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认识肺康复 肺康复 肺康复研究的是慢性呼吸系统疾病给患者带来的由于呼吸功能受损而产生的呼吸困难 运动耐力下降 生活质量下降 心理 行为的异常 肺康复对象 慢性呼吸系统疾病患者 肺和胸部手术前后 长期卧床患者 瘫痪者等肺康复目的 改善患者呼吸困难 运动耐力下降 生活质量下降 心理 行为的异常 肺康复的历史 肺康复的历史阶段 1970年以前 历史上有关于治疗性呼吸训练的记载可以追溯到1781年 1940年到1950年在美国和其他国家已经开始了对肺结核急性期后 神经肌肉疾病导致呼吸肌麻痹 急性脊髓灰质炎急性期后的病人的呼吸康复 肺康复的历史 肺康复的现代阶段 1970年以后 1970年以后肺康复在欧美国家广泛开展 因此称为肺康复的现代阶段 1975年美国胸科医师学会第一次提出肺康复的定义 随着检查手段不断完善和设备的逐步更新使得评价技术不断进步 对于呼吸系统疾病的认识也逐步更新 90年代以来循证医学又为我们带来更为科学的临床指导性的证据 肺康复也在循证医学基础上得到不断改进 肺康复历史 1975年美国胸科医师学会 ATS 第一次提出肺康复的定义 1981年ATS正式发表了关于 肺康复的立场说明 1994年美国国家卫生研究院发表了 肺康复研究展望 1997年美国胸科医生学院 ACCP 和美国心血管和肺康复学会 AACVPR 共同发表了 肺康复 ACCP AACVPR联合循证指南 肺康复的历史 1999年ATS发表了 肺康复 1999 2006年ATS和欧洲呼吸病学会共同发表了 肺康复立场声明 2013年ATS和欧洲呼吸病学会更新了上述声明 肺康复定义 2006年美国胸科学会 欧洲呼吸病学会所做的肺康复定义如下 肺康复是对于有症状的日常生活能力下降的慢性呼吸病患者采取的多学科综合干预措施 将肺康复的计划融于患者的个体化治疗中 通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状 优化功能状态 增加参与合作 减少医疗费用 1950年到2005年Pubmed上引用的肺康复的文献数量 肺康复定义更新 2013美国胸科学会 欧洲呼吸病学会 肺康复关键概念和进展立场声明 中对肺康复做了新的定义如下 肺康复是基于对患者全面评估的为患者量身定做的一个综合干预治疗方案 包括但不仅限于运动训练 教育 行为改变 目标是改善慢性呼吸病患者的身体和心理状况 并且长期坚持改善健康行为 肺康复的适用性和有效性 2011年COPD全球倡议在 COPD诊断 处理和预防袖珍指南 中关于 康复治疗 一节中指出 任何疾病阶段的患者均可从运动训练项目中获益 改善运动耐力 呼吸困难和疲劳症状 即便只进行了一项肺康复训练项目 这种获益也能得到维持 有效的康复项目至少维持6周 持续时间越久效果越佳 这种获益在康复项目结束以后也不会减退 肺康复适合那些人 1 肺康复适应证1 慢性呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 COPD 间质性肺病 支气管扩张 支气管哮喘 肺癌 任何阶段 肺减容术 术前术后 肺移植 术前术后 肺动脉高压 囊性肺间质纤维化 2 继发性呼吸功能障碍 神经 肌肉疾病 肌病 心功能不全 精神心理异常肺康复强调呼吸残疾和呼吸障碍 因此只要病人存在呼吸困难 运动耐力减退和活动受限就是肺康复的适应证 哪些人不适合参加肺康复 肺康复的禁忌证 为相对禁忌证 治疗后仍可参加肺康复 新指南推荐急性期肺康复 COPD急性加重 近期心肌梗塞不稳定心绞痛 进展期关节炎关节活动受限 合并其他器官功能衰竭 轻度可以参加 