焦虑.ppt

综合医院焦虑障碍的识别与治疗 焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍 综合医院或基层诊所是焦虑障碍患者首选的就诊机构 由于焦虑障碍患者常因各种情绪相关的躯体症状在临床各科室反复就诊 已成为基层医疗资源的高频率使用者 所以对医疗资源造成了极大的浪费 在高医疗利用率者中40 为抑郁障碍患者 21 8 为广泛性焦虑障碍患者 12 为惊恐障碍患者 可见焦虑障碍已成为严重的公共卫生问题 1 多数有心理问题的患者实在非精神科诊治2 躯体疾病与精神障碍的 共病 非常普遍 患者不表达心理体验 主述强调躯体不适 医生多注意生物学问题 较少考虑心理问题和精神障碍 医师的教育培训缺少精神卫生知识3 心理行为问题使费用增加 识别率低 提高诊断难度导致多余检查 治疗复杂化 医患交流沟通困难4 心理行为问题影响医患关系 降低医疗质量 危害医疗安全 焦虑障碍概念 一 焦虑 一种不愉快的情绪 二 焦虑障碍 包括了所有的焦急为主要临床表现的精神障碍 CCMD 3 恐惧症 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症 焦虑症 广泛性焦虑 惊恐障碍 强迫症 三 焦虑症 包括了广泛性焦虑和惊恐障碍 焦虑发作 一 广泛性焦虑广泛性焦虑症是指一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 及紧张不安为主的焦虑症 并有显著的植物神经症状 肌肉紧张及运动性不安 患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 一 发病率与现状 1 我国发病率1 9 5 5 美国19 3 80 90 在35岁前发病 2 广泛性焦虑占整个焦虑障碍中的60 以上 25 35岁之间发病 一半焦虑障碍患者首先就诊予综合医院心内科 急诊科 神经内科等科室 3 广泛性焦虑的识别率不高 焦虑症正确诊断率为0 5 7 抗焦虑治治疗率为0 5 7 案例张某 女 27岁 大学 性格 完美主义 敏感 很关注自己身体 近1年来因产后在家休息 6个多月前因感冒咳嗽在当地医院就诊 经治疗后症状消失 但咽喉部自我感觉不适 偶有咳嗽 自己开始无故担心身体健康 关注自己的呼吸和咳嗽情况 多次到当地医院就诊 给予挂水抗炎治疗 症状未见好转 整天扰心忡忡 为了自己身体而紧张焦虑 担心会转为 慢性气管炎 自己也控制尽量不去想 但一想到咽喉部不适 就紧张出汗 全身发紧 呼吸变急 近来伴有失眠 又担心睡眠问题 转诊多家医院就诊 未发现有躯体疾病 服多种药 包括中药 近两周来 情绪烦躁不安 整天为呼吸 失眠而烦恼不安 认为自己治不好了 时常有胸闷 心悸 出汗 头晕 乏力 对外界兴趣下降 担心咳嗽 感冒而怕吹风受凉 很少外出 夏天穿2件衣服就诊 自称身体虚弱防感冒 总担心身体会出问题 流泪 很伤心 在当地医生建议下来看心理医生 诊断 焦虑症 广泛性焦虑 经过心理咨询和治疗及药物 艾司西酞普兰 阿普唑仑 两周左右症状明显好转 睡眠改善 停用阿普唑仑 有时偶尔还有些关注呼吸 日前治疗近1个月 无其它症状 精神焕发 穿短衣就诊 有了青春朝气 陪同来就诊的妈妈说就像换了个人似的 谢谢医生 二 此案例有那些焦虑症状特点 焦虑症状生理表现很丰富 而阳性体征极少 1 与现实不相符的痛苦情绪体验 无确定的客观对象和具体内容的提心吊胆 忧虑不安和恐惧 可表现惊恐 易流泪 哭泣 过分机警 2 躯体性焦虑 胸闷 气急 咳嗽 呼吸不畅 叹息 窒息感 心悸 心慌 头晕 出汗 肌肉紧张 睡眠障碍等 3 精神运动性不安 表情紧张 双眉紧锁 姿势僵硬不自然 哭泣不安 不自主发抖 三 中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 广泛性焦虑 症状标准 以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 1 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2 伴自主神经症状或运动性不安 严重程度标准 社会功能受损 患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少6个月 排除标准 排除甲状腺功能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物或抗焦虑药的戒断反应 排除强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 狂躁症 抑郁症或精神分裂症等伴发的焦虑 四 如何快速识别和诊断广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍的临床诊断并不复杂 在检查和排除器质性病因的前提下 关键在于发现患者是否具有焦虑的核心症状 1 过分焦虑 焦躁 最近你是否经常或每天都无缘无故地感到心烦 甚至在与他人 尤以家人 接触时感到不耐烦呢 紧张不安 最近你是否经常或几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地 不能松弛下来 