室间质评管理流程.doc

北京中医药大学孙思邈医院文件编号SSMYY-LCGL-06-001检验科流程管理手册版本A版号1室间质评管理流程生效日期2017-12-01北京中医药大学孙思邈医院文件编号SSMYY-LCGL-06-003检验科流程管理手册版本A版号1室间质评管理流程生效日期2017-12-011.0 目的室间质评（EQA）是实验室质量控制体系中重要部分，是了解实验室间结果可比性和准确性的重要手段，通过参加室间质评，来提高实验室临床检验结果的质量水平。2.0 适用范围参加湖南省临床检验中心组织的室间质评项目。3.0 工作要求流程活动责任岗位工作要求作业指导/记录质评计划检验科质控员1、检验科质控员根据本科室的条件，选择参加室间质评项目，根据湖南省临床检验中心室间质评计划进行相应的室间质评活动。2、制定科室的室间质评活动的具体实施方案，确实相关操作人员。经检验科主任审核后按指定方案执行。质评培训考核检验科质控员检验科主任1、检验科主任组织相关人员由检验科质控员对其进行室间质评基础知识的培训。2、组织进行室间质评相关知识考试，成绩合格者才允许进行室间质评的相关操作。质控物管理检验科质控员室间质评物到达科室后，检验科质控员按质评物保存要求妥善保存，根据室间质评的计划时间，交各指定的操作人员按要求进行室间质评活动。质评实施检验人员1、由各操作人员负责本组室间质评工作的具体实施。2、质评标本的检测按常规临床标本对待，若需要复溶时，检测前先根据说明对质控品进行复溶。3、室间质评样本必须按实验室常规工作进行，由进行常规工作的人员测试，工作人员必须使用实验室的常规检测方法和试剂，按标准操作程序进行检测，不得特殊对待。4、实验室检测EQA样本的次数必须与常规检测病人样本的次数一样（即1次）。5、EQA样本的检测省临检中心规定的时间内进行，不得提前或无故延迟。室间质评标准操作程序室间质评结果记录表回报质评数据检验人员检验科质控员1、实验室在回报EQA结果给临床检验中心之前，不能进行实验室之间的室间质评样本结果的交流。也不能将实验室的EQA样品或样品的一部分送到另外实验室进行分析。2、认真填写实验室编码和单位名称，并按照各专业要求将检测结果及各项编码逐项填入室间质评结果记录表中。由检验科质控员统一收集好经检验科主任审核签名后方可上报临床检验中心。3、检测结果的上报必须在截止日期前，通过E-mail或挂号信寄出。室间质评结果记录表质评结果分析及整改检验人员1、各操作人员和检验科质控员要认真分析每次临床检验中心的室间质评回报结果。2、根据反馈结果分析室间质评的状态，如有不合格项要及时查找原因并上报检验科主任，制定和采取相应的整改措施并填写室间质评结果记录表。室间质评结果记录表质评小结检验科质控员由检验科质控员组织本次活动的操作人员对本次的室间质评回报结果进行小结，分析原因，查找不足，并提出整改措施。质评资料归档检验科主任对室间质评回报结果进行整理，归档保存，保存期限要求不少于三年。编制：检验科-张恒审核