痴呆高度视力障碍 听力障碍糖尿病酮症 静息时血氧饱和度 90 肺康复的主要目标 缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症 通过运动疗法 教育课程 行为改善 使得患者能够争取在日常生活中能达到最大活动量 并提高其对运动和活动的耐力 增加日常生活自理能力 减少住院的需要 消除疾病遗留的功能障碍和心理影响 开展积极的呼吸和运动训练 发掘自身功能潜力 肺康复方法 1 治愈 稳定疾病 主要手段是药物治疗 氧疗 呼吸支持等手段2 保留生活和活动能力 主要手段则是运动疗法 肺的物理治疗 营养治疗等3 达到主动康复和行为改变的目的 教育课程 前者主要解决了生命 后者主要解决生存的质量 二者完美的结合 才能使患者达到最大获益 肺康复流程 符合适应证的患者初期评价确定康复方案实施以运动疗法为中心的康复方案 住院或门诊 再次评价确定社区或家庭康复方案定期随访 海口恭和苑肺康复流程 预定入住时间 30天入住后健康评估 完善健康档案和体适能测试 符合肺康复适应症进一步康复建议确定入组补充肺康复评估内容康复小组会议形成初步康复方案末期评估 离院前 向客人做康复方案说明取得知情同意实施方案实施 修正 方案中期评估 肺康复评价 肺功能评价 主要用于诊断 略 影像学评价 主要用于诊断 略 呼吸肌力量和耐力测定 分钟步行距离测定心肺运动负荷评价 日常生活活动能力评价生活质量评价康复心理评价呼吸困难和疲劳评价 6分钟步行试验 适应证 1 需要评价疾病对患者运动能力的影响2 评价治疗前后患者运动能力的改变3 评价机能状态4 预测疾病预后 禁忌证 1 绝对禁忌证 1个月内的不稳定心绞痛和心肌梗死 2 相对禁忌证 静息心率 120次 分收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 3 排除标准 骨关节疾病影响步行精神障碍影响步行步行可以引起原有病情恶化的情况 技术要点 1 地点选择 30米长的硬地面走廊 每3米标记 起始点和折返点放置标志 2 试验前测定并记录 呼吸困难评分 血压 呼吸频率 脉搏 正在使用的药物 3 步行应在饭后2小时左右进行 4 向患者告知试验目的 方法 如果需要可以原地休息和再次行走 要在6分钟内走更长的距离 医生会提示已经行走的时间 6 第一次步行应连续监测血氧饱和度 小于85 的患者应停止步行并给与氧疗 7 步行期间每1分钟给以鼓励和时间提示 您走的很好 您还要走5分钟 保持下去 您还要走4分钟 做的很好您已经走了一半了 保持下去 您还有2分钟 做的很好您还有1分钟 8 中途休息时间计算在总时间内 9 结束时测定呼吸困难评分 下肢疲劳评分 血压 呼吸频率 脉搏 记录限制步行的症状 10 试验场地应备有安全措施 保证快速急救反应 备有硝酸甘油 氧气 沙丁胺醇气雾剂 呼叫电话 自动 除颤仪 11 下列情况应终止步行 胸痛 不能耐受的呼吸困难 下肢痉挛 出汗 面色苍白 12 结果判定 COPD患者改变在54米以上有意义 美国中位数男性576米 女性494米 影响的因素有年龄 身高 性别 体重 日常生活活动能力 在肺康复中同时使用ADL和呼吸困难评分 来说明完成ADL时呼吸困难的程度 级 完全自理 级 部分需他人协助 级 全部需他人协助 生活质量评价 健康相关生活质量量表 HRQOL呼吸疾病生活质量量表 疾病对生活的影响 SIP 疾病治疗结果研究 MOS SF36 哮喘患者生活质量问卷圣乔治呼吸问卷慢性呼吸疾病问卷 康复心理评价 目的 了解患者认知功能了解是否伴有抑郁和 或焦虑对生活和与疾病抗争的态度方法 访谈量表 长谷川痴呆量表 抑郁自评量表 焦虑自评量表 汉密尔顿焦虑自评量表 