膝骨关节炎的评定与康复.ppt

膝骨关节炎的评定与康复 骨关节炎概念 一 定义骨关节炎 osteoarthritisOA 是一种常见的 发病率随年龄增加的以关节软骨退变 破坏及伴有相邻软骨下骨板 关节边缘骨质增生 骨赘形成为特点 主要影响膝关节 髋关节 远端指间关节及脊柱关节 使其功能受损的慢性 进行性关节疾病 二 流行病学概况 一 患病率OA的总患病率为15 40岁人群的患病率为10 17 60岁以上则达50 而在75岁以上人群中 80 患有OA 最终致残率为53 1 性别膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性 膝OA男 女峰值患病率分别为24 7 和54 6 髋OA为11 1 和26 0 二 分布 2 部位骨关节炎好发于膝 髋 手和脊柱关节 3 种族无显著种族及地域的差异 有研究表明 髋关节OA较多见于白种人 而较少见于黑种人和黄种人 膝关节OA则较多见于东方人 而较少见于西方人 原发性OA 指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA 多发生于中老年 无明确的全身或局部诱因 与遗传和体质因素有一定的关系 继发性OA 指有明确的发病原因的OA 可发生于青壮年 可继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等 二 分类 三 病因和发病机制 一 病因1 一般性因素 1 年龄 2 性别 3 肥胖 4 营养 2 遗传性因素 1 研究表明 遗传因素与远端指间关节OA Heberden结节 的发生有关 其遗传机制涉及常染色体单基因异常 该基因女性占优势 故该型OA在女性中的发生率比男性高10倍 2 有OA家族史者 其本人发生OA的危险性增高 3 机械损伤性因素 1 关节损伤 2 机械应力因素 4 免疫学因素 1 研究表明 OA患者的关节软骨存在抗 型胶原免疫球蛋白IgG IgA和补体C3 2 动物实验证实 抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用 3 免疫病理研究 显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润 4 细胞因子在OA中的作用OA发生时白细胞介素 1 IL 1 和肿瘤坏死因子 a TNF 在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏 OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子 1 IGF 1 水平的升高和紊乱有关 5 其它因素肌力低下内分泌紊乱骨质疏松关节软骨代谢异常 二 发病机制 1 机械损伤学说2 软骨免疫机制学说3 细胞因子失衡学说 四 病理 一 关节软骨 二 软骨下骨 三 滑膜 四 关节囊及周围肌肉 临床特点 一 症状 一 关节疼痛 二 关节僵硬 三 关节膨大 四 关节活动响声 五 关节无力 活动障碍 二 体征 一 压痛 二 关节膨大 三 关节摩擦感 四 关节活动受限 五 关节畸形 六 其它 肌肉萎缩和肌无力亦较常见 三 实验室检查与影像学检查 一 实验室检查血常规 血沉多正常 C反应蛋白不高 类风湿因子和自身抗体 阴性 伴有滑膜炎者 可出现C反应蛋白和血沉轻度升高 二 影像学检查X线片表现 受累关节间隙狭窄 软骨下骨质硬化及囊性变 关节边缘骨赘形成 关节内游离体 严重者关节面萎陷 变形和半脱位 CT 可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构 MRI 可显示早期软骨病变及半月板 韧带等关节结构的异常 有利于OA的早期诊断 膝关节OA X线平片 关节镜下观 诊断 多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准 一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA 仅有影像学改变而无症状者 通常称为影像学OA 不同关节的OA有不同的诊断标准 膝关节OA诊断标准 临床标准1 近1个月大多数时间有膝痛 2 关节活动时有骨响声 3 晨僵 30分钟 4 年龄 38岁 5 膝检查有骨性肥大 满足1 2 3 4条或1 2 5条或1 4 5者 可诊断为膝关节OA 临床及放射学标准1 近1个月大多数时间有膝痛 2 X线片示关节边缘骨赘 3 关节液检查符合骨关节炎 4 年龄 40岁 5 晨僵 30分钟 6 有骨摩擦声 满足1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条者 可诊断膝关节OA 康复评定 一 疼痛评定 采用视觉模拟评分指数 visualanalogousscoreorscale VAS 结果判断 0 3轻度疼痛4 7中度疼痛8 10重度疼痛 二 肢体围度和关节周径的测量1 大腿围度 髌骨上缘起向大腿中段10cm 15cm 或每隔6 8 10 12cm处测量围度2 小腿围度 小腿最粗部位和内 外踝最细部位 三 肌力评定股四头肌腘绳肌肌力 四 关节活动度测量 评定目的 在于了解受累关节的关节活动受限程度 进而判断是否对日常生活活动产生影响 膝AROM90 以上不影响生活 五 感觉功能评定 本体感觉评定角度重建法阈值测量法视觉模型法 六 膝功能评定Lysholm膝关节功能评分 即将膝关节症状分为8个项目 跛行5分 拄拐5分 交锁15分 不稳定25分 疼痛25分 肿胀10分 上楼梯10分和下蹲5分 共计100分 Lequesne指数HSS膝关节评定系统 七 日常生活活动 activityofdailyliving ADL 能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Barthel指数功能独立性评定 FIM 生活质量评定 预防 自我行为疗法 减少不合理的运动 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑 跳 蹲 减少或避免爬楼梯 减肥有氧锻炼 如游泳 自行车等 关节功能训练 如膝关节在非负重位下屈伸活动 以保持关节最大活动度 肌力训练 康复治疗 一 康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛保护关节 减轻受累关节的负荷恢复关节功能 改善关节活动范围 增强肌力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力 提高生活质量 二 康复治疗措施和方法 一 减轻关节负荷 调整和限制活动量适当卧床休息减少每日活动量避免跑 跳等剧烈活动形式避免持续屈膝作业减少每次步行的距离和时间 二 物理因子治疗温热疗法高频电疗法中 低频电疗法超声波疗法经皮电神经刺激 TENS 电磁疗法体外震波技术 三 运动疗法 通常在关节疼痛经药物 物理因子等治疗减轻或缓解后进行 1 常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动 2 采用运动疗法应遵循的原则 因人而异主动运动为主 被动运动为辅循序渐进持之以恒舒适 无痛局部运动与全身运动相结合避免过度运动 四 关节松动技术急性期关节肿胀 疼痛明显时 采用 级手法 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连 挛缩时 采用 级手法 五 本体感觉训练盲视下膝关节多角度重复训练 可在家属的配合下完成 也可以自己重复睁眼闭眼的训练 刺激腘绳肌 股四头肌快速收缩的功能训练 半蹲训练平衡训练 双腿半蹲和单腿半蹲 膝关节屈曲0 30 先睁眼后闭眼进行平衡板训练 步行灵活性训练 行前进步 后退步 侧向活动练习 六 按摩 针灸具有活血通络 消炎止痛的作用 其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显 七 辅助具的使用矫形器 软式膝矫形器助行器 手杖 拐杖 步行器 轮椅 生活自助具 八 药物治疗1 非特异性药物镇痛药 对乙酰氨基酚 曲马多 非甾体类消炎药 NSAIDs 布洛芬 萘普生 双氯芬酸钠 奥沙普嗪 萘丁美酮 美洛昔康 昔布类 塞来昔布 罗非昔布等 等甾体类消炎药 仅用于关节腔内注射治疗 2 特异性药物硫酸氨基葡萄糖透明质酸 主要用于关节腔内注射硫酸软骨素 3 中药强调辩证论治葛根汤独活寄