麻醉前准备和麻醉ppt课件.ppt

麻醉前准备和麻醉前用药 主要内容一麻醉前对病情的评估二各系统功能评估三知情同意四麻醉前准备五麻醉前用药 1 作为一名麻醉医生 首要职责就是保证手术病人的生命安全 同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件 为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护 安全的麻醉始于手术前 全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险 通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情 这样麻醉医生就能预见到问题所在 并制定出相应计划来最大限度地减少所带来的负面影响 另外 术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备 亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力 2 一麻醉前病情评估 麻醉前评估的最终目标 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率 术前访视内容 1了解病史 3 术前访视的基本内容 表1 了解外科手术方式病人的一般情况既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史 烟草 毒品 乙醇 镇静药等 月经史和生育史系统回顾 循环系统 心绞痛 高血压等 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血喘鸣等 中枢神经系统 癫痫等 肝 肾胃肠道 排空延迟等 肌肉骨骼系统 关节炎等 内分泌系统 糖尿病 肾上腺皮质疾病 甲状腺疾病 血液系统 贫血 凝血功能障碍 口腔和牙齿 牙齿松动 颞颌关节紊乱等 4 由于不同的外科手术类型会对患者产生不同的应激反应进而产生不同的影响 美国心脏病学学会 ACC 和美国心脏协会 AHA 根据不同类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而将其分为高 中 低危手术 表2 5 非心脏外科手术操作的风险分级 表2 心脏风险外科操作高危 经常 5 急诊大手术 尤其对老年患者主A和其他血管大手术外周血管大手术估计手术时间长且伴大量体液转移或失血中危 通常 5 颈A内膜切除术头颈部手术腹腔和胸腔手术矫形外科手术前列腺手术低危 通常 1 内镜手术 体表手术 白内障手术 乳腺手术心脏风险 指心源性死亡和非致命的心脏梗死总的发病率 低风险病倒通常无须术前心脏检查 6 2体格检查 1 病人一般情况 有无发育不全 畸形 营养不良 贫血 脱水 水肿 发绀 发热 体重的变化等 2 生命体征 BP P R T体温升高 提示体内存在炎症或代谢紊乱 一般耐受性差 体温低于正常 表示代谢低下 一般情况差 麻醉耐受性也不佳 7 与麻醉相关的体格检查的重点 表3 循环系统心脏听诊血压 必要时应检查双上臂 脉搏 静脉充盈 外周水肿 皮肤颜色呼吸系统肺部听诊 呼吸类型和胸廓外形神经系统意识状态肝功能黄疸 腹水 震颤口腔和气道颈部活动度张口度 应大于2横指 颞颌关节活动度牙齿腭垂 8 Mallampati根据可见结构将口咽腔分为四级 表4 classI软腭咽腭垂前后扁桃体classII软腭咽腭垂classIII软腭腭垂基底部classIV仅见软腭对气道应做重点检查 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度 应从张口大小 应大于2横指 头颈活动度 能自行将下颌触及胸部 能向后伸展 侧向旋转无疼痛或感觉异常 甲骸距离 颈部完全伸展时 从下骸突至甲状切迹的距离 应大于3 4横指 喉部的活动度 有无甲状腺包块 气管有无移位等方面评估 口咽腔分级越高 喉镜下声门暴漏越差 9 3实验室检测 1 Hb和Hct Hb 80g L 2 生化和凝血功能检查 PLT 50 10 L肝肾功能 血糖 根据需要决定 3 肺X线 对高龄 吸烟 有心肺部疾病史或怀疑有异常的 4 肺功能 不建议作为吸烟或肺部疾病的常规检查 10 肺功能检查主要的适合人群 那些预期有可能出现术后呼吸系统并发症的患者如 肺切除 吸烟史呼吸困难 心脏外科手术 上腹部手术 性质不明的腹肺部疾病 胸廓或脊柱畸形 过度肥胖 有严重神经肌肉疾病的患者 11 5 ECG 对原有心脏病 高血压或慢性呼吸系统疾病及年龄 40岁的病人应做EEG 