呼吸困难评价 呼吸困难程度评分表 MMRC 分数呼吸困难程度0剧烈运动时感到呼吸困难1快步走或爬较小的山时即感到呼吸困难 需停下来喘气2比同龄人走得慢或当自己缓慢行走时需停下来喘气3走100码即需要停下来喘气4穿衣服时即导致呼吸困难 以致不能离开房间 10极度呼吸困难0完全没有呼吸困难 COPD肺康复方案 康复形式 住院康复门诊康复家庭康复社区康复 肺康复方案 1 1 一般的康复措施 针对患者及其家庭的教育课程 营养治疗 包括饮食习惯的调整 控制体重 帮助戒烟 避免刺激性有害气体的吸入 避免感染 如预防感冒 应用免疫治疗 进行预防疫苗注射等 2 药物治疗 支气管舒张剂 粘液溶解剂 抗生素 利尿剂 精神或镇静药物 伴发其他疾病的药物治疗 3 呼吸治疗 雾化吸入疗法 氧气疗法 有创和无创性机械通气 肺康复方案 2 4 物理疗法 呼吸管理 胸部叩击和体位引流 有效咳嗽训练和咳痰 缩唇呼吸 5 运动疗法 增加运动的体力和耐力 如游泳 散步 骑自行车 呼吸体操 6 日常生活能力的训练 日常生活动作的训练 挖掘潜能 增加独立生活能力 7 精神和心理的康复 8 职业康复 07年指南关于运动疗法的推荐 下肢运动训练作为肺康复的强制性推荐1A级上肢无支撑耐力训练应纳入肺康复方案中1A级力量训练可增加肌肉的力量和质量1A级不推荐常规使用呼吸肌训练1B级较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益2C级肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响2C级下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益1B级低强度和高强度训练均产生临床获益1A级 运动处方 1 运动方式 平板运动 功率自行车 弹力带操 哑铃操2 运动强度 高强度 70 最大摄氧量中等强度50 70 最大摄氧量低强度 50 最大心率的70 85 相当于最大摄氧量的60 80 如果病人安静时心率是70次 分 则目标心率 90次 分 60 运动强度 70次 分 124次 分 一 运动疗法 3 运动持续时间 15 30分钟4 运动频率 3次 周5 运动周期 6 12周 更长 长期 6 运动程序 准备运动 运动训练 整理运动7 运动方法 运动方法 持续运动 常用间歇运动 运动 休息 再运动 减少应激刺激 适于心脏病患者循环运动 上肢 下肢运动交替进行 耐力和力量交替 即可提高有氧运动能力 又可提高无氧运动能力 循环 间歇运动 提高训练兴趣 有效性的判断指标 在IMT中使用阻力 阈值和流速装置 采用了恰当的生理 即呼吸肌力量 最大吸气压力 耐力和运动能力 指标 临床 即呼吸困难的级别和健康状态 测定指标 二 呼吸训练和呼吸肌训练 呼吸训练1 缩唇呼吸2 头低位或前倾位呼吸3 控制性深而慢呼吸4 膈肌呼吸 5 膈肌起搏 电刺激呼吸 electrophrenicrespiration 使用低频通电装置 非刺激电极放在胸壁 刺激电极放在胸锁乳突肌外侧 锁骨上2 3cm的部位 用通电时间短的刺激 确定产生强力吸气后脉冲波进行治疗 适用于经过呼吸锻炼后 膈肌运动仍不十分满意者或由于粘连限制了膈肌活动时 由于电极靠近臂丛神经 操作时必须小心 开始时每日6 15次 逐渐增加到每日100次左右 6 其他呼吸锻炼的方式和装置 为了帮助患者学习和掌握各种呼吸锻炼技术 近年来世界各国都设计和制造了一些呼吸锻炼装置 例如 Video Resp 即是为了帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸的 Chrono