病人深部真菌感染的预防及治疗PPT专业课件.ppt

外科危重病人深部真菌感染的预防与治疗 1 提要 真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 2 提要 真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 3 危重病患者的深部真菌感染 致病微生物革兰阳性球菌平均每年增加26 3 真菌1979年5 231例2000年16 042例增加207 MartinGS ManninoDM StephanieEatonS etal TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000 NEnglJMed2003 348 1546 54 4 5000 10000 15000 20000 25000 1980 1985 1990 1995 2000 Fungiascausesofsepsis 1979 2000DatafromUShospitaldischargestatisticsN 750 000 000 No ofcases Year Source Martinetal NewEnglJMed2003 348 1546 54 5 念珠菌病原构成 时间变迁 Pfalleretal JClinMicrobiol2007 6 1735 1745 ARTEMISDISKSurveillanceProgram 占总念珠菌的 6 7 中国5家医院98 03年临床分离的2387株酵母菌 8 ARTEMIS中国 念珠菌病原构成 时间变迁 朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007 占总菌株的 9 念珠菌病原菌构成 中国 地区时间菌株数 菌株构成的 白色光滑近平滑热带克柔其他 西南医院 04 057244 44 231 9北京医院 03 06554027 312 714 55 5温医附院 97 005848 301 0412933 3广东 98 01151276 34 22 202 04161066 811 14 0ARTEMIS 01 0576836216 51 614 41 8 彭佳等中华医院感染学杂志2006 11 1289 90黄海霞等中华医院感染学杂志2006 7 825 827胡云建等中华医院感染学杂志2007 6 729 731张军民等中华检验医学杂志2007 1 27 30朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007 1 14 8 血培养标本 多种来源标本 10 念珠菌菌血症的科室分布 Barcelona研究02 03年n 345例 门诊病人11 ICU患者33 住院非ICU患者56 AlmiranteB J Clin Microbiol 2005 89 CVC 11 提要 真菌的分类真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 12 真菌感染的特点 二高 二低 一快 院内感染率高 死亡率高临床诊断率低 实验室诊断率低病情恶化快 13 Edmondetal Clin Infect Dis 1999 29 239 244 NosocomialbloodstreaminfectionsinhospitalsintheUSA重要致病菌流行病学监测和控制 SCOPE 计划1995 1998 高发病率和高死亡率 14 菌血症死亡率 1990 2003 赵心懋徐英春PUMCHData2005 PUMCH4年的医院内血液感染的监测 临床和实验室诊断率低 85 无法获得及时和正确的诊断 治疗50 血培养呈阴性 CarlsonR OncologyTimesJan 1992 16 17 45HolmbergK RavenPress1989 36 46 16 病情恶化快 诊断后48小时内死亡率40 两天以上患者死亡率78 Nolla SalasJ Sitges SerraA Leon GilC etal IntensiveCareMed1997 23 23 30 17 曲霉菌的生长速度非常快 更迫切需要早期 及时的获得诊断 1 2mm 小时 18 因此提倡 早期经验性治疗 19 提要 真菌的分类真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 20 宿主临床真菌学组织学确诊 临床 疑诊 深部真菌感染的诊断 21 确诊 1项宿主因素1项主要或2项次要临床特征1项微生物学组织病理学依据 22 拟诊 一项宿主危险因素一项主要或两项次要临床表现一项微生物学标准 23 疑诊 一项以上宿主危险因素符合一项微生物学标准或具有一项主要或两项次要的临床表现 24 宿主危险因素 中性粒细胞减少症 中性粒38 或10天 最近或当前 60天内 正在使用免疫抑制剂有过深部真菌感染病史症状或体征表明有对移植物的排异反应长期使用糖皮质激素 3周 25 侵袭性念珠菌感染的危险因素 使用 3种抗生素广谱抗生素使用 4d入住ICU 4d机械通气 48小时APACHEII评分 10腹部手术中心静脉插管全胃肠外营养 TPN 组织损伤或坏死 Edwards In PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases 1990 26 侵袭性念珠菌感染的危险因素 粒细胞减少免疫抑制化疗放疗癌症 尤其血液恶性肿瘤 皮质类固醇使用糖尿病念珠菌定植 2处念珠菌尿 105 ml Edwards In PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases 1990 27 住院病人念珠菌菌血症的危险因素 危险因素可能的机制 抗感染药物 真菌定植 经血管途径化疗 免疫抑制 粘膜损害定植 经粘膜移位胃酸分泌减少 定植及移位插入导管 直接血管途径侵入 污染TPN 直接血管途径侵入 污染 高血糖粒缺 500 mm3 免疫抑制外科手术 胃肠道 感染来源 血管途径肾功能衰竭 血透 免疫抑制 感染来源其它 独立危险因素 28 念珠菌积分 Candidascore Leonetal CritCareMed2006 34 730 737 侵袭性念珠菌病的预测因子 29 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分 临床危险因素分值广谱抗生素应用 4天5胃肠道手术5中心静脉置管5驻留ICU 4天5应抗生素 4天 体温仍 38 5血液系统恶性肿瘤5实体肿瘤3糖尿病3 30 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分 临床危险因素分值留置尿管3机械通气 48h3完全肠外营养 TPN 3粒细胞减少 1000 mm3 3低血压3创伤3反复收住ICU3外周静脉置管1 31 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分 实验室危险因素分值血培养阳性 送检48h内 5血中发现病原菌5连续血培养 2次 4阳性5连续血培养1 2次 4阳性3WBC 10 000 mm33血培养反复阳性 48h 3尿培养反复阳性1可能污染的血培养阳性1痰标本示真菌定植1 32 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分 ICU患者15分以上即应密切监测下考虑经验性用药 25分则肯定是属于治疗性用药非ICU患者30分经验性用药 40分为治疗性用药 33 