对EEG异常结果 结合病史 体检等 决定是否需要进一步检查 心要时请心内科会诊 6 其他无创心脏检查 包括动态ECG超声心动图 冠脉CT等并非作为术前的常规检查 只有当这些检查结果有可能改变治疗方案 改善术前病理生理状态 降低围术期风险时才进行 12 4ASA 美国麻醉医师协会 病情评估分级ASA 级 指病人的重要器官功能正常 体格健壮 能耐受麻醉和手术 ASA 级 指病人的重要器官功能虽有轻度病变 但代偿完全 日常活动不受限制 能耐受一般麻醉和手术 ASA 级 指病人重要器官功能病变严重 功能受损在代偿范围内 日常活动受限 但尚能完成 对施行麻醉和手术仍有顾虑 ASA 级 指病人的重要器官功能病变严重 功能代偿不全 已威胁安全 施行麻醉和手术风险很大 ASA 级 指病人病情已达濒死阶段 不论手术与否难以存活24小时 手术麻醉冒更大风险 不易行择期手术 急诊手术 在分类顺序之前冠一 急 或 E 字 以示麻醉风险大于平诊手术 13 二各系统功能评估 一 循环功能的评估1心功能分级及其意义 14 2心脏危险指数Goldman心脏风险指数 Goldman sindexofcardiacrisk 是由Goldman等人于1977年提出的 用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险 包括9项指标 15 二 呼吸功能评估肺部并发症和急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和死亡原因之一 而原有肺部疾病的患者术后呼吸系统并发症的发病率更高 良好的术前评估和准备 能够显著降低肺部并发症的发病率和死亡率 1肺部并发症的危险因素 1 原有肺部疾病 且肺功能减退的患者 2 年龄 60岁 3 肥胖患者常伴有胸壁顺应性降低 功能残气量降低和呼吸做功增加 深静脉血栓发生率增加 对伴有肥胖低通气综合征的患者 其术后肺部并发症的发生率更高 4 吸烟使呼吸道的敏感性增加 分泌物增加 支气管纤毛运动减弱或消失 5 外科手术部位 创伤的大小 及手术时间 胸部 上腹部手术可影响膈肌功能 并产生限制性通气功能障碍 急诊手术 尤其是伴有脓毒血症的急诊患者手术时间超过3h也易产生肺部并发症 16 2肺功能检查病史体格检查 大致判断呼吸功能 胸部X片 最常用的手段 动脉血气分析 可以部分的反映出静态下的肺功能 肺功能测定 由多项指标构成 它能较完整地反映呼吸系统的功能状态 并对术后呼吸系统并发症 PPCS 的发生作出有效的预测 肺功能评估 对于肺功能差的病人 术前必须行肺功能的检查 但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视 常用的如下 1 屏气试验 20秒以上 麻醉无特殊困难 短于20秒者肺功能已属显著不全 心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因 2 吹气试验 被测者尽力吸气后 能在3秒内全部呼出者 示时间肺活量正常 若5秒以上才能完成呼气 提示有阻塞性通气功能障碍 3 火柴试验 施行时是将一点燃 纸型 火柴置于病人口前15厘米远处 让病人张大口用力将火柴吹灭 不能吹灭火柴的病人最大通气值都低于正常值的80 以下 或是低于时间 1秒 肺活量85 以下 17 分钟最大通气量 MVV 对于反映PPCS有较高的价值 它主要反映人体通气的储备功能 是通气功能测定中很有价值的指标 如果MVV 50 术后PPCS的发生率及死亡率将大大增加 在限定的时间内 12S 做最快最大的呼吸 计算1min内的呼吸气量 用力肺活量 FVC 深吸气候 以最大用力快速呼气 所能呼出的气量 健康人FVC与肺活量 VC 基本相等 健康人在3S几乎可呼尽全部肺活量 97 左右 1S 83 2S 96 18 一般认为术后呼吸功能不全的高度危险指标有 静息时出现呼吸困难 发绀 肺源性心脏病 肺功能测定指标 预计值50 缺氧伴CO2潴留 19 20 肝脏是合成白蛋白的唯一场所 血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一 肝功能损害时 相关的凝血因子合成障碍 可以导致PT延长 这是肝功能异常的早期预测指标之一 PT延长 维生素K又无法纠正 预示肝功极差 当ALT 正常10倍 肯定有肝损害 如慢性乙肝 胆道疾病时ALT AST升高 但是 正常8倍 21 肝脏酶学指标的评价1 英国大样本健康人群调查发现 6 的无症状正常人群的ALT AST升高 5 正常人群的所有检测结果在 正常值 范围之外 因此 