Resp则是一种闪光调控装置 患者只要努力保持呼吸与其闪光同步 按顺序进行吸气 暂停 呼气 暂停的规律进行 就可逐步学会和达到较正常的呼吸方式 7 呼吸肌力量锻炼 方法 使用时加鼻夹 用口呼吸 吸气阻力器附装单向活瓣 阻力负荷以调整通气孔控制 时间 锻炼时间一般限制在5min 20min 每天2 3次 可在静息通气和增加通气条件下进行注意 随呼吸肌力量增加 应及时调整阻力负荷并相应缩短锻炼时间 阻力与时间的搭配应根据患者主观症状和适应情况而个体化 此锻炼不仅可增加吸气肌 膈肌 的力量 也有助于肺泡气排空 并可能改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流 1 体位引流 posturaldrainage PD 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出 适用于各种支气管 肺疾患伴有大量痰液者 确定体位引流体位的原则是将病变部位置于高位 使引流支气管的开口方向向下 气道分泌物廓清技术 2 胸部叩拍 振动和摇动 在体位引流时 经常应用叩拍 振动和摇动等技术来松解分泌物在气道壁上的粘附 叩拍 clapping 叩拍频率大约5Hz 1Hz 1次 s 叩拍时间1min 5min 振动 vibrating 是用双手掌交叉重叠 类似心肺复苏时 或用振动器在引流肺区间歇施加一定压力 振动频率10Hz 15Hz 摇动 shaking 则是晃动患者身体 频率为2Hz 但这种低频率振动究竟有多大效果 不少人持怀疑态度 故临床上应用也较少 3 咳嗽训练 咳嗽 无论是有意的还是反射性的 都是清除大气道过多粘液的有效技术 咳嗽动作的过程大致是 深吸气达到高肺容量 用力呼气提高胸内压 气流从受压狭窄气道通过 产生短暂高速气流 流速可达200 250m s 高速线性气流具有很大切割力 通过气道时使粘着管壁的分泌物脱落 随着声门的突然开启 气流冲出 分泌物排出体外 4 用力呼气技术 forcedexpirationtechnique FET 由1 2次用力呼气组成 呼气由中肺容量开始持续到低肺容量 用力呼气时不关闭声门 接着咳痰或进行有效的咳嗽 随后放松呼吸 最好用膈肌呼吸 一段时间后再重新开始 呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气 据报道用力呼气技术可减轻疲劳 减少诱发支气管痉挛 提高咳嗽咳痰有效性 主要用于支气管扩张 肺囊性纤维化患者 对粘液分泌量多的COPD患者也有益处 指导患者学会日常生活中很多常用的各种动作 如有适用的装置或工具也可提供给患者 以便患者在完成日常动作 如从地板上捡东西 穿衣 洗脸 洗澡 吃饭等 时既方便又省力 目的是减少日常活动时的氧耗 使体能更有效 从而增加患者生活的独立性 减少对他人的依靠 日常生活能力训练 COPD患者一般给予低脂 复合碳水化合物饮食 伴高碳酸血症者则应给予必要的饮食指导 饮食时应避免过多的液体量 因入量过多可引起水肿和加重心脏的负担 因呼吸困难引起食欲减退时要分析原因 有时可能是不自主的吞咽动作咽下空气引起腹胀 有时可能是药物引起恶心 应分别处理 食欲未恢复前可少食多餐 而不是一天2 3餐 食欲很差的患者应补充营养 营养指导 1 营养指导 2 就餐时吸氧有助于低氧血症患者吃得舒适 肥胖患者应设法减轻体重以减少呼吸功 呼吸困难 辅助呼吸肌的过度工作增加热能消耗致体重进行性下降的患者 适当的营养补充是很重要的 患者的血钾 镁 磷水平应维持正常 以保证肌肉的强度和耐力 评价 重点应集中于患者对疾病的态度 如何对待疾病 疾病对患者造成的精神压力 情绪低落和性格改变 