麻醉ppt课件 (2).ppt

麻醉 1 麻醉 Anesthesia 运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛 Analgesia 运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学 Anesthesiology 是一门研究临床麻醉 生命机能调控 重症监测治疗和疼痛诊疗的科学 2 后汉书 华佗传 公元200年 华佗 麻沸散 3 EtherDay 1846 10 16 WilliamT G Morton 1819 1868 吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端 迄今162年 4 临床麻醉 麻醉学 重症监测治疗 疼痛诊疗 急救医学 5 全身麻醉局部麻醉吸入全身麻醉椎管内阻滞静脉全身麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞 6 麻醉前准备事项 纠正或改变病理生理状况 贫血 使血红蛋白达到80g L以上 使血清白蛋白达到30g L以上 容量不足 脱水 电解质酸碱平衡失调 肺部感染 停止吸烟至少两周 抗生素治疗3 5天 高血压 SBP 180mmHg DBP 100mmHg较安全 糖尿病 不高于8 3mmol L 尿糖低于 尿酮体阴性 7 麻醉前准备事项 心理方面的准备 术前访视 请心理学专家会诊胃肠道的准备 成人禁食8 12h 禁饮4h 小儿禁食4 8h 禁水2 3h 急诊手术按饱胃处理 8 麻醉前准备和麻醉前用药 麻醉前的病情评估 9 麻醉前用药 目的 消除病人紧张提高病人的痛阈消除不良反射抑制呼吸道腺体及唾液分泌 10 镇静 安定5 l0mg或0 1 0 15mg kg咪唑安定0 04 0 08mg kg催眠药 鲁米那0 1 0 2g镇痛药 吗啡0 lmg kg哌替定lmg kg抗胆碱阿托品0 01 0 02mg kg能药 东莨菪碱0 2 0 6mg 11 牢记 只有小手术 没有小麻醉 12 全身麻醉 概念 麻醉药物经呼吸道或静脉 肌内注射进入人体内 抑制中枢神经系统 达到 全身痛觉丧失 神志消失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛 目的的综合处理措施 13 吸入麻醉 吸入麻醉药最低肺泡有效浓度MAC指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时 能使50 病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 14 吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数 2 3 30 55 52 36 61 62 49 脂肪 血 1 4 19 53 9 94 98 5 825 224 65 油 气 0 46 0 42 0 63 1 4 1 91 13 2 3 12 1 血 气 105 7 25 1 71 1 15 1 68 0 16 0 77 1 92 MAC 氧化亚氮 地氟烷 七氟烷 异氟烷 安氟烷 甲氧氟烷 氟烷 乙醚 15 影响肺泡药物浓度的因素 通气效应浓度效应 FI 心输出量 CO 血 气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 FA V 16 代谢和毒素 主要代谢场所是肝 细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶 能加速药物的氧化代谢过程 衡量药物的毒性涉及到其代谢率 代谢中间产物及最终产物的毒性 17 静脉麻醉 硫喷妥钠 循环抑制 呼吸抑制 强硷性氯胺酮 镇痛显著麻醉 呼吸抑制 幻觉 恶梦依托咪酯 对循环抑制弱普鲁泊福 循环抑制 呼吸抑制 有欣快感 苏醒迅速咪唑安定 18 常用静脉麻醉药的比较 19 20 肌肉松弛药 去极化肌松药琥珀胆碱非去极化肌松药维库溴胺阿曲库铵 21 常用肌松药 22 注意 必须气管内插管控制呼吸全麻药作用下应用 23 吗啡 morphine 镇静 镇痛 呼吸抑制 欣快感 5 10mg皮下或肌内注射 哌替啶 pethidine 镇痛 安眠 解痉 呼吸抑制 欣快感 1mg kg肌内注射 芬太尼 fentanyl 其独特的优点 镇痛作用强 应用广 可大剂量用于心脏手术 10 50 g kg 注意 减慢心率 肌肉僵硬 与剂量相关的呼吸抑制 瑞芬太尼 remifentanil 超短效镇痛药 减慢心率 抑制呼吸 主要用于TCI把控输注 0 025 1 0 g kg min 麻醉性镇痛药 24 25 气管内插管术 目的 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅 防止异物进入呼吸道 及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气 