一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常 2 单项转氨酶水平升高的处理是 在查一次 如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查 肝功能是多方面的 同时也是非常复杂的 由于肝脏代偿能力很强 加上目前尚无特异性强 敏感度高 包括范围广的肝功能检测方法 因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变 特别是在肝脏损害早期 许多患者肝功能试验结果正常 只有当肝脏损害达到一定的程度时 才会出现肝功能试验结果的异常 同时肝功能试验结果也会受实验技术 实验条件 试剂质量以及操作人员等多种因素影响 因此肝功能试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析 然后再确定是否存在疾病 是否需要进行治疗和监测 22 四 肾功能评估内生肌酐清除率 Ccr 能较正确的反映肾小球率过滤 GFR 但由于检测方法复杂 临床使用受限 目前临床上主要检测血肌酐 SCr 来反映肾功能 血BUN也是常规检测项目 围术期诱发急性肾衰的危险因素 1老年患者 肾功能代偿 但GFR已经减退 2 原有慢性肾疾病若内生肌酐清除率 Ccr 50 ml min 无特殊 内生肌酐清除率 Ccr 25 50ml min 早期肾功能减退 围术期保持肾血流量 内生肌酐清除率 Ccr 20 ml min 患者已存在肾功能不全 需血液透析 3心功能不全or需心脏手术 4需要血管照影or进行血管手术 5严重创伤和烧伤 6低血容量 休克 感染 肝硬化等 7恶性高热 23 五 其他对神经系统的评估 有无脑卒中病史及神经功能缺陷 对内分泌疾病的评估 如糖尿病的类型 胰岛素的应用 血糖控制情况等 24 三知情同意 术前访视的目的不仅仅在于收集重要的临床资料 最终目的是就麻醉方法的选择为患者提供一个合理的解释 取得患者的知情同意 而且有助于建立良好的医患关系 可通过以下行为消除病人的恐惧 建立彼此之间的信任 1术前与患者轻松的会面 坦率地谈及术后疼痛 告知术后缓解疼痛的方法或术后采取的镇痛措施 2征求并尊重患者对麻醉的选择 3交代术前注意事项 如禁食时间 是否需停用某种特殊的治疗药物 4患有特殊疾病的 术前应指导其进行必要的治疗或锻炼对于术中术后需要患者配合的治疗措施 亦应在术前访视时交代 25 5与患者家属详细叙述麻醉经过 对可能发生的并发症进行必要的描述 1 一般并发症 恶心呕吐穿刺部位浅表出血咽喉疼痛牙齿损伤角膜擦伤头痛 2 严重并发症 周围神经损损伤心律失常心肌梗死肺不张和肺炎脑卒中药物过敏输血反应 3 死亡 26 四麻醉前准备事项 麻醉前准备的内容1纠正或改善紊乱的病理生理状态 改善营养不良状态 低蛋白 贫血等 纠正脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 改善心功能 注意术前治疗药物的应用 a 受体阻滞药 钙拮抗药和硝酸酯类药物应持续用药至手术日晨 但长效 受体阻滞药可在术前3d改为中短效药物 如美托洛尔 普萘洛尔等 b洋地黄类药物应在术前24h停药 如患者有房颤并心室率较快则洋地黄可持续给药至术日晨 c抗高血压药可持续给药至术日晨 d抗心律失常药可持续给药至术日晨 但应注意许多抗高血压药均可降低房室传导 引起心动过缓和心肌抑制 e抗凝药物如华法林至少应在术前4d停药 必要时可改为小剂量肝素静脉滴注 直至手术日 椎管内或硬膜外麻醉前4 6h停用肝素 术后1h再继续使用 可防止硬膜外血肿 如术中有出血倾向 则应在术后12h复用 除非术前有明确出血或瘀斑 服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药的患者可应用椎管内麻醉 对合并急性呼吸道感染 如感冒 咽炎 扁桃体炎 气管支气管炎 肺炎 者术后极易发生肺不张和肺炎 除非急症 手术应暂停 至少应推迟到治愈一周后再手术 合并慢性呼吸系统疾病 应完善术前检查及治疗 合并糖尿病 择期手术应控制空腹血糖不高于8 3mmol L 最高勿超过11 1mmol L 尿糖低于 尿酮体 急性伴酮症酸中毒 应静滴胰岛素消除酮体 纠正酸中毒后手术 如需立即手术 虽可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒 但麻醉风险性明显增加 27 2胃肠道的准备怀孕 肥胖 糖尿病 食管裂孔疝或胃食管返流患者 都可能有吸入胃内容物导致化学性肺炎 对严重创伤急腹症和产妇 虽对末餐进食已超过8h 由于胃排空延迟 也应视作 