因为长期患病产生的社会心理症状反映了疾病对他的痛苦折磨并带来的失望感觉 焦虑和压抑是常见的 患者往往对呼吸困难有恐惧心理 否认各种症状 易怒 孤独 整天静坐不动 不参加娱乐 社会活动和人际交往 依赖家人或医疗服务 性功能障碍和害怕性活动也很常见 有些患者伴有各种神经精神症状 如失眠 多梦 记忆力减退 识别不能 谵妄等等 这也许与低氧血症导致脑缺氧有关 精神心理评估与指导 康复的基本目标是让COPD患者作为自立的和有用的一员返回社会 当患者的活动能力在康复方案实施后已恢复至理想水平时 应评价患者恢复工作的潜在能力 患者可恢复原工作 或在相同的职业领域里更换不同的工作 或另外寻求适合的工作 有些COPD患者不可能达到职业康复 影响职业康复成功的因素包括患者呼吸功能受损程度使康复锻炼受限 疾病的进行性发展或临床症状的恶化 高龄 智力因素等等 对患者职业康复可能性的评价一定要客观和实事求是 职业康复 集体教育课程是完成肺康复的基础 教育的内容 肺的解剖和生理学肺疾病的病理生理学气道管理呼吸训练计划能量保持技术药物疗法自我管理氧疗运动的益处和安全胸部物理治疗心理应对和焦虑惊恐的控制生命终末期计划戒烟旅行 业余生活 性生活营养 教育课程 小结 1 肺康复定义 肺康复是对于有症状的日常生活能力下降的慢性呼吸病患者采取的多学科综合干预措施 将肺康复的计划融于患者的个体化治疗中 通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状 优化功能状态 增加参与合作 减少医疗费用2 肺康复目的 改善患者呼吸困难 运动耐力下降 生活质量下降 心理 行为的异常 3 肺康复的有效性 任何疾病阶段的患者均可从运动训练项目中获益 改善运动耐力 呼吸困难和疲劳症状 即便只进行了一项肺康复训练项目 这种获益也能得到维持 有效的康复项目至少维持6周 持续时间越久效果越佳 这种获益在康复项目结束以后也不会减退 4 肺康复适应证1 慢性呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 间质性肺病 支气管扩张 支气管哮喘 肺癌 任何阶段 肺减容术 术前术后 肺移植 术前术后 肺动脉高压 囊性肺间质纤维化 2 继发性呼吸功能障碍 神经 肌肉疾病 肌病 心功能不全 精神心理异常3 只要存在呼吸困难 就是肺康复的适应证 5 肺康复的目标 缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症 通过运动疗法 教育课程 行为改善 使得患者能够争取在日常生活中能达到最大活动量 并提高其对运动和活动的耐力 增加日常生活自理能力 减少住院的需要 消除疾病遗留的功能障碍和心理影响 开展积极的呼吸和运动训练 发掘自身功能潜力 6 肺康复的方法 治愈 稳定疾病 主要手段是药物治疗 氧疗 呼吸支持等手段 保留生活和活动能力 主要手段则是运动疗法 肺的物理治疗 营养治疗等 达到主动康复和行为改变的目的 教育课程 7 海口恭和苑肺康复流程8 肺康复评价内容 肺功能评价 影像学评价 呼吸肌力量和耐力测定 分钟步行距离测定 心肺运动负荷评价 日常生活活动能力评价 生活质量评价 康复心理评价 呼吸困难和疲劳评价9 肺康复方案的具体内容 一般的康复措施 药物治疗 呼吸治疗 物理治疗 运动疗法 日常生活能力训练 能量保持技术 精神心理康复 职业康复10 运动处方的要点 运动方式 运动强度 运动持续时间 运动频率 运动周期 讨论 1 肺康复的定义2 肺康复的目的3 肺康复的有效性4 肺康复的适应证5 肺康复的主要方法6 海口恭和苑肺康复流程的要点7 肺康复评估的主要内容8 运动处方的要点 肺康复案例分享 曲新华男74岁