狼疮性肾炎诊治新观点PPT课件.ppt

狼疮性肾炎的诊治新观点 系统性红斑狼疮 SLE 累及肾脏引起的炎症即为狼疮性肾炎 根据肾脏病理及免疫病理报道 SLE几乎100 累及肾脏 临床上有肾炎表现者仅为50 80 6 20 SLE病人可先出现肾炎 一狼疮性肾炎 LN 临床表现分几型 1 无症状性血尿及 或 蛋白尿型 2 急性肾炎综合征型 较少见 3 急进性肾炎综合征 4 肾病综合征型 最多见 占60 5 慢性肾炎综合征型 6 肾小管综合征型 少见 表现夜尿增多 尿比重降低 高血压 尿酶增多等 7 临床 寂静 型 无症状 肾损害 尿液检查阴性 肾脏病理显示LN 肾外表现 皮肤关节 肌肉 肺 心 NS 血液 口腔 二狼疮性肾炎诊断SLE诊断标准多采用1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准 1 蝶形红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 5 关节炎 6 浆膜炎 7 肾脏病变 持续蛋白尿 大于0 5 d 细胞管型 8 神经性异常 癫痫 精神异常 9 血液学异常 10 免疫学异常 抗dsDNA抗体 抗Sm抗体 抗磷脂抗体 11 ANA 11项标准中符和4项或以上即可诊断 SLE 肾脏损害则诊断LN 1 肾活检WHOIIb 2 24h蛋白尿大于1g3 1年后Cr下降30 4 尿RBC大于5个 HP ANA SLE筛选指标 与活动无关抗dsDNA抗体 特异指标 与活动有关抗Sm抗体 特异指标 与活动无关 肾脏病理活检 型LN 型LN 狼疮性肾炎的病理组织学分类 ISN RPS2003 局灶型LN FocalLN 50 肾小球受累活动或非活动病变 节段或全球性分布 内皮细胞增生 新月体形成 伴内皮下 沉积 伴 不伴系膜病变 A 活动性病变 局灶增生性LN A C 活动及慢性病变 局灶增生 硬化性LN C 慢性病变 硬化 局灶硬化性 指出活动或硬化病变肾小球的比例 狼疮性肾炎的病理组织学分类 ISN RPS2003 弥漫型LN DiffuseLN 50 肾小球受累节段或全球性分布 活动或非活动病变 系膜 内皮病变 MPGN 新月体 白金耳 内皮下D沉积 S A 活动性 弥漫 节段性增生性LN G A 活动性 弥漫 全球性增生性LN S A C 活动性及慢性 弥漫性 节段性增生硬化性LN G A C 活动性及慢性 弥漫性 全球性增生硬化性LN S C 慢性瘢痕性 弥漫性 节段硬化性LN G C 慢性瘢痕性 弥漫性 全球硬化性LN 指出细胞性新月体和 或纤维素样坏死肾小球比例 型LN 型LN 型LN 表1LN肾脏病理改变的活动性指标 0 24分 病理改变无轻中重肾小球异常细胞增殖性改变0123纤维素样坏死 核脆裂0246细胞性新月体0246透明栓子 白金耳 0123白细胞浸润0123肾小管间质异常单核细胞浸润0123总分081624 表2LN肾脏病理改变的慢性指标 0 12 病理改变无轻中重肾小球异常肾小球硬化0123纤维性新月体0123肾小管间质异常小管萎缩0123间质纤维化0123总分04812 三治疗 活动性狼疮肾炎的分期治疗原则 诱导缓解期炎症逆转 肾单位丢失 缓解 降压药物保护肾功能维持缓解期 复发 1 肾活检指导治疗 1 对WHO 型或 型 小剂量激素 抗疟药 2 WHO 型 激素 免疫抑制剂 3 WHO 型 不主张积极治疗 以控制SLE活动为主要目标 防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险 2 激素治疗LN主要药物原则 1 首始剂量要足 2 减量要缓慢 3 维持时间要长 用法 强的松1mg Kg dx8周 后每周减10 量 5mg 减至20 30mg d 更缓慢减量 最后5 10mg qd或qod 维持3 5年 重症LN病人 用甲基强的松龙冲击 3 免疫抑制剂 1 环磷酰胺 CTX 抑制肾小球纤维化 硬化 延缓肾功能不全的进展 应用原则 A 早期应用 CTX可逆转LN的早期病变 LN一旦确诊 即给予CTX B 联用激素 增强疗效 减少副作用 C 注意不良反应 方法 GS250ml CTX0 8 1 0 CTX0 5 1 0g m2 ivdrip 每2 4周冲击一次 6次后 改为每3个月冲击一次 剂量同前 疗程约2 2年半 2 硫唑嘌呤 Aza 直接抑制B细胞功能 耗竭T淋巴细胞 多用于LN维持治疗 方法 Aza50 100mgQd 3 环孢素 CsA 作用机制 抑制T细胞合成IL 2 从而抑制T B细胞活性 减少抗体产生 用法 5mg Kg d 分两次口服 用三个月后 每月减1毫克 Kg至每日3毫克 Kg疗程约6个月 CsA副作用大 费用高 停药后易复发 只作为治疗LN的二线药物 4 