近年来被公开报道的21起重大医院感染事件.ppt

近年来被公开报道的21起重大医院感染事件 医院感染既包括患者被感染 也包括医务人员被感染 本文主要围绕患者被感染方面 整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件 医院名称均做了适当处理 1 2009年10月9日至12月27日 广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中 共有18名发生手术切口感染 经调查 该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染 病原菌为快速生长型分支杆菌 调查发现 该院在院内感染防控方面存在严重问题 主要原因 该院手术器械等清洗不彻底 存有血迹 手术用刀片 剪刀 缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡 不能达到灭菌效果 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测 手术用的外科手消毒剂不达标 忽视院内感染管理 规章制度不健全不落实 医务人员院内感染防控意识淡薄 防控知识欠缺 2 2009年11月16日 连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件 该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热 血象高等临床症状 调查发现 该院医院感染管理工作没有专职人员负责 医院感染管理制度不健全 没有全面落实消毒隔离制度 监督检查制度及监测制度 内 儿科病区没有分开设置 医务人员也未分科设置 手卫生设施不完善 肥皂潮湿 卫生洗手意识不强 医务人员没有规范地执行手卫生 消毒液配制浓度概念不清 没有做到一床一巾一消毒 清洁用具污迹斑斑 瓶撬 砂轮不清洁且未消毒 连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件 3 2009年 共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗 其中 28名患者诊断为丙肝感染者 其中9名明确为入院透析前已感染丙肝 其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染 是一起医院感染事件 调查发现 该医院血液透析室的管理不规范 该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度 工作规范和技术规程不完善 无血液透析操作流程 透析器复用登记不规范 特别是在透析机的消毒 丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求 消毒隔离措施不落实 无论是阴性患者还是阳性患者 未能做到对透析机的一用一消毒 甚至未能做到每天消毒 使用未经许可的消毒液 未对使用中的消毒液进行浓度监测 部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50 未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌 易导致交叉感染 血液透析室的布局不合理 医院感染监控不到位 医务人员防控医院感染的意识淡薄 知识欠缺 4 2009年8月至2010年1月 云南大理州卫生局接到大理州某医院报告 先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体 抗HCV 阳性患者47例的报告 经省卫生厅专家组调查认定 这是一起与血液透析有关的医院感染事件 涉及丙肝感染者59人 主要原因是 该医院在医院感染管理方面存在缺陷 一是血液透析室管理不规范 二是存在操作不规范 三是不排除丙肝 窗口期 患者通过使用复用机处理成为传染源 5 2009年3月 天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡 调查中发现问题包括 漠视医院感染管理工作要求 责任意识淡化 管理工作松懈 存在安全隐患 新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求 基本设备 设施配备不全 新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域 不能满足临床医疗工作的需要 缺乏医院感染事件报告意识 仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作 新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生 相关医务人员反应迟钝 对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示 暖箱污染严重 清洁消毒不彻底 新生儿吸氧所用湿化瓶不更换 对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断 抗菌药物使用 给氧等方面均有明显不当 存在严重医疗缺陷 6 2008年12月至2009年1月 山西省太原某职工医院 山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件 47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性 调查发现 两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度 工作规范和技术规程 均存在重复使用一次性血液透析器的问题 甚至重复使用一次性血液透析管路 对血液透析器的处理过程不规范 不进行测漏试验和质量监测 消毒方法不正确 7 2008年9月3日起 西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等症状 其中8名新生儿于9月5日 15日间相继死亡 一名新生儿经医院治疗好转 卫生部专家调查组指出 该事件为医院感染所致 是一起严重医院感染事件 该院没有依法建立有效的医院感染监测制度 不能及时发现感染暴发 无法采取有效控制措施 没有建立独立的医院感染管理部门 调查发现 新生儿科建筑布局和工作流程不合理 人流与物流相互交叉 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 据对部分医务人员的手 病房物体表面 新生儿使用的奶瓶和奶嘴 新生儿暖箱注水口等进行检测 发现细菌超标严重 有金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌的明显污染 8 2005年12月11日 在安徽省宿州市某医院 上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术 造成患者眼球医源性感染 其中9名患者单侧眼球被摘除 根据调查 从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌 灌注瓶有气泡 消毒过期 医院手术室布局 流程 环境 设施等不符合开展无菌手术的基本要求 手术器械未清洗干净 手术包灭菌时间 温度 压力不够 有湿包 人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现 术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌 进口的人工晶体未经注册 9 2005年9月 1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次 接受其血液的受血者共有25人 18人被确认为艾滋病病毒感染者 有两人死亡 16人为艾滋病病毒携带者 