上消化道出血诊治原则.ppt

欢迎光临 2 上消化道出血的诊断和处理重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆 3 一 概念1 上消化道 包括 口腔 食管 胃十二指肠 空肠上段和胆道 2 上消化道病变引起的大量出血 一次出血量 800ml 占循环血量的20 以上 休克 4 5 6 7 8 3 诊断 治疗重点1 把握出血情况的严重程度 2 保持循环动力学的稳定 3 正确诊断出血来源 4 及时正确的处理 9 二 临床表现取决于出血速度 出血量 出血部位 10 1 呕血 hematemesis 有此表现者必有黑粪或血便 1 食管 胃底静脉曲张破裂出血 部位高 出血急 量大 2 胃内病变 胃溃疡 胃癌等 3 十二指肠球部出血 溃疡 11 2 黑便 melena 或称柏油样便 tarrystool 血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁 并被细菌分解有恶臭 12 3 血便 hematochezia 如果出血很急 量大 便出的血可呈暗红甚至鲜红色 13 三 病因学及各种疾病的出血特点 14 一 常见原因 1 胃 十二指肠球部溃疡我国约占50 60 十二指肠球后溃疡 出血率可高达40 70 为球部溃疡的2 4倍 出血特点 急 但一次出血量常 500ml 较少发生休克 多可自行停止 15 胃溃疡内镜像左 胃溃疡活动 A1期 右 胃溃疡活动 A2 期 16 胃溃疡内镜像胃溃疡愈合 H1 期 17 胃溃疡内镜像胃溃疡愈合 H2 期 十二指肠溃疡 19 十二指肠球部溃疡出血之一 20 十二指肠球部溃疡出血之二 21 2 门脉高压症约占25 文献报道5 9 24 7 出血特点 来势凶猛 出血速度快 量大 迅速发生休克 常难以自止 左侧门脉高压症 少见 脾静脉闭塞导致脾脏肿大 肝脏及肝功能正常 胰腺炎病史 门静脉系统 23 胃的静脉回流之一 中结肠V 胰十二指肠前下V 胃左V和食管支 胃短V 胃网膜左V 24 胃的静脉回流之二 胃冠状V 胃右V 门静脉与腔静脉的侧支吻合 27 大节结性肝硬化 28 肝硬化脾大 食道静脉曲张之一 白色静脉曲张 食道静脉曲张之二 兰色静脉曲张及红色征 食道静脉曲张之三 将出血 食道静脉曲张之三 血泡征 极易出血 食道静脉曲张之四 静脉破裂大出血 34 3 急性胃粘膜病变 acutegastricmucosallesion 又称应激性溃疡或糜烂性胃炎 约占5 35 病因 中枢神经病变 Cushing溃疡 大面积烧伤 Curling溃疡 服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它 保泰松 消炎痛 长期应用肾上腺皮质激素 酗酒 36 病理 多发浅表溃疡或糜烂 胃粘膜可有弥漫性充血 水肿 少数溃疡可深而小 常同时累及十二指肠 除出血外还可导致穿孔 出血特点 弥漫性小量渗出性出血 较少发生大量出血 去除病因和药物治疗后迅速痊愈 急性胃粘膜病变之一 弥漫性发红 糜烂 黑苔 急性胃粘膜病变之二 腐蚀性药物引起 浅表性溃疡 白苔 39 4 胃肠道肿瘤胃癌 最常见 溃疡型胃癌出血多见 胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤 胃恶性淋巴瘤 出血特点 少量出血导致贫血 大出血较少见 食管癌 很少引起呕血 除非很晚期 持续大出血几乎没有 溃疡型胃癌 41 胃体上部平滑肌肉瘤 42 43 5 十二指肠憩室好发于降段内侧 乳头附近 憩室炎引起出血 十二指肠憩室之一 十二指肠憩室之二 十二指肠憩室之三 食物残渣 47 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 1 48 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 2 49 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 3 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 4 51 6 胆道大出血胆道回虫 肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎 肿瘤或动脉瘤 外伤 52 球部以下部位出血特点 以便血为主 一次出血量常约200 300ml 一般无呕血 胆道出血常呈周期性发作 1 2周出血一次 很少发生休克 53 二 少见原因 1 Mallory Weiss综合征 为剧烈恶心 呕吐致食管 胃交界处附近粘膜撕裂伤出血 54 55 Mallory Weiss综合征1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现 主要指单纯贲门 食管下段撕裂或者联合撕裂 系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门 食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂 近年来 由于胃镜应用 Mallory Weiss综合征诊断率显著提高 占上消化道出血的3 15 成为较常见原因 凡有频繁呕吐 或腹压突然增加的诱因 继之发生呕血者 应高度疑及本病 行紧急胃镜检查可确诊 内镜下常见活动性出血 约25 的患者内镜检查时出血已停 裂口多数在72h愈合 确诊后 应用洛赛克 H2受体阻滞剂 脑垂体后叶素 善得定等药 也可内镜下治疗 止吐 内科治疗多数能治愈 无效者应及时手术治疗 文献 尹朝礼 上消化道出血的少见病因及其诊断方法 A 见梁扩寰 主编 内科医师进修必读 第2版 北京 人民军医出版社 1998 289 293 56 2 Zollinger Ellison综合征 三联征 暴发性消化性溃疡 手术切除后反复发作 高胃液分泌 胰岛细胞瘤 非 细胞性 胃内存在顽固性溃疡导致出血 57 1955年Zollinger Ellison二氏首先报道 1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z E 