骁悉 MMF 作用机制 选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径 抑制T B细胞增殖 抑制抗体产生 抑制细胞粘附分子合成及抑制平滑肌细胞增殖 用法 0 75 1 0克bid口服 5 FK506 Tacrolimus 他克莫司 沈淑琼等 FK506 激素治疗LN20例剂量 0 1mg kg d血药浓度5 15mg ml疗程 6个月疗效 完全缓解10 20 50 时间 1 10个月 部分缓解9 20 45 重复肾活检 肾小球细胞性新月体 内皮下及系膜区IC明显减少或消失 副作用 Cr升高 一过性 25 肝酶升高25 感染25 糖代谢异常15 沈淑琼等 肾脏病与透析肾移植杂志 2005 14 3 201 207 6 来氟米特治疗活动性LN 新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制 嘧啶合成酪氨酸激酶活性 多中心研究LEP组p40 60mg d LEP0 8mg Kg d 3d 4W后减量 30mg dCTX组同上 CTXiv共半年 中华内科杂志2005 44 9 672 疗效 不良反应 LEF 初治 LEF 复治 发生不例数例数例数2213感染61上呼吸道感染10尿路感染11带状疮疹40腹泻12脱发32转氨酶升高30血压升高31 来氟米特小结 来氟米特用于活动性增殖性LN的诱导缓解治疗具有较好的临床疗效 其疗效与环磷酰胺相当 来氟米特的耐受性尚好 但与激素联合使用时感染的发生率较突出 中华内科杂志2005 44 9 672 4 血浆置换可去除抗原 抗体及循环免疫复合物 改善网状内皮系统的吞噬功能 适用急进性LN迅速发展的肾综 爆发性狼疮 方法 一般每次去除40毫升 kg血浆 每周3次 共2 6周 需同时用免疫抑制剂 5 静脉注射大剂量免疫球蛋白 IVIG 适用于重症 难治LN 体质极度衰弱和 或 并发全身严重感染 方法 0 4克 kg 3 5天为一疗程 一个月可重复 LN并发高血压 特点 常见部分为顽固性高血压常需联合多种降压药 保护肾脏 需要更严格的血压控制目标 美国JNC7 2003ESH ESC临床医师高血压实用指南 中国高血压防治指南2004修订版合并糖尿病的高血压个体 130 80mmHg2003ESH ESC临床医师高血压实用指南 中国高血压防治指南2004修订版合并肾病的高血压个体 130 80mmHgWHO ISH高血压防治指南蛋白尿少于1g d的个体 130 80mmHg蛋白尿等于或超过1g d的个体 125 75mmHg JAMA21 2003Vol289 No 2560 72JournalofHypertension2003 Vol21No1011 53HebertLA CurrHypertensRep1999Oct 1 5 454 60RossertJ RoncoP RevPrat2001Feb28 51 4 378 84 CCB 长效 起效快 波依定 拜心同 络活喜短效 心痛定ACEI 洛丁新 卡托普利ARB 受体阻滞剂 倍他乐克利尿剂 受体阻滞剂 注意并发肾功能不全 CCr 350 mol L 不能应用ACEI ARB终末期肾病 不能应用噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 无尿时不用袢利尿剂可用CCB JNC7高血压指南 ACEI和CCB是联合用药的推荐方案之一 ESH ESC高血压指南 CCB和ACEI联合用药是被推荐的方案之一 JAMA 2003 289 19JournalofHypertension2003 21 1011 53 指南的推荐 6 LN出现肾功能衰竭的治疗LN出现肾衰 不一定是由于肾小球硬化 肾单位废用等解剖学病变 而可能由于LN活动性炎症引起 在下列情况下LN可以积极治疗 1 短期内出现肾衰 2 B超示双肾增大或正常 3 LN病史未超过2年 4 LN透析有明显活动性病变 方法 在血透基础上 用甲基强的松龙0 5 1 0克 10 GS250毫升ivdripqd 3天 隔5 7天再重复1 2个疗程 间隙期用标准疗法 强的松1mg kg d 口服 同时加CTX冲击 方法同上 LN病人出现不可逆的慢性肾衰 给以透析或肾移植 如有肾外活动病变 加用小剂量激素 7 骨髓移植造血干细胞移植可清除体内异常T B 常用自体干细胞移植 包括骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植 自体外周血干细胞移植的过程 动员 干细胞采集和分离 预处理 干细胞回输 造血和免疫功能重建 常用预处理方案 大剂量CTX 4天用200mg kg 静脉甲强龙和抗胸腺细胞球蛋白 ATG G CSF GM CSF等