 覆厚白苔 疡周粘膜充血肿胀 老年性消化性溃疡 A1 患者男 74岁 胃体上部后壁见一巨大深凹溃疡约2 5cm 3 0cm大小 附黄黑厚苔 边界清 病检符合慢性溃疡 未见癌细胞 HP检测胃液分析粪隐血试验X线钡餐检查胃镜检查粘膜活检内镜超声检查 EUS 六 实验室和辅助检查 人空腹时的胃液是一种无色的酸性液体 pH值为0 9 1 5 每日生成胃液量约1 5升 其成分包括水分 盐酸 胃蛋白酶原 胃脂肪酶 内因子 粘液及电解质等 BAO MAO BAO MAO 胃液 胃溃疡的 线表现 线表现 图8 3 2胃溃疡线形龛影 胃大弯侧近幽门处龛影呈线状 图8 3 8胃溃疡龛影口部 龛影呈类圆形 口部光滑平整 边缘规则锐利 十二指肠溃疡环圈形龛影 十二指肠前壁龛影呈环圈形 胃溃疡癌变龛影底部 密度不均匀 胃镜检查和粘膜活检 活动期 A1 A2 愈合期 H1 H2 瘢痕期 S1 S2 溃疡分期 胃窦溃疡 A1 胃窦小弯侧见一直径约0 4cm大小溃疡 疡面覆厚白苔 周边粘膜充血水肿 病检示慢性胃溃疡 胃窦溃疡 A2 胃窦小弯侧见一约0 4cm 0 6cm大小椭圆形溃疡 附厚白苔 周边粘膜稍充血水肿 病检示慢性溃疡 胃窦溃疡 H1 胃窦前壁见一约0 5cm 0 7cm大小椭圆形溃疡 附薄白苔 周边粘膜皱襞集中 病检示慢性溃疡 胃窦溃疡 H2 胃窦前壁见一直径约0 3cm大小圆形溃疡 附少许薄白苔 病检示粘膜慢性炎症 溃疡形成 胃窦溃疡 S1 胃窦后壁见一约0 2cm 0 3cm大小椭圆形红色瘢痕 表面无苔 胃窦溃疡 S2 胃窦小弯侧前壁见一0 2cm 0 4cm大小白色疤痕 表面无苔 周边粘膜皱襞集中 七 诊断与鉴别诊断 初步诊断 三大临床特点Hp检查胃液分析确诊 X线钡餐胃镜活组织检查 消化性溃疡的鉴别诊断 功能性消化不良 FD 慢性胆囊炎 胆石症胃癌胃泌素瘤 促胃液素瘤 钩虫病慢性胃十二指肠炎 功能性消化不良 症状和体征可同消化性溃疡 多见于年轻妇女 通常无消化道出血 胃镜 钡餐检查可明确诊断 鉴别诊断之 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻有关 多位于右上腹 可向背部放射 进食或服用胃药后不能缓解 可伴有发热 黄疸 非急性发作期一般不出现上消化道出血 B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确诊断 鉴别诊断之 胃癌 可有上腹痛 但病情常呈进行性加重 无周期性和节律性 可有上消化道出血 但常出现于中晚期 同时可伴有贫血 消瘦 纳差 乏力等全身症状 钡餐 胃镜检查及活检能确诊 鉴别诊断之 促胃液素瘤 Zollinger Ellison综合征 溃疡发生于不典型部位 具难治性特点 有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素 200pg ml 常 500pg ml 鉴别诊断之 慢性胆囊炎 胆石症消化性溃疡 腹痛右上腹 与饱餐或脂餐有关剑突下 与饮食有关黄疸可出现一般无放射痛右肩背左肩背体征胆囊点压痛剑突下压痛B超可见胆囊炎或结石胆囊无异常胃镜可见胆汁反流 无溃疡病灶有溃疡病灶 消化性溃疡的鉴别诊断 八 消化性溃疡的并发症 十二指肠球部溃疡出血 见新鲜血液从幽门口涌出 大出血急性穿孔幽门梗阻癌变 溃疡穿孔 钡餐检查见胃体大弯处一长袋状影 手术见胃后壁溃疡穿孔 胃内容物外溢形成假性憩室 胃体后壁近大弯侧形成一3cm 9cm大小包块 术后病理报告为胃溃疡穿孔 并局限性化脓性腹膜炎 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 胃底粘液湖大量食物残渣 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 幽门明显肿胀 变形 狭窄 下壁见一不规则溃疡面 覆厚白苔 周边明显充血水肿 胃角溃疡癌变 患者反复上腹痛8年 近1月加重 胃角见一0 8cm 1 8cm大小深凹溃疡 疡底凹凸不平 覆大量污秽苔 疡周明显肿胀呈环堤状 组织硬 病检示低分化腺癌 九 消化性溃疡的治疗 一般治疗药物治疗中医治疗外科治疗并发症的治疗 1 一般治疗 休息饮食心理疗法 2 药物治疗 碱性药物 可吸收类 碳酸氢钠 碳酸钙等不吸收类 氢氧化铝 氢氧化镁 氧化镁 三矽酸镁 次碳酸铋等复合制剂 铝碳酸镁等饮食 非选择性M受体拮抗剂 颠茄 阿托品 山莨菪碱 丙胺太林等 选择性M1受体拮抗剂 哌仑西平 抗胆碱能药物 H2受体拮抗剂 