卓 艾 综合征 1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质 以后判定为gastrin 而将这一综合征称为胃泌素瘤 gastrinoma 58 3 Dieulafoy 杜氏 溃疡 约占上消化道出血的0 2 2 1898年Dieulafory首先报道 多发生于胃体中 上部 溃疡浅而小 周围粘膜无显著病变 溃疡底部可见到小 细动脉显露 可突然大出血 其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下 因系动脉出血 出血突然 量大 常致休克 胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡 胃底杜氏溃疡 杜氏溃疡出血 62 4 消化道血管畸形粘膜下血管瘤 海绵状 蜿蜒状 破裂 突发性大量出血 常致休克 63 四 诊断1 出血严重程度的推断1 综合判断 生命体征血压 脉率 呼吸 尿量 中心静脉压 红细胞比积值 血红蛋白量 及其变化 64 2 5P表现 苍白 pallor 虚脱 prostration 冷汗 perspiration 脉搏扪不到 pulselessness 呼吸功能不全 pulmonarydeficiency 65 3 休克指数 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 正常约为0 5 休克指数 1 0时出血量约1000ml 休克指数 1 5时出血量约1500ml 休克指数 2 0时出血量约2000ml 66 4 失血性休克重症度分级 宫崎正夫 1 休克前期 preshock 失血量 15 750ml或略少 血压正常 脉率正常或稍快 110 Ht42 CVP正常 尿量正常或略少 无症状或精神不安 头晕 站立时眩晕 皮肤冷 67 2 轻症休克 mildshock 失血量15 25 1250ml 血压90 100 60 70mmHg 脉率增快100 120 Ht38 CVP低下 尿少 四肢冷感 手足冷 冷汗 倦怠 苍白 口渴 头晕至精神萎靡 68 3 中度休克 moderateshock 失血量25 35 1 750ml 血压60 90 40 60mmHg 脉压减低 脉率显著增快 120 Ht34 CVP显著低下 尿少 5ml hr 情况不稳定 苍白 唇甲褪色 毛细血管充盈试验 capillaryblanchingtest 69 4 重度休克 severeshock 失血量35 45 2 250ml 血压40 60 20 40mmHg 脉率 120 触摸困难 Ht 30 CVP接近0 无尿 意识不清 极度苍白 紫绀 末梢冷却 反射低下 虚脱 呼吸短促 70 5 危笃休克 profoundshock 失血量 45 血压40 0mmHg 脉搏扪不清 Ht10 20 CVP 0 无尿 昏迷 虚脱 斑点状紫绀 下颌呼吸 向不可逆休克移行 71 5 我国教科书失血性休克重症度分级 1 休克代偿期 轻度休克 神志 清楚 痛苦表情 精神紧张 口渴 皮肤 开始苍白 发凉 脉率 正常或稍快 100次 分 血压 收缩压正常或稍高 舒张压增高 脉压缩小 体表血管 正常 尿量 正常 估计失血量 20 800ml以下 2 中度休克 神志 尚清楚 表情淡漠 很口渴 皮肤 苍白 发冷 脉率 100 120次 分血压 收缩压90 70mmHg 脉压小 体表血管 浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 尿量 减少 估计失血量 20 40 800 1600ml 3 重度休克 意识 模糊 甚至昏迷 非常口渴 可能无主诉 皮肤 显著苍白 肢端青紫 厥冷 肢端更显著 脉率 速而细弱 或扪不清 血压 收缩压在70mmHg以下或测不到 体表血管 浅静脉塌陷 毛细血管充盈非常迟缓 尿量 尿少或尿闭 估计失血量 40 以上 1600ml 74 2 出血来源的诊断1 病史消化性溃疡 长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史 肝炎病史 口服水杨酸类药物 长时应用肾下腺皮质激素史 过去的有关检查资料 75 2 体检 1 肝硬化门脉高压 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 肝 脾肿大 腹水等 2 化脓性胆管炎 右上腹痛和压痛 寒战高热 黄疸 3 化验肝功 血氨 溴磺酞钠试验 对诊断肝硬化门脉高压出血有价值 76 4 影象学 1 B型超声 肝硬化 肝脏包膜不平 门脉增宽 正常 12mm 肝静脉变细 不规则 脾大 2 CT及MRI 与B型超声意义相同且更准确 3 上消化道气钡双重造影 应在出血控制后进行 可发现食管 胃底静脉曲张和溃疡征象 77 4 动脉造影 数字减影造影能查出0 5ml min速度出血的部位 是小肠血管病变出血的首要诊断手段 并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin 以0 2 0 4U min速度连续注射止血 78 5 内镜紧急内镜检查 可在直视下迅速查明出血的部位和病因 并进行治疗 79 五 治疗1 紧急处理1 避免血液误吸 采取侧卧位或头向侧方 2 吸氧 3 建立通畅的静脉通道 输液 输血 监测中心静脉压 4 按失血性休克进行输血补液治疗 平衡盐液 全血 2 3 1 使收缩压维持在90mmHg 脉率 100 红细胞比积 30 80 5 去甲肾上腺素 一次量 10mg 加在冷开水50ml中口服 或经胃管注射 4 6小时后重复 6 监测生命体征 81 2 门脉高压所致食管 胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗应根据肝功能情况选择治疗方法 82 表2肝功能的Child分级肝功能检查及临床A级B级C级 血清胆红素值 mg 2 02 0 3 0 3 0血清白蛋白值 g 3 53 0 3 5 3 0腹水无容易消退不易消退脑病无轻度重度营养状况优良不良 此项不适用于胆汁性肝硬化 83 1 肝功能差的病人 ChildC级 1 血管加压素 Vasopressin 使门