防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用 26 27 28 确认方法 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 29 气管内插管的并发症 1 牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和粘膜损伤引起出血 2 浅麻醉引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 3 气导管内径过小或过大 质地过硬或过软 4 导管插入太深太浅 30 全身麻醉的并发症 返流误吸预防处理要点 饱胃急诊手术 应在病人清醒状态下实施麻醉诱导 麻醉苏醒时 应在吞咽 呛咳反射活跃或清醒后 方能拔出气管导管 病人呕吐前多有屏气 吞咽等先兆症状 此时应立即置病人于上身低位 头偏向一侧 以利呕吐物引流 必要时立即吸引 如已有较多分泌物进入气管 应立即气管内插管 彻底吸出呕吐物 31 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 麻醉中可有舌后坠 咽喉部分泌物增多及胃反流物积存等 引起通气不良 32 喉痉挛 吸气性呼吸困难 高调吸气性哮鸣音 支配咽部的迷走神经兴奋性 咽部应激性 声门关闭活动 发生于全麻 期硫喷妥钠易诱发喉痉挛 33 处理 轻度 吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解 中度 吸气 呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2 重度 声门紧闭 气道完全阻塞 粗针环甲膜穿刺吸O2或iv肌松药 加压吸O2或气管插管 预防 避免浅全麻下行气管插管或手术操作 防缺O2与CO2蓄积 34 下呼吸道梗阻 由气管 支气管内分泌物 血块或误吸胃内容物所致 听诊肺部有痰鸣音 一般在吸尽分泌物后痰鸣音消失 支气管痉挛见于有哮喘史者因吸入麻醉药浓度过高刺激而发作 或在浅麻醉状态下插管 诱导期 拔管 清醒期 时诱发 因气管导管插入过深 形成一侧肺通气而另一侧肺不张 听诊患侧肺无呼吸音 35 支气管痉挛诱发因素 气管插管 反流误吸 吸痰 手术刺激 反射性痉挛 硫喷妥钠 吗啡等 肥大细胞释放组胺 诱发痉挛 临床表现 呼气性呼吸困难 喘鸣音 呼气期延长费力 缓慢 HR 或心律失常 36 处理 轻度 手控呼吸即可改善 严重支气管痉挛 支气管扩张剂 激素 缺O2 CO2蓄积诱发者 IPPV 浅全麻下手术刺激诱发者 加深麻醉及肌松药 37 通气不足 原因 颅脑手术的损伤 麻醉药及肌松药的残余作用 术后疼痛 胸腹带过紧 过度肥胖 表现 二氧化碳潴留 PaCO2大于50mmHg pH小于7 30 低氧血症 处理 辅助或控制诊断标准 吸空气时 SpO2小于90 PaO2小于60mmHg或吸纯氧时PaO2小于90mmHg 原则 1 麻醉机故障 氧气供应不足 呼吸道梗阻 2 弥散性缺氧 3 肺不张 纤支镜吸痰 彭肺 PEEP治疗 4 肺误吸 氧治疗 机械通气治疗 5 肺水肿 38 低血压麻醉因素 麻醉药 麻辅药 抑制心肌 扩张血管过度通气 低CO2血症排尿过多 低血容量 低K 缺O2 酸中毒低体温 39 手术因素 术中失血多未及时补充 副交感神经分布区手术操作 迷走反射 手术操作压迫心脏 大血管 直视心脏手术 病人因素 术前有明显低血容量未予纠正 肾上腺皮质功能衰竭 严重低血糖 血浆CA 心律失常或心梗 40 高血压 麻醉因素 气管插管操作 KTM r OH 缺O2 CO2蓄积早期 手术因素 颅内手术牵拉额叶或刺激 脑神经 脾切 挤压 循环容量剧增嗜铬细胞瘤 术中探查 病情因素 甲亢 嗜铬细胞瘤 麻醉后出现难以控制BP 急性心衰 肺水肿 精神极度紧张 BP 脑出血 心衰 41 体温升高 中心温度 37 5 低热 37 5 38 口腔温度 高热 38 41 超高热 过高热 41 原因 室温 28 且湿度过高 无菌单覆盖过于严密 妨碍散热 开颅手术在下视丘附近操作 Atropine量大 抑制出汗 输液输血反应 循环紧闭法麻醉 钠石灰产热 T 经呼吸道 42 恶性高热 异常高热 是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩 并发体温急剧 及进行性循环衰竭的代谢亢进现象发生率1 1 6万 10万 病死率达73 发生机制尚不完全清楚 多有恶性高热家族史 肌肉细胞存在遗传生理缺陷 43 诱因 氟烷 安氟醚等卤族类吸入麻醉药 琥珀酰胆碱 利多卡因 布比卡因 特征 术前体温正常 吸入卤族麻醉药或静注琥珀酰胆碱后 体温 43 皮肤潮红 心动过速 气促 发绀 全身肌肉强烈收缩 角弓反张 肌松药不能使强直减轻 反而使强直加重 44 急性循环衰竭 BP 室性心律失常 肺水肿 CPK 肌红蛋白尿 尿少 高钾血症 离体肌肉碎片放入halothane scoline kcl液中 呈收缩反应 PaCO2 PH HCO3 45 治疗 立即停止麻醉和手术 纯氧过度通气 迅速物理降温 直至体