另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者 造成这次传播的主要原因是 该医院中心血库在开展采供血工作期间 存在短间隔采血 漏检 未按试剂说明书要求检测 未进行室内质控 工作记录不规范等严重违反有关规定 10 2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病 有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子 19名不幸的感染者中 已有1人发病死亡 该院多年来一直进行着非法采供血活动 经常到医院卖血的3个 血鬼 中 竟有两人患有艾滋病 16人向法院提起了民事诉讼 向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿 11 2003年 SARS首先在中国南方发生 首例病人发生在2002年11月底 有1名感染的医生 曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚 他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群 2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报 到6月19日刚好为100天 30个国家报告病例 到5月22日 SARS波及全世界31个国家和地区 报告发生SARS病人8422例 死亡916例 我国波及24个省 自治区 直辖市 报告发生SARS病人5327例 其中广东1512例 治愈出院4959例 死亡349例 病死率6 55 另有19例死于其它疾病 亚洲时报2003年4月24日指出 北京大學人民醫院由於受SARS影響 需暫時關閉 2千多名醫護人員需在醫院接受觀察 所有病人被送往專門醫院 按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18 38 其中 天津39 38 北京25 43 山西17 64 12 2003年1月 我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染 患者年龄在65岁 75岁之间 均有持续吸氧和雾化吸入治疗史 调查发现 由于该院湿化瓶和雾化器数量少 常有多人合用与未消毒就用现象 而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因 13 1999年2月至8月 台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿 其中4例菌血症 3例肺炎 1例伤口感染 1例结膜炎 通过对9个病人的临床标本 3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析 9个病人分离菌的酶解图谱相同 调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因 严格的洗手 分组护理 隔离定植和感染病人 常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要 14 1998年4月3日至5月27日 深圳市某妇儿医院 共计手术292例 至8月20日止 发生感染166例 切口感染率为56 85 调查发现 医院感染管理组织不健全 责任不落实 工作不到位 戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2 浸泡4小时 而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛 浓度为1 当作20 的稀释200倍供有关科室使用 致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0 005 且长达半年之久未能发现 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则 6月份现场调查发现 手术室浸泡手术刀片 剪刀的消毒液近两周尚未更换 明显违背有关规定 深圳市某公司JL 强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度 消毒与灭菌概念不清 导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂 15 1998年11月 福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人 原因与注射器消毒灭菌不合格有关 16 1998年 上海市某医院为某厂职工健康体检 之后1 2天约40位妇女出现外阴搔痒 白带增加 诊断为阴道念珠菌感染暴发 17 1996年上半年 常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器 先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状 18 1993年9月19日至10月18日期间 沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿 其中49名于生后3至18天先后出现发烧 拒乳 黄疸及心 肝 肾多脏器受损症状 并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭 此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇 族病毒的产妇 其两名婴儿感染了柯萨奇 族病毒后 又在婴儿室内引起了交叉感染 从医院管理的角度来看 该院领导对医院感染管理工作不重视 没有专门负责医院感染工作的机构和人员 医护人员消毒知识贫乏 管理人员未进行专门训练 分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度 缺乏一套完善的监测手段 不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等 是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因 上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求 对其进行督促检查 也是重要原因之一 19 1993年3 4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发 14例患儿发病 10例死亡 病死率71 4 经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院 感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿 造成暴发 传播途径以产后感染可能性最大 多发生在产后1周内发病 临床症状酷似败血症 病情变化快 进展迅猛 患儿同时或相继出现心 肝 肾多脏器受损 尸检3例 证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害 部分病例进病毒血清学检测 确定病原体为柯萨奇病毒B3 据该院对自身管理问题的分析 医护人员无菌观念淡漠 消毒隔离不严 科室制度执行松懈 甚至有人上班时间织毛衣 多个婴儿共用同一奶瓶喂奶 以及探视制度不严等 20 1992年9月 浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌 群十三型的暴发流行 致使26名新生儿感染 10名新生儿死亡 经调查 感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇 通过接触将细菌传染给其婴儿 由于该院新生儿室无配奶间 配奶 换尿布 打包操作均在不足两平方米的操作台上进行 致使带菌的婴儿