饱胃 择期手术ASA禁食指南 28 3精神状态的准备过度紧张而难以自控者 应以药物配合治疗有心理障碍者 应请心理学专家协助治疗 4麻醉设备 用具及药品的准备无论何种麻醉都应准备好全身麻醉用具 以备不测之需 29 五麻醉前用药 1目的 解除患者的紧张和焦虑 提高痛阈 增加止痛效果 降低病人的基础代谢和神经反射的应激性 减少麻醉药用量 减轻或避免术中不良反应 预防及对抗某些药物的不良反应或中毒 遗忘 有利于麻醉诱导平稳 镇吐作用 减少胃液容量和酸度 30 药物选择精神紧张者 可于手术前晚上口服催眠药或安定镇静药 一般情况差 年老体弱者 恶病质及甲低者 对催眠药及镇静镇痛药都较敏感 用药量应酌减 而年轻体壮或甲亢者 用药量应酌增 冠心病及高血压患者 镇静药剂量可适当增加 而心脏瓣膜病 心功能差及病情严重者 镇静镇痛药应酌减 31 3药物种类1 神经安定类药 镇静催眠 抗焦虑 抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用顺行性遗忘作用 安定 成人5 10mg或0 1 0 15mg kg诱导前1h口服 咪唑安定 0 05 0 1mg kg诱导前30min肌注 2 催眠药 镇静催眠抗惊厥 预防局麻药的不良反应 苯巴比妥1 2mg kg术前1h肌注 3 麻醉性镇痛药 加强镇痛 稳定病人情绪 稳定血流动力学 吗啡 0 1mg kg术前1h肌注 哌替啶 1mg kg术前1h肌注 4 抗胆碱药 减少呼吸道分泌物和唾液分泌阿托品 成人0 5mg儿童0 01 0 02mg kg东莨菪碱 成人0 3mg儿童0 006 0 01mg kg长托宁 成人0 5 1 0mg儿童 0 01 0 02mg kg5 H2受体拮抗药 减少胃液分泌 提高胃液PH值 降低误吸胃内容物的危险程度 西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等 32 目前还没有哪一种术前用药能够同时满足以上术前用药的全部目的 因此麻醉医生应该从病人的实际情况出发 联合应用两种或几种药物 最大程度地满足病人麻醉和手术的需要 33 4麻醉前用药的新观点 过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药 现在已经证实 由于使用不当反而会给病人增加痛苦 如术前常规给抗胆碱药而不考虑麻醉方法 抗胆碱药物的使用 除了患有青光眼和心动过速的病人 目前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前用药的常规 但是近30年来 是否将抗胆碱药物作为常规术前用药一直存在争议 有观点认为无需将此类药物作为常规用药 34 抗胆碱药物的不良反应 术后长时间的口干 胃肠蠕动的减弱和尿潴留 增加呼吸道分泌物的粘稠度 不利于术后病人排痰 消弱气管支气管壁的纤毛运动 增加肺内的解刨死腔量 增加功能残气量 增加交感神经的张力和能量消耗 升高体温 老年人应用时容易产生 中枢性抗胆碱综合征 表现为谵妄 躁动 意识模糊和反应迟钝等 35 抗胆碱药物虽然有很多的不良反应 但是在某些情况下还是应该给予病人一定量的抗胆碱药 1小儿的氯胺酮麻醉 2长期吸烟病人的气管插管全身麻醉 3特殊体位的气管插管全身麻醉 如坐位或俯卧位的手术 4某些口腔科和喉部的手术 5术前合并有窦性心动过缓 36 麻醉前用药原则 针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则 提倡无痛苦 呼吸功能不全 颅内压增高 禁用或慎用中枢性镇痛药 1岁以内的婴儿不用中枢抑制药 抗胆碱药物在需要时用 小儿腺体分泌旺盛 用量较大 重视病人术前1 2日晚上的睡眠质量 可以常规给予催眠药 合理使用镇吐 预防过敏和吸入性肺炎的药物 37 长久养成麻醉前用药的固定习惯 但手术医生和对病人及其家属产生这样一种错误的认识 麻醉会诊不会诊 麻醉前用药就是阿托品和鲁米那 我们麻醉医生应该从 麻醉前用药就是麻醉过程的一部分 这样一个高度来认识和看待这一问题 38 结语 麻醉前访视和麻醉前用药就是麻醉过程的开始 重视麻醉前访视和麻醉前用药 给麻醉一个良好的开端 39 例一 男 66岁 甲状腺切除术后第二日出血 入手术室后PB160 90 P120次 分 SPO2正常 神清语明 自诉喘气有压迫感 颈部略肿胀 皮下青紫瘀斑延至耳后 常规诱导后通气略费力 但能维持SPO295 以上 插管时困难 看不到声门 里面肿胀 二次插管换7 0号管勉强插入 加压给氧略有漏气 术中未找到明确出血点 只是广泛渗血 术后患者清醒 未拔管 放开气囊没有漏气 气道水肿加