H2RA 图10 3 3西咪替丁 甲氰眯胍 图10 3 4雷尼替丁 呋喃硝胺 图10 3 5法莫替丁 图10 3 6尼扎替丁 图10 3 7罗沙替丁 图10 3 13质子泵抑制剂作用机制 质子泵抑制剂 PPI 又称洛赛克 图10 3 10潘托拉唑 图10 3 11拉贝拉唑 粘膜保护剂 硫糖铝胶体次枸橼酸铋 CBS 又称枸橼酸铋钾 TDB 前列腺素E2 PGE2 抗Hp治疗 1 含铋剂三联疗法含铋剂三联2周疗法 1990年悉尼召开的第9届世界消化会议提出 用法 枸橼酸铋钾480mg d甲硝唑1 2g d阿莫西林2g d 2 含质子泵抑制剂 PPI 三联疗法含PPI三联2周疗法 1994年洛杉矶召开的第10届世界消化会议推荐方案 用法 分2次口服 奥美拉唑40mg d甲硝唑1 2g d阿莫西林2g d 兰索拉唑60mg d甲硝唑1 2g d阿莫西林2g d 潘托拉唑40mg d甲硝唑1 2g d阿莫西林2g d 3 含雷尼替丁胶体铋 RBC 三联疗法RBC800mg d克拉霉素500mg d阿莫西林2g d 或甲硝唑1 2g d 4 四联疗法四联1周疗法 含铋三联疗法加上一种PPI组成 剂量同前 3 外科治疗 外科治疗的适应证1 消化性溃疡穿孔 2 消化性溃疡并大出血 经内科治疗无效 或短期内多次大出血 3 消化性溃疡并幽门梗阻 内科治疗无效 4 经严格内科治疗无效的难治性溃疡 5 溃疡癌变 4 并发症的治疗 大出血溃疡穿孔幽门梗阻溃疡癌变 并发症及处理 一 大出血为上消化道最常见病因主要表现为呕血和便血处理措施 1镇静与绝对卧床休息 无明显呕血可不禁食2积极止血止血药物 去甲肾上腺素8mg加冷盐水100 200ml口服或胃管灌入 西米替丁1 2g加GS或NS中静点 新凝灵0 4g加GS250ml静点 内镜下高频电凝或激光止血3注意补充血容量4外科手术治疗 二 幽门梗阻功能性 内科治疗有效器质性 内科治疗无效主要表现 食后上腹饱胀明显 呕吐较剧 为隔餐食物或酸酵的隔夜宿食 易发生水电酸碱平衡紊乱 治疗措施 1 纠正水电酸碱平衡紊乱 防止脱水性休克2 暂禁食3 胃肠减压4 禁用抗胆碱能药物5 手术治疗 并发症及处理 三 穿孔常以急性穿孔多见表现特点 1 常在饱食或粗糙食物后发生2 突发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现3 气腹征 肺肝界消失 X线隔下游离气体4 严重时可发生休克四 癌变常见于胃溃疡 应警惕的表现 1 45岁以上 胃溃疡病程长 经内科治疗症状不见好转或反复不愈者2 无并发症 疼痛节律性消失原来有效的药物现无效者3 体重明显减轻者4 0B持续阳性者有以上表现立即行内镜 活组织检查上述两个并发症一经确诊断 立即行手术治疗 并发症及处理 病例讨论 病例讨论 一般情况 男性 55岁 江苏省南京市人 已婚 干部 因 间歇性上腹隐痛1月 黑便1天 于2001年3月31日步行入院 病例摘要 现病史 患者于2001年2月底因劳累出现上腹隐痛不适 为钝痛 未向腰背部及肩背部放射 后反复发作 劳累时加重 休息时略减轻 疼痛多发生于午餐后 晚餐前可缓解 无夜间痛 无反酸 嗳气 恶心 呕吐 未予治疗 2001年3月31日7 00解黑便一次 成形 量约300g 伴头晕 心悸 乏力 未晕厥 无呕血 发病以来食欲稍差 病例讨论 病例摘要 既往史 既往健康 曾行 阑尾切除术 内痔切除术 术后恢复良好 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 无血吸虫疫水接触史 否认家族性遗传病 传染病史 病例讨论 病例摘要 体检 T36 5 P85次 分 BP97 5 60mmHg R20次 分 发育正常 营养中等 皮肤粘膜及睑结膜色泽苍白 未见肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心率85次 分 律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平软 右下腹见一4 0cm长疤痕 愈合良好 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy s征阴性 肝区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 生理反射存在 病理反射未引出 病例讨论 病例摘要 诊断 1消化性溃疡 胃溃疡 伴出血2阑尾切除术后3内痔切除术后 病例讨论 诊断 诊断