临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉菌感染的X线胸片和CT影像学特征早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数日后病灶周围可出现晕轮征约10 15日后肺实变区液化 坏死 出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征双肺出现毛玻璃样肺间质病变征象伴有低氧血症 34 临床特征 次要特征 肺部感染的特征和体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96小时 积极抗菌治疗无效 35 真菌感染的表现 JohnR Wingard IDSA 2005 36 念珠菌性食道炎 钡剂造影显示结节状 充盈缺损粘膜表面粗糙不平 食道白念感染 37 食道白念感染 38 阴道白念感染 39 眼底白念感染 40 常见念珠菌感染特征 41 急性侵袭性肺曲霉病影像学表现 高分辨CT检查对早期诊断重要 42 系统性曲霉菌感染 以菌丝侵入血管为特征 形成 血栓坏死出血性梗死 43 肺部CT表现的演变 Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 44 45 IPA的影像表现 CTSCAN CaillotD JClinOncol2001 46 微生物学检查 合格痰液经直接镜检发现菌丝 真菌培养2次阳性 包括曲霉属 镰刀霉属 接合菌 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 47 微生物学检查 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原ELISA法检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1 32 2D葡聚糖抗原检查连续2次阳性 血液 胸腔积液标本新生隐球菌抗原阳性 48 提要 真菌的分类真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 49 50 早期经验性治疗的意义 1 真菌在高危病人中发病率高 2 真菌感染诊断 确诊 有困难 3 定殖在预测侵袭性感染方面很重要 4 延迟治疗可明显增加死亡率 5 经验性应用抗真菌药物安全性相对较高 51 病人存活率 确诊后治疗 早期经验性治疗 念珠菌血症经验性早期治疗临床效果 XIIISHAMCongress March1994 Australia 52 美国念珠菌菌血症的归因死亡率 LOS 费用 均来自病例对照及队列研究 53 Candidemia相关的住院费用的增加 分类费用 总计44 536100住院天数37 68184 6抗真菌治疗4 71010 5诊断程序1 5133 4药物不良事件6101 4 Rentzetal ClinInfectDis1998 27 781 788 54 延误治疗的危害 时间 延误治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素 延误治疗定义为 系统性抗真菌药物在第一次阳性血培养标本获得后12hr以上才给药 Morrell AntimicrobAgentsChemother2005 55 延误治疗的危害 时间 延误治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素 Garey CID2006 43 死亡率 氟康唑给药时间 给药时间 第一次阳性血培养标本获得后到用药的时间间隔 56 不恰当治疗的危害 疗程 疗程不充分对念珠菌菌血症死亡率的影响 充分治疗 第一次阳性血培养标本获得后系统性抗真菌治疗 7天 Morganetal InfectControlHospEpidemiol 2005 57 抗真菌预防的作用 荟萃分析 非粒缺的ICU及外科人群抗真菌预防 作者研究数病人数病人群 预防的作用 IFI死亡率耐药 Playford121 606ICU surgical 50 25 无上升Vardakas7941SICU 75 25 无上升Cruciani91 226SICU 80 79 NAHo 7814高风险surgical 79 无下降NAShorr4626SICU 55 无下降无上升 预防的药物包括酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 所有真菌病原 Playfordetal JAntimicrobChemother2006 57 628 638 Vardakasetal CritCareMed2006 34 1216 1224 Crucianietal IntensiveCareMed2005 31 1479 1487 Hoetal CritCare2005 9 R710 R717 Shorretal CritCareMed2005 33 1928 1935 58 预防的目标人群 氟康唑预防对不同危险因素患者的影响 ICU及外科 Playfordetal JAntimicrobChemother2006 57 628 638 Rexetal ClinInfectDis2001 32 1191 1200 Paphitouetal MedMycol2005 43 235 243 有研究者推荐 ICU人群充分院感管理的前提下 IC发生率 10 的人群 使用药物预防 59 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 试验设计 随机 前瞻 双盲 安慰剂对照研究背景 瑞士两家大学附属医院研究对象 49名反复消化道穿孔或吻合口瘘的外科患者干预措施 氟康唑预防组 400mgivqd 直至基础外科情况好转安慰剂 EggimannP FrancioliP BilleJ etal Fluconazoleprophylaxispreventsintra abdominalcandidiasisinhigh risksurgicalpatients CritCareMed1999 27 1066 1072 60 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 EggimannP FrancioliP BilleJ etal Fluconazoleprophylaxispreventsintra abdominalcandidiasisinhigh risksurgicalpatients CritCareMed1999 27 1066 1072 61 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 氟康唑预防能够减少高危手术患者腹腔念珠菌定植及感染 EggimannP FrancioliP BilleJ etal Fluconazoleprophylaxispreventsintra abdominalcandidiasisinhigh risksurgicalpatients CritCareMed1999 27 1066 1072 62 提要 真菌的分类真菌感染的流行病学深部真菌感染的特点深部真菌感染的诊断早期经验性治疗的意义抗真菌治疗的策略小结 63 抗真菌治疗的策略 预防初级 Primary 次级 Secondary 症状前的抗真菌 Preemptive 经验性抗真菌治疗 Empirical 目标性治疗 64 侵袭性真菌感染治疗 有感染依据有临床表现有病原学证据 目标治疗 65 1 抗真菌抗生素 多烯类 两性霉素B