甚至在下班后或无事时也是如此呢 2 过分担心 最近你是否感到自己与以往不同 总是感到心神不宁 好像有什么不好的事情将要发生呢 好象身体要出什么问题 你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢 可提示 而且又无法控制自己不去担心呢 五 广泛焦虑治疗 1 早诊断 早治疗 2 综合治疗 生物 心理 社会医学模式 药物加心理治疗 3 药物选择根据患者年龄 既往治疗史 患者的意愿 自杀风险 治疗成本选择药物一线选择文拉法辛 帕罗西汀 艾司西酞普兰二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应 停药反应 起效时间 治疗以及合并用药注意事项急性期坚持治疗12周 定期评价疗效 如有效继续巩固和维持治疗6 12个月 早期可以合并苯二氮卓类药物 广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表 紧张担心无缘由 坐立不安心难定 植物神经功能亢 病程持续达六月 广泛性焦虑症 二 惊恐障碍惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的精神症 发作时的主要表现为显著的心悸 出汗 震颤等植物神经症状 伴以强烈的频死感或失控感 害怕产生不幸后果等 发作并不局限于特定的情景 具有不可预见性 案例 沈某 男 42岁 某公司中层领导 性格 脾气较急 做事认真 关注身体 3个月前下班前突然感到胸闷 心慌 气急 出汗 头晕 四肢抖动 紧张 感到有心脏发作 有濒死恐 而紧张恐惧 十分难受 报120送至某医院急诊抢救 检查心电图仅提示窦性心动过速 应患者要求住院治疗 全面检查无器质病变 出院又有几次类似发作 每次时间不长约定20分钟左右 到医院挂水后缓 但整天担心自己会发病 随身带着 保心丸 要求家人不能离开自己 一直要有人陪在身边 担心发病身边无人 会出危险 几次下来家里人想不通生了怪病 为什么查不出 还是在装病 医生也一头雾水 可病人却真真切切的一次次受折磨 生怕发病 一 此案例症状特点 1 突然感到胸闷 心慌 气急 出汗 头晕 四肢抖动 紧张 感到有心脏发作 有濒死恐 2 医院急诊抢救 检查心电图仅提示窦性心动过速 全面检查无器质病变 3 有几次类似发作 每次时间不长约定20分钟左右 4 整天担心自己会发病 要求家人不能离开自己 担心发病身边无人 会出危险 5 心理治疗加药物治疗 抗焦虑治疗 有效 在综合医院吃了好多药 时好时坏 心情不好闷闷不乐 近1个月前发病后又住在某市级医院 经全面检查 未发现躯体疾病 医院医生怀疑有心理问题 精神科会诊 诊断惊恐障碍 经过心理治疗加药物治疗 1周左右症状好转 10天左右出院 在门诊配药 目前正常 病人感慨道花5万多看不出 现在好了 很开心 二 惊恐障碍表现 1 惊恐发作 多动病人突然感到 心慌心悸 胸闷 四肢抖动 呼吸困难或过度换气 头昏 头痛 有濒死感及梗塞 窒息感 害怕要发疯或失去控制 体检及实验室检查正常 发作时间15 30分钟 2 预期焦虑 间歇期仍心有余 担心再发惴惴不安 3 惊恐障碍伴发抑郁症状 4 求助和回避 60 左右患者担心再发病时得不到帮助而产生回避行为 5 病期 数十分钟到数周不等可完全缓解 三 中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 惊恐障碍 症状标准 惊恐发作需符合以下4项 1 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 2 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 3 发作时表现出强烈的恐惧 焦虑及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧或失控感等痛苦体验 4 发作突然 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 严重程度标准 患者因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦 病程标准 一个月内至少有3次惊恐发作 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 排除标准 其他精神障碍继发的惊恐发作 躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作 四 治疗原则 1 早期诊断和及早治疗 普通门诊 门诊急诊 排除躯体疾病 转精神科或心理科 2 制订治疗计划 心理治疗 药物治疗 根据患者年龄 既往治疗史 患者的意愿 自杀风治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀 艾司西酞普兰 SFDA批准的适应症 二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应 停药反应 起效时间 疗程以及合并用药 急性期坚持治疗12周 定期评价疗效 如有效继续巩固和维持治疗6 12个月 早期常以合并苯二氮卓类药物 FDA批准的治疗